2024年4月8日15时30分左右，位于金普新区的大连富特制药有限公司单体中药生产项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查处理条例》等有关法律法规，大连市人民政府成立由市应急局、市住建局、市总工会、开发区公安分局、金普新区应急局等单位组成的大连富特制药有限公司单体中药生产项目“4·8”高处坠落事故调查组，对事故开展调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查和技术分析，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关人员、单位相关责任的处理意见和事故防范整改措施建议。

经调查认定，大连富特制药有限公司单体中药生产项目“4·8”高处坠落事故是一起因违规施工造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及合同签订情况

1.中铁九局集团有限公司大连分公司（施工单位，以下简称中铁九局大连分公司）

经营范围：房屋建筑工程、钢结构工程、土石方工程、铺架工程、土木工程等。中铁九局集团有限公司持有《建筑业企业资质证书》，编号：D121069414，资质类别及等级：建筑工程施工总承包，有效期：至2028年12月22日。《安全生产许可证》，编号：（辽）JZ安许证字〔2005〕000606，有效期：至2026年1月18日。

2.福建省品臻建设有限公司（劳务分包单位，以下简称品臻公司）

统一社会信用代码：91350100MA2YLRP33W，类型：有限责任公司，营业期限：2017年9月30日至2067年9月29日，地址：福建省福州市福清市海口镇人民政府办公楼606室，法定代表人：谭伟力。经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；施工专业作业等。

《建筑业企业资质证书》，编号：D335091027，资质类别及等级：施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级，有效期：至2028年1月17日。《安全生产许可证》，编号：（闽）JZ安许证字〔2020〕012093，有效期：至2026年7月16日。

（二）项目建设情况

1.项目建设基本情况。大连富特制药有限公司单体中药生产项目位于大连市金普新区湾里街道。总建筑面积为19217.47平方米，结构类型为钢结构、框架结构。

2.施工总承包情况。2023年5月31日，中铁九局集团有限公司承揽了大连富特制药有限公司单体中药生产项目。中铁九局集团有限公司印发《法人授权委托书》（（单位事项）2023年单委字第17号），委托中铁九局大连分公司作为施工总承包单位，负责组织富特公司单体中药生产项目的施工生产，并对该项目中质量、安全、进度、资金、对下分包合同全权负责。

3.劳务分包情况。2023年7月20日，中铁九局大连分公司与品臻公司签订了《协议书》，《协议书》约定作业内容为：模板、脚手架、钢筋制造与安装、混凝土、外墙粉刷等。签订协议后，品臻公司进场施工作业。施工期间，品臻公司未安排人员到项目现场组织开展劳务分包作业，实际委托大连富特制药有限公司单体中药生产项目钢结构工程分包单位（福建省世兴建设工程有限公司）副经理庄某民，由庄某民以品臻公司名义，全权负责劳务分包施工现场的施工作业，现场工人均由庄某民以品臻公司名义临时雇佣，工人工资由品臻公司支付，相关施工和管理均以品臻公司名义实施。

4.工程停工情况。2023年11月22日，中铁九局集团有限公司向金普新区工程质量与安全监督中心提交《中止施工安全监督申请表》，申请冬季停工。2024年1月2日，金普新区工程质量与安全监督中心下达《中止施工安全监督告知书》（编号：210219202307040102），中止对该项目的施工安全监督，要求恢复施工前办理安全监督手续。截至事故发生时，该项目未申请办理复工手续，也一直处于停工状态。

5.清理脚手架及模板背景。由于项目长期停工，且工程费用没有支付，庄某民以品臻公司名义告知中铁九局大连分公司项目经理赵某伟，决定将脚手架、模板等材料拉走收回，中铁九局大连分公司没有同意，且品臻公司没有向金普新区工程质量与安全监督中心报告。

