2019年10月23日16时10分左右，山东军辉建设集团有限公司（以下简称军辉公司）在大连热电股份有限公司（以下简称热电公司）北海热电厂内，拆除1号脱硫塔扣件式钢管脚手架（以下简称脚手架）过程中，1名工人从30米左右的脚手架上坠落，经120医护人员现场检查确认死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，大连市人民政府成立由市应急局、市总工会、市纪委监委、市公安局组成的“10·23”事故调查组对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、尸体检验、专家技术分析报告等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币102万余元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位和设备及人员的基本情况

（一）单位基本情况

1.军辉公司：2019年8月21日(三证合一),在肥城市市场监督管理局取得《营业执照》；法定代表人：李军英；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业期限：2004年9月6日至2024年9月5日；经营范围：压力容器设计、制造、安装、销售；锅炉安装、改造、维修；房屋建筑工程；电力工程；模板脚手架工程；防腐保温工程；建筑安装劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。《建筑业企业资质证书》编号：D237063660，有效期至2021年3月9日。《安全生产许可证》编号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕090095－01，有效期至2020年5月29日。

2.山东山大华特环保工程有限公司（以下简称山大华特公司），2015年06月11日(三证合一),在山东省工商行政管理局取得《营业执照》；法定代表人：姚广平；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；营业期限：2002年12月27日至长期；经营范围：烟气治理工程，市政公用工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》编号：D237088982，有效期至2021年4月7日。《安全生产许可证》编号：（鲁）JZ安许证字〔2015〕010551，有效期至2021年3月1日。

3.热电公司：2016年7月1日(三证合一),在大连工商行政管理局取得《营业执照》；法定代表人：邵阳；类型：股份有限公司；营业期限：1993年9月1日至长期；经营范围：集中供热、热电联产、供热工程设计及安装检修等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4.北京兴电国际工程管理有限公司（以下简称兴电监理公司）：2018年11月29日(三证合一),在北京市工商行政管理局海淀分局取得《营业执照》；法定代表人：张铁明；类型，有限责任公司（法人独资）；营业期限：2011年5月19日至2031年5月18日；经营范围：工程项目管理；工程监理等（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《工程监理资质证书》编号：E111000809; 有效期至2023年4月20日。

（二）项目基本概况

根据《大连市打赢蓝天保卫战三年行动方案》（2018-2020）（大政发〔2018〕41号）文件附件2的要求，热电公司北海热电厂要在2019年10底之前完成4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造任务。2018年8月热电公司下发文件《关于印发2018年度固定资产投资项目计划第二批的通知》（大热电办〔2018〕第62号）批准了北海热电厂脱硫除尘一体化超低排放改造项目。该项目于2019年4月正式开工建设。

（三）人员的基本情况

尹立彬（死者），军辉公司于10月23日临时雇佣的架子工，未签订劳务合同。

（四）合同签订情况

1.2019年4月11日，山大华特公司中标热电公司北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程项目（以下简称北海电厂项目）；2019年4月30日，双方签订了热电公司北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程总包合同；2019年5月7日，双方签订了热电公司北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程外委工程安全协议书。

2.2019年5月18日, 热电公司与兴电监理公司签订北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程建设工程监理合同；2019年8月28日双方签订了工程建设项目监理安全、环保管理协议书。

3.2019年5月17日，山大华特公司与军辉公司签订北海热电厂4×220t/h锅炉脱硫除尘超低排放改造工程建筑安装工程合同和安全施工协议。

二、事故发生经过、救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年10月22日16时左右，军辉公司施工队长（项目部总工）李彬让军辉公司采购员韩冰找6个架子工准备10月23日拆除1号脱硫塔脚手架。韩冰电话联系乔新立和张立杰让他们找6名架子工10月23日6时30分到北海电厂项目施工现场，10月23日6时30分左右乔新立、张金龙、尹立彬、崔金柱、范学彬、王金泽（6人均未取得架子工特种作业资质证也未签订劳务合同）到了施工现场，因为1号脱硫塔正在进行保温作业，李彬安排他们去收拾桥板和架子管。12时30左右，李彬组织未取得架子工特种作业资质证的乔新立等6人上到1号脱硫塔顶部准备拆除脚手架，从13时20分左右开始拆除脚手架作业，张金龙在脱硫塔顶部东侧，王金泽在西侧，崔金柱在北侧，范学彬在烟道顶部北侧，开始拆脚手架，乔立新在脱硫塔西南侧30米高的位置码拆下来的桥板和架子管，尹立彬在烟道西南侧30米高的位置上码拆下来的桥板和架子管。16时10分左右已经拆了三层脚手架（每层约1.8米），崔金柱将脱硫塔东北侧架子管拆下来放到脱硫塔和烟道之间1米多的缝隙中时，看到尹立彬已经从烟道西南侧的0.5米高料堆上（距地面30米左右）往下坠落，就喊“有人掉下去了”，崔金柱、王金泽等人先后从脱硫塔上下到地面，看到尹立彬仰卧在1号脱硫塔西南侧，头朝东脚朝西，安全帽在距离尹立彬头部东侧3米左右，安全带还系在身上（安全带没有损坏），两只鞋已经没有了，头部下方有大量血迹。

