2020年4月14日15时许，大连船舶重工集团海洋工程有限公司外协单位大连鑫复兴船舶工程有限公司在新建的G85K-01号船的2#和3#液货舱进行打磨作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡、2人留院观察。按照调查程序，经请示大连市人民政府批准，成立由市应急局、市纪委监委、市总工会、市公安局，同时邀请南通市如东县人民政府派员参加组成的“4·14”一般窒息事故调查组对事故展开调查。

2020年10月17日大连市人民政府审议通过了《事故调查报告》，并印发了《大连市人民政府关于南通威鹏船舶工程有限公司“4·14”一般窒息事故调查报告的批复》（大政〔2020〕109号），同意事故结案。依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办〔2020〕15号）有关规定，大连市安委会办公室组成南通威鹏船舶工程有限公司“4·14”事故评估组，对事故整改措施落实情况进行评估，形成《南通威鹏船舶工程有限公司“4·14”整改落实情况的评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2021年9月1日，按照《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办〔2020〕15号）有关规定的要求，大连市安委会办公室成立了由市应急局、市总工会组成的评估组，评估组通过到事故现场实地走访、到相关部门查阅档案资料等，对事故整改措施落实情况进行全面评估。

（一）评估内容

1.事故归档、备案及公布的情况；

2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

4.事故责任单位防范和整改措施落实情况。

（二）评估方法

1.制定评估工作方案，明确评估工作的目标、任务、方法、步骤、时限和要求；

2.听取南通威鹏船舶工程有限公司(以下简称威鹏公司)和大连船舶重工集团海洋工程有限公司（以下简称大船海工公司）整改措施落实情况及安全生产现状；

3.调阅相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况；

4.依据事故调查报告对威鹏公司和大船海工公司整改措施落实情况进行现场核查，出具评估意见；

5.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

二、事故归档、备案及公布的情况

市应急局按要求对事故案卷进行了归档；处罚案卷按规定向市司法局进行了备案；2020年10月27日在大连市应急管理局官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督，网址为http://dlyj.dl.gov.cn/c/2020-10-27/524662.shtml。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对1个事故责任单位、7名责任人提出了处理意见；对发现存在其他违法行为的1家单位、1名人员提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

1.建议给予行政处罚人员（共2人）

丁某某，威鹏公司总经理，作为公司主要负责人未认真履行法定安全生产管理职责，对威鹏公司G85K-01号船项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由市应急局依法给予丁某某行政处罚。

2020年11月9日，市应急局按照法定程序进行了立案，2020年11月9日、12月2日，经市应急局两次集体讨论决定，同意对丁某某进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（大应急罚〔2020〕S6011-2号），对丁某某作出罚款人民币壹万捌仟元（18，000.00元）的行政处罚。2020年12月14日丁某某按规定足额缴纳了罚款。020年12月21日，经市应急局主要负责人审批同意结案。

陈某，中共党员，大船海工公司G85K-01号船项目组经理，负责项目全面工作，对项目部安全生产工作监督检查不到位，未对承包单位的安全生产统一协调管理，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《安全生产法》第一百条第二款的规定，建议由市应急局依法给予陈某行政处罚。

2020年11月9日，市应急局按照法定程序进行了立案，2020年11月9日、12月2日，经市应急局两次集体讨论决定，同意对陈某进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（大应急罚〔2020〕S6011-4号），对陈某钢作出罚款人民币壹万元（10，000.00元）的行政处罚。2020年12月7日陈某按规定足额缴纳了罚款。2020年12月21日，经市应急局主要负责人审批同意结案。

同时，市纪委依据调查报告对陈某进行立案调查。

2.建议企业处理事故中负有责任的人（共6人）

杨某，威鹏公司G85K-01号船液货管系安装现场负责人，对压力试验作业监督检查不到位，未及时发现并制止压力试验作业存在的“三违”行为，对事故发生负有领导责任。

李某，威鹏公司大班长，安排田某某违规使用压缩空气对船上氮气系统进行压力试验，作业前未进行专项安全交底，未安排作业过程的安全负责人和安全监护人，作业区域未悬挂警示标志，未设置警戒区域禁止无关人员进入，未报请大船海工公司进行安全确认后进行压力试验作业，对事故发生负有主要责任。

李某某，威鹏公司班长，安排未从事过氮气系统压力试验作业的人员进行压力试验作业，未报请大船海工公司进行安全确认后进行压力试验作业，对事故发生负有次要责任。

田某某，威鹏公司管工，违规使用压缩空气进行对船上氮气系统压力试验，使用氮气对G85K-01号船氮气系统进行压力试验前未拆卸连接到氮气系统的压缩空气风包，对事故发生负有责任。另外，在事故调查过程中，相同问题多次询问回答不一致，掩盖事实真相，建议严肃处理。

