2020年7月21日10时45分左右，大连瑞隆广告有限公司在原中海地产办公楼（位于人民路街道港湾广场港湾街1号船型楼，以下简称中海办公楼）组织工人在楼体外墙换刊作业时，1名作业人员从高空坠落死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称条例)等法律法规，大连市人民政府成立由市应急局牵头、市纪委监委、市总工会、市公安局港航分局参加的“7·21”一般高处坠落事故调查组对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘查、调查取证、查询有关资料等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币78万元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位、合同签订、设施及人员情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.大连瑞隆广告有限公司(以下简称瑞隆公司)，2019年7月11日在大连市甘井子区市场监督管理局取得《营业执照》，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：孙雷，有效期至长期，经营范围：经营广告业务；电脑图文设计；室内外装饰装修工程施工；LED照明工程施工；围挡工程施工；灯牌、牌匾、标识、标牌设计、现场安装；会议及展览展示服务；国内一般贸易。

2.大连中信海港投资有限公司（以下简称中信海港公司），2018年11月6日在大连市工商局取得营业执照，类型：有限责任公司，法定代表人：张智超，有效期至2040年1月14日，经营范围：项目投资；房地产开发；房屋租赁代理；酒店管理服务；国内一般贸易（法律、法规禁止的项目除外；法律、法规限制的项目取得许可证后方可经营）。

（二）合同签订情况

2020年7月19日，中信海港公司和瑞隆公司签订了《大连中信海港投资有限公司与大连瑞隆广告有限公司关于海港城的【物料】印刷制作合同》，约定由瑞隆公司按照中信海港公司给出的样式，制作并进行广告换刊。

（三）广告架及座板式单人吊具基本情况

1.广告架基本情况

事故发生时正在使用的广告架位于中海办公楼（共8层）南侧墙面上。广告架长43.4m，宽5.5m，顶部与办公楼顶部女儿墙平齐，距地面28.4m，底部位于办公楼7楼与8楼之间，距地面22m。事故发生时，瑞隆公司组织的作业人员在广告架上进行换刊作业。

2.座板式单人吊具基本情况

事故发生时使用的座板式单人吊具（以下简称吊板）为张铁谷（死者）所有，座板长59cm、宽17cm、厚3cm，绳索长60m、直径1.5cm，无出厂合格证和产品说明书。

（四）人员基本情况

张铁谷（死者）,瑞隆公司临时雇佣广告安装作业人员，未签订劳动合同。张铁谷持有标注为深圳市应急管理部门颁发的《特种作业操作证》，作业类别：高处作业，操作项目：登高架设作业。该《特种作业操作证》经查询应急管理部网站特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，无相关证件信息；经函询深圳市应急管理局查证，该证件非深圳市应急管理局核发。张铁谷持有的《特种作业操作证》系假证。

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年7月20日下午，瑞隆公司经理孙旭电话联系张铁谷，让张铁谷再找4个人，7月21日到中海办公楼进行换刊作业，并安排司机葛强负责接送。7月21日7时30分左右，张铁谷、张付全、张国齐、张现伟、贾永记等5人赶到西岗区北岗桥，孙旭向张铁谷交代了换刊作业具体内容。8时左右，葛强驾驶面包车将张铁谷等5人及广告布、安装工具送往中海办公楼。8时20分左右，葛强、张铁谷等6人到达中海办公楼前，葛强告诉张铁谷换刊作业位置后到作业现场附近岗亭休息（距离100米左右）。张铁谷等5人将广告布和安装工具通过中海办公楼东侧消防通道搬运至7楼东南侧平台。8时40分左右，张铁谷等人在中海办公楼东侧对一块广告架（10m×5m）进行换刊作业。9时30分左右，张铁谷等人完成换刊作业后，发现7楼平台通向8楼楼顶的铁门打不开，随后搭起梯子将铁管、铁丝搬运到8楼楼顶。张铁谷从楼顶进入到7楼从内部将铁门打开，与其他4人一起将一块广告布（43.2m×5.3m）通过铁门走楼梯送到8楼楼顶。张铁谷安排张付全等4个人把广告布打开并穿入铁管，从中海办公楼楼顶南侧往下放，自东向西将广告布上沿用铁丝固定。张铁谷在楼顶东南侧将吊板绳索系在净化器电源箱用角钢做支撑固定的支架上，在楼顶东南角坐吊板下到广告架东侧（距地面22m左右），用铁丝从上往下固定广告布。10时18分左右，张付全等人听到张铁谷大喊一声，向楼下看发现张铁谷已经坠落到楼下，张付全等人随即下楼。

