2020年3月13日，市应急局接到辽宁省应急管理厅《安全生产举报投诉事项交办单》（辽应急交〔2020〕008号），群众电话举报投诉称：“大连天源基化学有限公司生产危险化学品项目，2019年4、5月份发生两起爆炸事故，导致2人烧伤”。经查，该公司2018年9月12日发生过一起重伤事故，2019年5月23日发生过一起轻伤事故，经请示大连市人民政府批准，成立由市应急局、市纪委监委、市总工会、市公安局开发区分局、金普新区应急局组成的大连天源基化学有限公司“9·12”重伤瞒报事故调查组对事故展开调查。

2020年6月8日大连市人民政府审议通过了《事故调查报告》，并印发了《大连市人民政府关于大连天源基化学有限公司“9·12”重伤瞒报事故调查报告的批复》（大政〔2020〕44号），同意事故结案。依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办〔2020〕15号）有关规定，大连市安委会办公室组成大连天源基化学有限公司“9·12”事故评估组，对事故整改措施落实情况进行评估，形成《大连天源基化学有限公司“9·12” 重伤瞒报事故整改落实情况的评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2021年6月7日，按照《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办〔2020〕15号）有关规定的要求，大连市安委会办公室成立了由市应急局、市总工会、金普新区应急局组成的评估组，并聘请专家参与，评估组通过到事故现场实地走访、到相关部门查阅档案资料等，对事故整改措施落实情况进行全面评估。

（一）评估内容

1.事故归档、备案及公布的情况；

2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

4.事故责任单位防范和整改措施落实情况。

（二）评估方法

1.制定评估工作方案，明确评估工作的目标、任务、方法、步骤、时限和要求；

2.听取大连天源基化学有限公司(以下简称天源基公司)整改措施落实情况及安全生产现状；

3.调阅相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况；

4.依据事故调查报告对事故责任单位天源基公司整改措施落实情况进行现场核查，出具评估意见；

5.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

二、事故归档、备案及公布的情况

市应急局按要求对事故案卷进行了归档；按规定向市司法局进行了备案；2020年6月15日在大连市应急管理局官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督，网址为/old/c/2020-06-15/490850.shtml。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对1个事故责任单位、1名责任人提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

胡某，天源基公司法定代表人，作为公司主要负责人未认真履行法定安全生产管理职责，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，且未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，瞒报事故，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项和第（七）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项和《条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由市应急局依法给予胡某行政处罚。

2020年10月20日，市应急局按照法定程序进行了立案，2019年10月20日、11月9日，经市应急局两次集体讨论决定，同意对胡某进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（大应急罚〔2020〕S6004-2号），对胡某作出事故责任罚款人民币壹拾万零伍佰伍拾肆元捌角伍分（100，554.85元）；瞒报事故行为罚款人民币贰拾万零壹仟壹佰零玖元柒角壹分（201，109.71元）；综上对两个违法行为合并处罚，共计罚款贰拾壹万元整（210，000.00元）的行政处罚。2020年11月24日，胡某按规定足额缴纳了罚款。2020年12月1日，经市应急局主要负责人审批同意结案。

（二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

天源基公司对设备及仪表检查、维护管理不到位，发生爆裂的转子流量计从2010年8月使用至发生事故前，从未进行过拆卸检定或维护保养，玻璃管强度退化导致受压破损；《膜过滤岗位安全操作规程》不完善，未明确规定氮气反吹压力控制参数，未明确要求应缓慢开启转子流量计上游阀门，防止浮子突然上冲损坏玻璃管的操作要求；安全检查管理不到位，未及时发现并制止于某某未按《膜过滤岗位安全操作规程》穿戴劳动防护用品的行为；未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，瞒报事故，对事故发生负有责任。

2020年10月20日，市应急局按照法定程序进行了立案处理。2019年10月20日、11月9日，经市应急局两次集体讨论决定，同意对天源基公司进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（大应急罚〔2020〕S6004-1号），对天源基公司作出事故责任罚款人民币贰拾万（200，000.00元）；瞒报事故行为罚款人民币壹佰万元（1，000，000.00元）；综上对两个违法行为合并处罚，共计罚款壹佰贰拾万元整（1，200，000.00元）的行政处罚。2020年11月24日，该公司按规定足额缴纳了罚款。2020年12月1日，经市应急局主要负责人审批同意结案。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

