2024年5月16日7时30分，大连海顺潜水服务有限公司在华能大连电厂脱硫曝气池1号旁路闸板处进行检查时，发生一起淹溺事故，造成一人死亡。

事故发生后，大连市人民政府批准成立大连海顺潜水服务有限公司“5·16”淹溺事故调查组（以下简称：调查组），依法依规全面开展事故调查工作。

经调查认定，该起事故是一起因作业人未对作业环境进行风险评估和辨识，未按规定佩戴潜水装备贸然下水导致淹溺的一般生产安全责任事故，且迟报事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

大连海顺潜水服务有限公司，公司经营范围：港口水下作业服务等。营业期限：2003年6月2日至长期，法定代表人为王頲。该公司具有《水下工程作业能力等级甲级证书》,在有效期内。

（二）潜水作业服务合同签订情况

2023年1月,大连海顺潜水公司承揽华能大连电厂签订《海水系统潜水作业服务合同书》，总天数为2023年1月1日至2025年12月31日。工作内容包括：循环水泵房部位水下封堵、循环水取水口内外围堰设施、拦污栅清理与维护，以及四台机组循环水泵前池、脱硫爆气池下、起闸板以及清理更换原栏污网、循环水泵前池水下滑道及底部清理等16项内容。并签订《安全协议》。

（三）安全管理相关情况

1.潜水作业服务方案编制情况

大连海顺潜水公司编制《潜水作业服务“三措两案”》明确：工作任务主要为潜水下闸门、清理滑道，保证泵房检修正常进行及文明生产治理工作。配备5名工作人员。潜水作业前应了解作业内容，了解作业点的上水、流速、水质及飞速，并认真填写潜水日志；潜水作业班应具备两组同进作业的能力，不允许单组外出作业。

2.潜水作业服务技术安全交底和培训教育情况

工作前，华能大连电厂对大连海顺潜水公司进行了专项培训。培训内容为安全生产规章制度、管理标准、基本知识，工作票管理制度、特种作业人员相关要求、作业场所和工作岗位设备状况、存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等。大连海顺潜水公司项目部的王頲、倪广武、范殿春、邱烨、刘洪伟5名人员参加培训并考试合格。

3.特殊作业工作票情况

2024年5月16日7时12分，华能大连电厂开具《外包热力机械检修工作票》《作业危险点（源）辨识预控措施卡》《特殊作业安全措施票》，大连海顺潜水公司范殿春作为工作负责人签字。

（四）潜水作业服务工作背景

经查，大连海顺潜水公司制定关于潜水作业的《三措两案》，以及《潜水作业服务技术、安全交底报告》中的潜水作业人员名单中均没有董桂龙，且华能大连电厂于2024年5月16日7时12分在作业前开具的《外包热力机械检修工作票》《作业危险点（源）辨识预控措施卡》《特殊作业安全措施票》中的相关作业人员也并无董桂龙。大连海顺潜水公司此次作业属于违反相关规章制度和流程，并且在未明确告知华能大连电厂的情况下，安排不在《三措两案》和《技术交底》中规定作业人员，且未参加培训教育的董桂龙进行危险作业。

（五）事故经过

2024年5月16日7时左右，大连海顺潜水公司作业人员董桂龙（死者）等3人到达脱硫曝气池1号旁路闸板作业现场，董桂龙开始穿戴自行领取的潜水服、水镜、口咬呼吸器、腰铅等潜水设备，1名安全员看护潜水管，1名工人管理氧气瓶。工作前，3名人员均未测水速，董桂龙在没有佩戴安全带、氧气瓶和通讯设备的情况下，只用潜水管连接口咬呼吸器和地面的氧气瓶，潜水管用绳子绑在腰上固定，潜入1号机组脱硫海水旁路闸板阀门井内进行潜水作业。7时35分左右，多次试探董桂龙没有反应后，安全员联系大连海顺潜水公司派人来救援。8时05分左右，潜水员到达现场因水下流速过大，无法保证自身安全停止搜寻。8时20分左右，工作人员海水出口处发现董桂龙。8时40分左右救护车到达海水出口处将董桂龙送至医院进行抢救，9时35分，董桂龙在医院经抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