（二）事故救援和报告情况

10时18分左右，葛强听到喊声后，立即赶到中海办公楼东南角，看到草地上有绳子、铁管和吊板，走近后发现张铁谷头南脚北、面朝下背朝东侧趴在草地上。葛强拍了拍张铁谷右肩膀，喊了两声，张铁谷都没有反应。10时20分，葛强拨打120求救，并电话向孙旭报告。10时29分葛强再次拨打了120。10时40左右，120救护车和孙旭先后赶到现场，医务人员检查确认张铁谷已经死亡，随后葛强拨打110报警。10时50分左右，110赶到现场进行勘查，随后孙旭打电话向中山区应急管理局报告。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，瑞隆公司已与死者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、现场勘查、专家技术分析并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

（一）直接原因

张铁谷将吊板的绳索系在没有横向承载拉力的净化器电源箱角钢支架上，未系挂安全带乘坐吊板在楼外距地面22米左右固定广告布作业时，固定电源箱角钢支架上两个已锈蚀严重的自攻螺丝在吊板和人的重力作用下被拉出，造成吊板绳索滑落，导致张铁谷坠落。

（二）间接原因

1.张铁谷违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条相关规定，未经专门的安全作业培训并取得相应资格，持假证从事高处作业。

2.瑞隆公司未对高处作业安全风险进行辨识，未落实相应的安全防护措施；未发现并制止张铁谷未系挂安全带乘坐吊板在楼外距地面22米左右固定广告布作业；作业前未对作业人员进行技术交底和安全培训教育；未对张铁谷所持《特种作业操作证》进行查验；未依法建立安全生产责任制、安全生产规章制度和作业操作规程。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

瑞隆公司，未对高处作业安全风险进行辨识，未落实相应的安全防护措施；未发现并制止张铁谷未系挂安全带乘坐吊板在楼外距地面22米左右固定广告布作业；作业前未对作业人员进行技术交底和安全培训教育；未对张铁谷所持《特种作业操作证》进行查验；未依法建立安全生产责任制、安全生产规章制度和作业操作规程，对事故发生负有责任。建议市应急局依法给予瑞隆公司行政处罚。

（二）不予责任追究人员

张铁谷，瑞隆公司临时雇佣人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条相关规定，未经专门的安全作业培训并取得相应资格，持假证从事高处作业；在作业过程中将吊板的绳索系在没有横向承载拉力的净化器电源箱角钢支架上，未系挂安全带乘坐吊板在楼外距地面22米左右固定广告布作业，导致事故发生，对事故发生负有责任。因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）建议给予经济处罚人员

孙雷，瑞隆公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人，未依法建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，对事故发生负有领导责任, 建议市应急局依法给予孙雷行政处罚。

（四）建议企业处理事故中负有责任的人员

孙旭，瑞隆公司经理，负责组织广告换刊作业，未对张铁谷所持《特种作业操作证》进行查验，未到换刊作业现场进行安全检查，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议瑞隆公司依据公司相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报市应急局。

五、事故防范的措施建议

1.瑞隆公司要严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全公司安全生产责任制，制定安全生产隐患排查治理等安全生产规章制度和高处作业安全操作规程。

2.瑞隆公司要制定并组织实施安全教育培训计划，定期开展岗位安全教育培训，尤其是对临时雇用人员，要加强岗前培训和持证上岗情况的检查，严格落实先培训后上岗、特种作业持证上岗的要求，进一步加强作业人员的安全意识和安全观念，杜绝无证作业和持假证作业的情况再度发生。

3.要加强对高处作业的风险辨识和隐患排查，落实对高处作业的监护和防护措施，加大对施工现场安全生产工作的督促和检查力度，督促作业人员认真履行安全管理制度和操作规程，严防此类事故再次发生。

大连瑞隆广告有限公司“7·21”

一般高处坠落事故调查组     

    2020年9月14日