（一）天源基公司召开了全体会议，全面剖析事故原因，深刻吸取事故教训，彻底排查全面整改事故隐患，具体整改情况如下：

1.强化公司管理人员有关安全生产法律法规的贯彻执行。主要负责人组织公司所有安全管理人员学习《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），确保如公司发生安全生产事故，应按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

2.严格落实公司安全生产责任制和各项安全管理制度，加强对本公司安全生产工作的督促和检查。一是强化公司安全管理人员阵容，聘请经验丰富的人员担任公司安全生产副总经理，全面主持安全管理工作。二是在每个生产车间任命专职安全员，负责车间安全管理工作。三是修订公司事故管理制度，明确事故的上报程序。四是开展全公司月度安全管理考核工作，加强安全生产工作的监督和检查。

3.进一步完善安全风险辨识和管控措施。一是聘请有资质单位做了全厂HAZOP分析，公司对报告中提出的整改意见逐一落实管控措施。二是聘请专家指导本公司安全风险辨识和管控工作，从本次事故发生的NPH项目开始，逐步推进全公司其他项目的安全风险辨识工作，并逐项落实管控措施。

4.加强对设备及仪表定期检定、维护保养和日常巡检工作。一是修订完善设备管理制度和仪表管理制度，明确定期检定、维护保养和日常巡检工作。二是对三车间膜过滤工段增设氮气压力表和调节阀，确保操作过程不会产生超压现象。三是对膜过滤工序转子流量计加装防护设施，使其具备本质安全性，杜绝了伤害事故的再次发生。

5.完善第三车间膜过滤岗位安全操作规程，加强对岗位操作人员的安全培训和教育，提高安全防范和应急能力。一是修订完善第三车间膜过滤岗位安全操作规程。二是对岗位操作人员进行完善后的操作规程的培训。

6.规范劳动防护用品的使用和管理。完善劳动防护用品使用相关管理规定，并在公司月度安全考核中明确劳保防护用品的考核细则。

7.举一反三开展隐患大排查大整治工作。吸取本次事故教训，举一反三，开展公司各岗位视筒视镜类设备的安全隐患排查，对存在隐患的部位进行整改。

（二）金普新区应急局在原计划的检查频次基础上，对天源基公司增加专项检查次数，对在检查中发现的罐区重大隐患，责令该公司停用相关设施，进行整改。目前该公司拟新建罐区，并已在金普新区发展和改革局完成项目备案，正在履行建设项目安全审查程序，金普新区应急局持续跟踪隐患整改情况。该公司对相关制度和事故报告程序进行修订，加强安全生产管理和事故管理工作，并督促企业落实事故隐患整改；聘请第三方对企业进行全面安全排查诊断和风险评估。

五、存在问题及整改情况

2021年6月8日，评估组到现场开展评估时，天源基公司第二车间CMPT项目和第三车间NPH项目从2020年9月停产至今，经及9.12事故的NPH项目已按整改防范措施落实整改，但是专家发现5.12轻伤事故提出整改措施落实还存在问题，第二车间CMPT项目固体加料岗位虽已按要求增设了导静电安全设施，但是接地网有油漆和锈蚀，影响静电导出。

针对以上问题，金普新区应急局当场下达《责令限期整改指令书》，责令企业于6月23日前完成整改。6月23日，金普新区应急局对天源基公司进行复查，该公司对静电导出线进行了打磨除锈，并设置了警示标识，完成了整改工作，金普新区应急局下达了整改合格的《复查意见书》。

六、评估组评估意见

评估组通过听取天源基公司整改措施落实情况及安全生产现状；调阅事故相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况；依据事故调查报告对事故责任单位天源基公司整改措施落实情况进行现场核查，事故责任单位天源基公司对事故中发现的问题已按要求整改完成。

                  大连天源基化学有限公司“9·12”

重伤瞒报事故评估组

                           2021年6月29日