（二）事故救援情况

事发后, 军辉公司项目电气专工闫永健接到报告后，赶往事故现场同时拨打120急救电话，16时30分左右 120救护车赶到现场，经医生检查确认，尹立彬已经死亡。17时16分军辉公司项目负责人马永胜电话向市应急局应急指挥中心报告了事故情况。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，军辉公司已与死者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故发生的原因及性质

事故调查组经现场勘察、调查取证、尸体检验、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

（一）直接原因

1.尹立彬在未取得架子工特种作业资质证也没有按规定系挂安全带、佩戴安全帽的情况下，站在距地30m高且水平杆已经拆除的脚手架上进行钢管、桥板码放作业，导致坠落。

2.依据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）和《关于印发建筑施工特种作业人员管理规定的通知》（建质〔2008〕75号）的规定，脚手架安装拆除作业人员需持证上岗，军辉公司违规组织未取得架子工特种作业资质证的人员拆除脚手架作业。

（二）间接原因

1.军辉公司违规组织作业，未向总承包和监理公司报拆除脚手架施工方案也未经总承包和监理公司批准的情况下，组织未取得架子工特种作业资质证的人员拆除脚手架作业；作业前未对拆除脚手架作业人员进行安全教育培训和技术交底；未检查佩戴安全带、安全帽的情况。   

2.军辉公司未依法建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施安全生产教育培训计划。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

军辉公司未依法建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施安全生产教育培训计划；违规组织作业，未向总承包和监理公司报拆除脚手架施工方案也未经总承包和监理公司批准的情况下，组织未取得架子工特种作业资质证的人员拆除脚手架作业；作业前未对拆除脚手架作业人员进行安全教育培训和技术交底也未检查佩戴安全带、安全帽的情况，对事故发生负有责任。建议市应急局依法给予军辉公司行政处罚。

（二）不予责任追究人员

尹立彬，军辉公司临时雇佣的架子工，未取得架子工特种作业资质证，没有按规定系挂安全带、佩戴安全帽的情况下站在距地30m高且水平杆已经拆除的脚手架上进行钢管、桥板码放作业,因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）建议追究刑事责任的人员

李彬，军辉公司施工队长（项目部总工）安排未取得架子工特种作业资质证的尹立彬等6人拆除脚手架作业，对事故负主要责任，建议追究其刑事责任。

（四）建议给予经济处罚人员

李军英，军辉公司董事长（法定代表人），公司安全生产第一责任人，未依法建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施安全生产教育培训计划；在北海电厂项目开工以来，未督促、检查该项目的生产、质量、安全等工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议市应急局依法给予李军英行政处罚。

（五）建议企业处理事故中负有责任的人员

马永胜，军辉公司电厂项目负责人，没有对拆除脚手架作业人员特种作业资质证、劳动防护用品佩戴情况进行检查，对施工现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。

依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议军辉公司依据公司相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报市应急局。

五、事故防范的措施建议

1.要依法建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，强化从业人员安全生产培训教育，规范从业人员的安全生产行为，提高技术水平和安全防范意识，杜绝盲目施工和“三违”现象发生，形成人人都按规定要求进行管理和施工作业，确保安全生产。

2.全面落实企业安全生产主体责任。要建立层层安全生产责任制，责任落实到人。建立和完善安全生产技术管理制度，并监督落实到施工现场。特别要落实企业负责人、项目负责人现场带班制度，保证施工现场安全生产组织协调到位，确保安全生产管理制度落实到位；

3.加强对施工现场管理，要严格按照规范编制施工组织设计和各项施工方案，做好作业前施工方案和安全技术措施交底。加强安全监督检查，要求并监督施工人员严格按照施工组织设计和施工方案进行施工。项目经理、安全员和特种作业人员必须持证上岗，强化搭设拆除脚手架施工作业的安全管理，杜绝类似事故发生。

山东军辉建设集团有限公司  

“10·23”一般高处坠落事故调查组

          2020年8月31日