王某某，威鹏公司管工，违规使用压缩空气进行对船上氮气系统压力试验，对事故发生负有责任。另外，在事故调查过程中，相同问题多次询问回答不一致，并向被询问人田某某传递纸条，试图统一口径，建议严肃处理。

高某，威鹏公司普工，违规使用压缩空气进行对船上氮气系统压力试验，对事故发生负有责任。另外，在事故调查过程中，相同问题多次询问回答不一致，掩盖事实真相，建议严肃处理。

2020年10月24日，威鹏公司作出对杨某罚款10000元，李某解除职务，开除出公司；李某某解除职务，开除出公司；田某某、王某某、高某开除出公司的处罚决定。

（二）对有关单位的处理意见的落实情况

1.威鹏公司，安排未从事过氮气系统压力试验作业的人员使用11MPa瓶装高压氮气对G85K-01号船氮气系统进行压力试验前，未拆除2-23#压缩空气风包和氮气系统之间的胶管连接，未在氮气系统和压缩风系统之间安装盲板等措施进行物理隔离的情况下，氮气通过未关闭或未关严氮气系统球阀和压缩空气风包上的截止阀，经相连压缩空气风包进入船上压缩空气管道系统，造成在2#、3#液货舱佩戴防护帽的齐某某、夏某某、展某某、张某某吸入压缩空气中混入的过量氮气，导致事故发生；未执行G85K-01号船《液货系统不锈钢管路压力试验工艺》第3.1条第3项液货系统不锈钢管路压力试验介质为氮气的规定，违规使用压缩空气进行压力试验；未按照大船海工公司《造、修海洋工程管系压力试验安全管理规定》落实相关安全措施，安排未从事过氮气系统压力试验作业的人员进行压力试验作业，作业前未进行专项安全交底，未安排作业过程的安全负责人和安全监护人，作业区域未悬挂警示标志，未设置警戒区域禁止无关人员进入，未报请大船海工公司进行安全确认后进行压力试验作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由市应急局依法给予威鹏公司行政处罚。

2020年11月9日，市应急局按照法定程序进行了立案，2020年11月9日、12月2日，经市应急局两次集体讨论决定，同意对威鹏公司进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（大应急罚〔2020〕S6011-1号），对威鹏公司作出罚款人民币叁拾万元（300，000.00元）的行政处罚。2020年12月14日威鹏公司按规定足额缴纳了罚款。2020年12月21日，经市应急局主要负责人审批同意结案。

2.大船海工公司，对交叉作业安全管理不到位，对现场氮气存量和使用情况不掌握，未及时发现威鹏公司未办审批手续进行压力试验作业的行为，未对打磨作业和压力试验进行统一协调、管理，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《安全生产法》第一百条第二款的规定，建议由市应急局依法给予大船海工公司行政处罚。

2020年11月9日，市应急局按照法定程序进行了立案，2020年11月9日、12月2日，经市应急局两次集体讨论决定，同意对大船海工公司进行处罚，下达了《行政处罚决定书》（大应急罚〔2020〕S6011-3号），对大船海工公司作出罚款人民币伍拾万元（50，000.00元）的行政处罚。2020年12月14日大船海工公司按规定足额缴纳了罚款。2020年12月21日，经市应急局主要负责人审批同意结案。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

评估时，G85K-01号船已交付使用。

（一）威鹏公司全面剖析事故原因，深刻吸取事故教训，全面排查整改事故隐患，具体整改情况如下：

1.完善各工种操作规程。针对缺少的规程进行了补订，并组织相关工种进行学习。

2.严格进行现场相关作业的管控，按照要求逐级进行审批、审核；无审批、审核不得进行相关作业。

3.加大现场各级人员的监管力度，要各负其责，做好记录，按照相关管理要求进行检查。

4.针对特殊的作业，如磅压等，各级人员必须按照规定执行，进行作业前交底、作业过程中的监督、作业结束后的检查。消除一切隐患，确保生产安全进行。

5.不定期组织员工进行操作规程、安全培训教育，提高操作技能，加强安全意识。

6.对生产过程各环节进行自查、互查，发现问题及时进行整改，不仅对事故所暴露的问题进行整改，还必须对整体的生产各环节要进行排查，坚决杜绝“三违”，做好“四不伤害”，及时消除隐患确保生产共同安全。