（三）事故发生经过

1.品臻公司未按总承包单位通知要求进行整改停工

2024年4月4日，庄某民以品臻公司名义安排模板和脚手架班班长牛思锋组织临时雇佣人员清理大连富特制药有限公司单体中药生产项目现场，准备运走脚手架、模板等材料。中铁九局大连分公司检查发现庄某民擅自组织劳务人员进场作业后，立即下达了《单体中药生产项目经理部安全质量环保检查整改通知书》（编号22040404）。《整改通知书》明确：“项目未完成复工手续及复工前安全隐患排查工作，品臻公司擅自进行脚手架拆除作业，严重违反安全管理规定，存在较大安全问题。要求品臻公司立即停止脚手架拆除作业，在完成复工手续和安全隐患排查工作，并对作业人员进行安全教育、技术（安全）交底后，按照流程报监理单位及建设单位批准方可作业”。品臻公司安全员党某拴在《整改通知书》的整改负责人一栏中签字后，电话向负责人庄某民报告此事。庄某民未按照中铁九局大连分公司的检查要求以及《单体中药生产项目经理部安全质量环保检查整改通知书》要求整改，而是继续组织脚手架和模扳的拆除作业。

4月6日，品臻公司木工组长方某儒在甘井子区辛寨子大港劳务市场临时雇佣冯某岑等3个人，到项目现场1号单体原料厂房3楼北侧，与品臻公司力工张某祥一起，自北向南清理木方、模板、钢管、扣件等材料。每天早上6时上班，中午11时午休，12时继续清理，17时收工。

4月7日，中铁九局大连分公司项目经理赵某伟和安全部人员徐某成再次来到项目现场，发现品臻公司依然在组织拆除脚手架和模板后的清理现场作业。赵某伟通知党某拴立即停止作业，但是品臻公司依旧未停止清理作业。

2.事故发生经过

4月8日15时左右，品臻公司力工冯某岑、张某祥等4人在1号单体原料厂房3楼G轴附近清理木方和钢管。冯某岑站在3楼G-H交12-13轴区域附近，东侧有一辆用于放置木方的手推车和一处加盖木质盖板的预留孔，张某祥在冯某岑西侧2米左右捡钢管。15时40分左右，方某儒在1号单体原料药厂房1楼西北角楼梯东侧听到“砰”的一声，随即跑到现场，看到冯某岑从3楼坠落至1楼地面。

（四）事故现场情况

大连富特制药有限公司单体中药生产项目1#单体原料药厂房建筑面积8604.28㎡,其中1-10轴为单层门式钢架轻型钢结构，建筑高度9.45米，局部11-15轴为3层钢筋混凝土框架结构，建筑高度为20.1米。1#单体原料药厂2楼共有预留孔42个，尺寸为1800mm×1800mm；3楼共有预留孔36个，尺寸为600mm×600mm。事发地点位于1#单体原料药厂3楼G-H交12-13轴区域西南角预留孔，事故发生时冯某岑从该预留孔坠落，穿过正下方二楼的预留孔后坠至1楼地面，坠落高度11.04m。

（五）人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约140余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报响应及应急处置情况

事故发生后，方某儒立即跑向冯某岑坠落地点并喊人帮忙，张某祥听到喊声后，回头发现冯某岑不在3楼，手推车西侧的预留孔敞开，周围看不到盖板。张某祥立即赶到一楼与听到喊声前来查看情况的品臻公司安全员党某拴、品臻公司班组长曲某赶到现场，看到冯某岑头朝西北、脚朝东南、面朝下，趴在G-H交12-13轴区域附近地面上，头部正在流血，还有呼吸但已没有意识。党某拴把冯某岑翻过身、面朝上，查看情况后，拨打120救治，并向庄某民电话报告。15时55分左右，曲某见120救护车一直未到，便开私家车与方某儒、张某祥一起，将冯某岑送到大连医科大学附属一院三部进行抢救。16时10分左右，冯某岑经抢救无效死亡。16时11分，方某儒向110报警，开发区公安分局湾里派出所民警先后到医院和事故现场了解情况。

（二）医疗救治和善后情况

4月8日15时55分左右，冯某岑被送到大连医科大学附属一院三部进行抢救。16时10分左右，冯某岑经抢救无效死亡。品臻公司已与死者家属达成赔偿协议，赔偿工作已经完成。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场作业人员立即实施应急救援，将冯某岑送往大连医科大学附属一院三部进行抢救，并及时向公安部门报警。经评估，本起事故人员救治及时，伤者死亡后第一时间报告公安部门，现场应急救援处置有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