经现场勘察以及专家技术测算，在未考虑补水压力情况下，1号曝气池阀门井下区域的水流速约在8m/s以上。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约为150万元。

（七）其他可能因素排除

调查组通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告及救援情况

事故发生后，救援及时但迟报事故，未造成其他影响。

（二）事故应急处置评估

大连海顺潜水公司没有按照《三措两案》“潜水作业班应具备两组同时作业的能力，不允许单位外出作业”的要求，只安排一个班组且未参加培训人员进行潜水作业。事故发生后，现场没有救援能力，紧急外调潜水人员赶到现场开展救援。从一定程度上影响了事故应急处置效果。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作为现场安全员和项目负责人的范殿春未组织作业人员了解作业点的上水、流速、水质及飞速，未确认及检查潜水设备、安全防护设施以及作业环境是否完好。作业人员董桂龙未按规定佩戴潜水设备作业淹溺死亡。

（二）间接原因分析

1.大连海顺潜水公司违规进行潜水作业。一是水流速在禁止潜水作业的范围内，不具备安全作业条件。二是作业过程中没有按规定检查潜水设备是否齐备完好；三是没有配备另一班组配合作业，没有设置单独救援人员。

2.违规指定作业人员进行潜水作业。大连海顺潜水公司没有按照《三措两案》、《技术交底》、《特殊作业安全措施票》中规定潜水员实施作业，指定未参加培训的人员作业。

3.未严格落实检潜水作业过程的风险辨识、管控责任。大连海顺潜水公司在作业前，没有按《三措两案》要求，没有填写潜水日志，未按要求对作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识，未开展作业危害分析并未制定相应的安全风险管控措施，未进行严格的风险评估。

四、事故责任单位存在的主要问题

大连海顺潜水公司企业安全生产主体责任落实不到位；未按照《三措两案》《技术安全交底》规定违规进行潜水作业；擅自安排未经培训且不在班组名单中的人员进行潜水作业。未严格落实潜水作业过程的风险辨识和管控责任，未按要求对作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识和评估；潜水作业安全措施落实及现场管理存在漏洞；隐患排查、安全教育培训不到位；潜水设备不符合相关标准；没有配备另一班组配合作业，在事故发生后应急救援处置不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

1.董桂龙，对事故负主要责任，因其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理并给予行政处罚的人员

1.范殿春，对事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法立案侦查，并给予行政处罚。

2.王頲，对事故负有重要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送公安机关依法立案侦查，并给予行政处罚。

（三）对事故其他有关责任人员的处理建议

对华能大连电厂三名相关责任人建议依法给予行政处罚。

（四）对事故有关责任单位的处理

大连海顺潜水公司，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》给予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

1.‌事故责任企业应高度重视事故整改落实工作，‌深刻吸取事故教训，‌认真查摆存在问题和深层次原因，‌对照事故调查报告的整改要求，‌逐条部署落实。‌这包括召开警示教育大会通报事故情况，‌建立健全安全生产管理机构，‌强化事故隐患排查治理，‌加强企业安全生产教育培训，‌组织完善企业安全生产规章制度，‌制定完善操作规程等

2.大连海顺潜水公司要严格执行安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，规范潜水作业安全管理，完善相关内容，杜绝类似事故再次发生；对作业过程风险全面辨识，做好管控措施；进一步落实安全生产责任，作业人员上岗前应完成规范的安全教育培训。同时要加强从业人员的安全知识教育培训，提高从业人员的安全素质和安全意识；明确各级人员的安全责任，加强安全隐患排查，并对查出隐患进行彻底整改，确保安全经营，把工作落到实处。严格保证规定的相关人员进行作业，严禁他人顶替、擅自作业等行为发生。对现场作业人员要进行安全技术交底并做好记录。要严格执行作业方案等相关规程规定进行相关作业。

3.‌事故责任企业和特种作业人员一定要强化安全意识，始终秉持安全责任重如山的理念，严格遵守有关生产安全方面的法律、法规和规章制度，坚决杜绝作业人员无证上岗，消除安全隐患。相关单位应加强对潜水施工方的监督管理，加强资质审核。加强对相关方的安全教育和监督管理，严格按照相关作业程序进行工作，严禁无证上岗。对作业设备的标准配备进行更严格的监督管理。