2023年8月4日，大连市应急管理局通过安全生产举报平台接到群众举报称：“2023年6月29日14时10分左右，大连华锐重工集团股份有限公司通用减速机厂院内，某安装公司在抢修电缆造成的高处坠落事故，1名工人死亡，瞒报事故。”随后，经大连市应急管理局初步调查了解，举报内容基本属实。

大连市政府事故调查组，依法依规对此涉嫌瞒报事故开展事故调查。经调查认定：大连泽明机电安装工程有限公司“6·29”一般高处坠落事故是因违规作业导致一人死亡的一般生产安全责任事故，事故发生后事故单位瞒报事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生（相关）单位概况

1.施工单位：大连泽明机电安装工程有限公司（以下简称：泽明机电公司），经营范围：许可项目：建设工程；一般项目：对外承包工程，工程管理服务等。法定代表人张军。2022年9月13日，取得由辽宁省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，资质等级：电子与智能化工程专业承包贰级；建筑机电安装工程专业承包壹级。《安全生产许可证》在有效期。

2.发包单位：大连华锐重工集团股份有限公司通用减速机厂（以下简称：减速机厂），总经理孟庆龙。经营范围：减速机及零备件设计、制造；机械加工。

（二）承揽项目施工背景

2023年6月27日，大连华锐重工集团股份有限公司通用减速机厂加工车间ZP20磨齿机着火并烤焦吊车配出电缆的绝缘层。减速机厂通过采购方式，与大连泽明机电安装工程有限公司签订工程委托书、采购合同，合同约定，由泽明机电公司承揽并全权负责二跨磨齿间供配电抢修工程项目，包括更换设备、人工安装、材料、安全文明施工、管理措施及工器具使用等。项目负责人为张福宽，现场负责人为徐振修。

（三）施工前准备情况

减速机厂设备科编制《大连华锐重工集团股份有限公司通用减速机厂二跨磨齿间供配电抢修工程施工方案及安全预案》（以下简称：《施工方案》）明确：“高空作业存在安全隐患。维修人员进行安全交底，通过吊车梯口登陆至吊车承轨梁处，再由承轨梁处利用双钩安全带作为保障，确保安全带高挂低用，必须使用双钩安全带，配备安全帽、安全带、劳保鞋等安全防护措施。”。

（四）事故发生经过

2023年6月6日，泽明机电公司与于德宝签订临时劳务协议并进行三级教育。6月29日7时30分左右，泽明机电公司现场负责人张福宽、工人于德宝、徐振修、王福强4人到达减速机厂。开始作业前，上述4人在减速机厂二楼安技科由减速机厂安技科进行安全培训，培训的主要内容：高处作业、动火、临时监护、正确佩戴安全带等，并签署《外来作业人员安全环保教育交底书（临时作业）》《减速机厂外来作业申请表》《高处作业安全交底书》申请办理《高处作业许可证》。组织作业交底后，上午张福宽组织对设备周边地面电缆完成更换。

14点09分左右，张福宽安排徐振修地面监护，安排于德宝对吊车母线的电源和配出电缆进行更换，安排王福强辅助递送工具、搬运电缆线，张福宽亲自在作业区域组织作业。随后于德宝等3人佩戴安全帽和双钩安全带依次通过吊车梯口，上到吊车主梁，沿吊车主梁走到厂房中间立柱的走台上，登上距地面高11m，宽约30cm的人字梁。此时，于德宝在没有按规定双挂钩安全带情况下，沿人字梁上向前走大约4m多时掉到地面。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成的人员伤亡情况

于德宝，男，30岁，呼伦贝尔市人，在本起事故中死亡。

2.事故造成的直接经济损失

本起事故造成的直接经济损失为135万元人民币。

三、事故应急救援和现场处置情况

（一）事故信息上报及响应情况

泽明机电公司现场负责人张福宽在事故第一时间向张军汇报情况，张军要求其全力做好救治。由于张军在北京住院治疗无法接听电话，当天晚20点左右，张福宽电话告知张军妻子18时左右伤者已死亡情况，张军妻子考虑其住院治疗，未将死亡情况告知张军。三天后张军从妻子口中得知于德宝死亡信息后，认为已处理完便未向有关部门报告。

2024年8月4日,大连市应急局接到群众通过安全生产举报平台举报该起生产安全事故后，立即对该起生产安全事故进行核查。经核查，举报内容属实，泽明机电公司存在瞒报生产安全事故的违法行为。

（二）医疗救治和善后情况

6月29日14时10分左右，减速机厂加工车间齿轮工人翟旭听到有嘈杂声音便跑过去，看到有一人从高处坠落至机床地沟内，听到有人喊报警叫救护车，随即拨打120急救电话，救护车大约20多分钟到达现场。张福宽与2名救护人员将伤者抬上救护车跟随救护，当日17时58分医院确认于德宝死亡。

四、事故调查情况

事故调查组反复对事故现场进行查勘。磨齿车间厂房结构由钢柱和人字梁组成，钢柱与钢柱间纵向跨宽为24m，吊车承轨梁距地面高度为8m，人字梁距车间地面高度为11m。于德宝坠落点身体外边缘距墙体2.4m，身体内边缘距墙体1.8m，安全帽落在南侧距离其头部约1.5m梯子下面。

五、事故原因分析

（一）直接原因

泽明机电公司作业人员于德宝未按照规范要求正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具，未将安全带上的安全钩挂系在吊点上，身体失稳踩踏在厚度仅为0.5mm的单层压型彩钢板上导致坠落。

（二）间接原因

泽明机电公司对施工作业于管理，事故风险辨识及管控措施未落实，未严格按照减速机厂编制的《施工方案》《高处作业许可证》相关要求进行技术交底和组织作业，作业人员违章作业。

六、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

于德宝，泽明机电公司作业人员，违反操作规程未有效系挂双钩安全带进行高处作业导致坠落，鉴于其死亡，不予追究责任。

（二）对事故责任人员处理

1.张军，泽明机电法定代表人，瞒报事故，建议依法给予行政处罚。

2.张福宽，泽明机电公司总经理，对事故发生负有责任，建议依法给予行政处罚。

（三）其他处理意见

对于在事故调查过程中发现减速机厂四名相关责任人存在未依法履职方面的问题，建议大连华锐重工集团股份有限公司党委给予党政纪处理。

（四）对事故责任单位的处理

泽明机电公司发生生产安全事故且瞒报，依据《安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》等规定，依法给予泽明机电公司行政处罚。

七、事故整改和防范措施

一是认真落实企业主体责任。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，提高政治站位，树牢安全发展理念，强化安全生产红线意识和底线思维，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。进一步强化安全生产红线意识和底线思维，认真落实企业主体责任，必须遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。

二是压实各环节责任。要积极协调整改工作中存在的突出问题，有效督促维修项目承包单位落实各项安全防范和隐患治理措施，及时消除监管工作中的盲区和薄弱环节，强化制度落实，促使现场管理者和外协队伍认真履行职责，加强施工现场管理，将隐患排查及技术交底等关键环节落到实处。要加强对员工的培训教育，进一步增强全体员工安全作业意识，杜绝违章作业，防止各类生产安全事故发生。

三是依法履行事故报告责任。发生各类事故后，现场人员须即刻向直属领导、安全管理部门报告；涉人员伤亡、较大险情、重大财产损失的事故，相关负责人须在法定时限内逐级上报至上级主管单位及属地监管部门，坚决杜绝迟报、漏报、瞒报、谎报行为。