冯某岑在1#单体原料药厂房3楼G-H交12-13轴区域西南角预留孔附近进行清理作业时，将预留孔防护盖板拆除后，不慎从预留孔坠落致死，是造成此次事故的直接原因。

（二）其他可能因素排除

根据事故调查组调查询问、综合分析，以及现场采集资料、相关部门证明材料判断，现场无突发灾害及其他影响因素，未发现人为故意情况，排除他杀。

（二）间接原因分析

1.未进行三级安全教育。品臻公司通过庄某民临时雇佣冯某岑等劳务人员，未组织开展三级安全教育培训便安排上岗作业，造成冯某岑等劳务人员对现场安全条件、安全措施认识不足。

2.施工管理混乱。品臻公司在工程现场没有设置具体管理部门，未实际组织对劳务分包作业的施工及安全管理，违规委托庄某民全权负责，致使施工现场各项管理制度落实不到位，安全管控措施不落实，现场管理混乱。

3.停工期间违规进行脚手架等拆除和清理作业。在未办理恢复施工安全监督手续情况下，庄某民没有服从总承包单位中铁九局大连分公司的停止施工要求，以品臻公司名义擅自组织劳务人员在停工期间进场作业，作业前也未进行安全技术交底，安全管理缺失。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.谭某力，男，群众，品臻公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。违规将其公司中标的大连富特制药有限公司单体中药生产项目劳务分包工程委托给他人负责；未有效组织项目现场安全管理，未对施工现场进行安全检查，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议市应急局依法给予谭某力行政处罚。

2.庄某民，男，群众，品臻公司委托管理人，实际负责品臻公司承包的劳务分包工程。未组织对临时雇佣的冯某岑等劳务人员进行三级安全教育培训和安全技术交底，造成冯某岑等劳务人员对现场安全条件、安全措施认识不足；在未办理恢复施工安全监督手续情况下，以品臻公司名义擅自组织劳务人员停工期间进场作业；未按照中铁九局大连分公司整改通知书要求停工并整改，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议市应急局依法给予庄某民行政处罚。

3.党某拴，男，群众，品臻公司大连富特制药有限公司单体中药生产项目劳务分包作业安全员，负责劳务分包作业安全管理。未组织对临时雇佣的冯某岑等劳务人员进行三级安全教育培训和安全技术交底，造成冯某岑等劳务人员对现场安全条件、安全措施认识不足；未按照中铁九局大连分公司整改通知书要求进行整改，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议市应急局依法给予党某拴行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

品臻公司违规将其承包的劳务分包工程委托给庄某民个人管理，公司主要负责人未实际参与现场劳务分包作业管理；通过庄某民临时雇佣冯某岑等劳务人员，未组织开展三级安全教育培训和技术交底便安排上岗作业，造成冯某岑等劳务人员对现场安全条件、安全措施认识不足，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议市应急局依法给予品臻公司行政处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）严格落实从业人员安全教育

品臻公司要严格落实企业安全生产主体责任，依法对新入职人员开展三级安全教育和培训，按照主要负责人、安全管理人员、特种作业人员、其他从业人员等分层次、分类别、分岗位制定全员安全培训制度和计划，严格落实培训内容和学时，加强特种作业人员培训，提高全员安全意识，强化从业人员安全意识和风险辨识能力，坚决杜绝未经培训上岗作业行为的发生。

（二）强化项目现场管理

品臻公司要加强对项目现场的管理，认真履行法律法规及项目分包合同要求，坚决杜绝层层转包、违法分包、资质挂靠等违法违规行为。主要负责人要加强对作业现场的安全检查，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，督促现场管理人员做好风险辨识和隐患排查治理，及时向从业人员告知作业现场风险点和隐患内容，强化事故应急演练，提升从业人员自救互救能力。

（三）加强安全隐患排查整改

品臻公司要健全并落实隐患排查治理制度，严格落实安全生产规章制度和操作规程，举一反三全面加强作业现场安全管理，全面排查整治安全风险隐患，确保各项安全生产措施落实到位。对发现的安全隐患，明确隐患内容、整改措施、整改时限和整改责任人，落实专人专职负责，落实隐患闭环整改工作机制，严格按照整改措施、整改时限要求整改到位。