（二）大船海工公司吸取事故教训，开展隐患排查活动，具体整改情况如下：

1.隐患排查情况

事故发生后，公司立即组织各部门、项目组召开安全生产专题会议，研究部署整改整顿工作。一是对全公司供气系统进行排查，消除安全隐患。组织对从供气站、沿途管线、到终端集配器的全系统，以及终端使用过程中的气带、快速接头、工器具等，开展全面的安全检查。二是开展全员安全教育。公司组织对协作单位施工人员展开全员安全教育，从人员安全意识、操作规程、安全防范技能、应急处置及逃生方面进行教育培训，共组织对800余现场施工人员进行了教育。三是开展安全生产大检查。公司对各部门、项目组的安全管理工作进行分工，明确和细化各级分管领导的安全管理职责；公司安环部联合工保部、生产管理部、制造部等相关部门组成检查小组，对起重作业管理程序、操作规程进行检查梳理，共检查梳理了《起重作业安全管理程序》、《造、修海洋工程分段吊耳（眼板）制作、使用安全管理规定》、《起重机安全管理规定》、《起重吊索具安全管理规定》、《施工升降机安全管理规定》和《吊运专用工装安全管理规定》等6个相关管理程序；对公司各项目、场地、装焊厂房、钢加厂房进行电气安全检查，共检查电焊机350余台；电焊机箱28个；电焊线32盘；二氧焊机21台；临时配电箱57个；风机15台。检查公司各项目的高处作业管理状况，首先查各项目高处作业涉及的主要安全设施脚手架的状况，对脚手架的搭建、验收、使用情况进行全面的检查，检查脚手架39片，发现问题4处；其次检查高处作业的个人防护情况安全带的佩戴，检查23人，1人未扎安全带。对有限空间作业的标识情况进行检查，增加“有限空间，未经许可禁止入内”标识30余个；对有限空间的测氧测爆情况进行检查，检查23个舱室测氧测爆工作均合格；检查有限空间作业的审批情况，检查23处作业点，审批状况均合格。

2.对鑫复兴、威鹏公司进行全面整顿

对鑫复兴公司、威鹏公司进行停产安全整顿，重点检查两个单位的安全管理规章制度、安全操作规程，有无缺失，并对规章制度的执行情况开展全面检查，逐个制度的查落实，不遗漏；所有员工的施工资质、证件是否齐全，是否存在过期情况；全员的安全教育状况是否存在缺失，教育内容是否存在缺项；检查设备设施、工器具是否存在安全隐患；对施工现场展开隐患排查，查找存在的安全隐患，并组织对隐患问题进行整改。安技环保部对两家单位的整顿状况开展指导检查，确保两家公司符合安全生产法律法规方面的要求。

3.聘请第三方进行安全现状评价

公司委托大连连大安全职业卫生技术服务中心有限公司对G85K-01液化乙烷运输船建造现场项目进行了安全现状评价。连大安全公司成立了项目安全现状评价项目组进驻海工公司进行安全评价工作。连大安全公司评价项目组对G85K-01项目进行了风险分析与安全风险评估，确定实施评价项目的可行性方案，确定了评价的过程管理控制目标。通过对海工公司有关文件、资料研究，并对项目现场全面检查，按照评价规定程序对公司进行了安全评价。连大安全公司安全现状评价组依照国家法规和有关标准，辨识项目存在的危险、有害因素，判断在安全生产法律法规方面的符合性，对未达到安全条件的部位提出安全对策措施，提高了公司项目本质安全程度和规范安全管理。通过连大安全公司安全评价过程控制体系内部审核和技术审核，安全现场评价项目组要求公司G85K-01项目严格贯彻落实执行国家和行业现行相关安全生产法律法规及标准要求，全方位做好安全生产管理及隐患排查治理整改工作，重点加强全员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全作业能力，尤其是对有限空间作业安全生产应知应会内容的教育培训；进一步做好项目施工作业过程中的危险、有害因素辨识分析，采取切实可行的安全技术对策措施，控制和预防各类事故的发生，提高船舶建造施工作业现场本质安全；加大施工作业现场安全管理力度，做好全方位安全监督检查管理及时纠正违章作业行为。

五、评估组评估意见

评估组通过听取威鹏公司和大船海工公司整改措施落实情况及安全生产现状；调阅事故相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况；依据事故调查报告对威鹏公司和大船海工公司整改措施落实情况进行现场核查，威鹏公司和大船海工公司对事故中发现的问题已按要求整改完成。

                       南通威鹏船舶工程有限公司

“4·14”一般窒息事故评估组

                             2021年9月9日