2021年5月20日18时28分左右，位于霍林郭勒市的大唐霍林河风电场内（辉特淖尔），外委施工单位南京安维士传动技术股份有限公司维修4号风机过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律、法规规定，5月27日，通辽市人民政府成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局、市能源局有关负责同志组成的南京安维士传动技术股份有限公司大唐霍林河风电场“5·20”一般起重伤害生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，提级调查该起事故。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、检验检测、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因及救援过程和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故相关责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现报告如下：

一、事故发生单位及相关单位基本情况

（一）事故发生单位：

南京安维士传动技术股份有限公司，成立于2013年07月09日，法定代表人：卞维彬，地址：南京市建邺区奥体大街68号国际研发总部园1栋11楼，注册资本：10000万元。经营许可项目：齿轮箱、新能源设备及零件设计、制造、销售、检测维修、维护保养及相关技术咨询与服务；工业机电一体化产品、成套设备的相关技术研究、开发及相关配套产品的生产、销售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）；道路普通货物运输。各类工程建设活动；发电、输电、供电业务；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生相关单位

1、大唐（通辽）霍林河新能源有限公司

大唐（通辽）霍林河新能源有限公司，成立于2008年05月29日，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：王金宇，注册资本为70990万元，企业地址：内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市辉特淖尔旅游区东北。经营许可项目：风力发电、太阳能等新能源项目和热电联产等常规能源及供热等项目的开发投资、生产、购售；一般经营项目：新能源和常规能源及供热项目的技术服务、技术咨询、技术培训；电力物资产品销售；风电、太阳能发电设备的检修与调试；根据碳减排机制出售排放消减信用；设备租赁；电力设备、备件、材料的销售和新技术、新产品、新材料的研发。

2、山东省隆晟风力发电服务有限公司

山东省隆晟风力发电服务有限公司，成立于2013年04月25日，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张春军，注册资本为贰千万元整。企业地址：高唐县经济开发区管委会办公楼二楼东端。经营范围：风力发电技术服务，风力发电机组及零部件销售，电气设备修理，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），工程和技术研究和试验发展，专业设备修理，机械设备租赁，运输货物打包服务，电气设备批发，海上风电相关装备销售，装卸搬运，各类工程建设活动，道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建筑业企业资质证书和安全生产许可证均在有效期内。

3、沈阳景阳科技有限公司

沈阳景阳科技有限公司，成立于2016年01月21日，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，企业地址：沈阳市铁西区北四西路4甲7，注册资本：500万元。经营许可项目：电力设备技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；电力设备、化工产品（不含危险化学品）、机械电子设备、电子产品、仪器仪表、办公设备、五金交电销售；机械设备、电力设备现场安装及维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

4、南京菲斯克市场营销策划有限公司

南京菲斯克市场营销策划有限公司，成立于2008年10月22日，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：200万元，法定代表人：蔚树峰，企业地址：南京市鼓楼区中山北路2号1701室。经营许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；食品经营（销售预包装食品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：市场营销策划；物业管理；企业管理咨询；信息技术咨询服务；个人商务服务；商务代理代办服务；金属制品销售；电子产品销售；机械零件、零部件销售；机械零件、零部件加工；装卸搬运；日用品销售；塑料制品销售；纸制品销售；金属包装容器及材料销售；包装材料及制品销售；专业保洁、清洗、消毒服务；销售代理；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、合同情况

（一）维修项目合同情况

2021年5月中旬，大唐霍林河（辉特淖尔）风电场4号风机发电机组齿轮箱发生故障后，大唐（通辽）霍林河新能源有限公司委托南京安维士传动技术股份有限公司进行维修，工程范围及内容为更换4号风机齿轮箱中、高速轴系。双方于2021年5月18日签订工程安全协议书，未签订维修合同。

南京安维士传动技术股份有限公司负责制定“三措二案”（组织措施、技术措施、安全措施，施工方案、应急预案），大唐（通辽）霍林河新能源有限公司负责审核批准。

（二）专项服务 

2021年5月14日，南京安维士传动技术股份有限公司与山东省隆晟风力发电服务有限公司签订协议，使用山东省隆晟风力发电服务有限公司重型非载货专项作业车（重型吊车），为大唐霍林河风电场（辉特淖尔）4号风机发电机组齿轮箱更换项目提供起吊服务。

5月20日，山东省隆晟风力发电服务有限公司起重机（临时牌照蒙D4979）与机组6人到大唐霍林河风电场进行吊装作业，由南京安维士传动技术股份有限公司工作人员统一指挥。

（三）技术服务

2021年3月16日，南京安维士传动技术股份有限公司与沈阳景阳科技有限公司签订齿轮箱检修技术服务协议。协议期限为2021年3月16日至2021年12月3日。协议约定沈阳景阳科技有限公司为南京安维士传动技术股份有限公司提供风机齿轮箱维修技术服务。

    2021年5月18日，沈阳景阳科技有限公司派遣史春旭参与南京安维士传动技术股份有限公司大唐霍林河风电场4号风机维修项目，由南京安维士传动技术股份有限公司统一管理。

（4）劳务服务

南京菲斯克市场营销策划有限公司为一劳务服务公司，2019年5月22日，南京安维士传动技术股份有限公司与南京菲斯克市场营销策划有限公司签订《岗位职能外包服务协议》，约定南京安维士传动技术股份有限公司相关岗位需求由南京菲斯克市场营销策划有限公司提供。

2020年4月，孙磊与南京菲斯克市场营销策划有限公司签订劳动合同后，开始在南京安维士传动技术股份有限公司工作。

2019年8月， 王全与南京菲斯克市场营销策划有限公司签订劳动合同后，开始在南京安维士传动技术股份有限公司工作。

三、事故现场

事故现场位于霍林郭勒市辉特淖尔旅游区东一公里处大唐霍林河风电场，风电场共有28台风机，事故发生在4号风机机舱部分。

事故现场地理坐标：北纬45°27′54″ 东经119°18′44″。

事故发生地4号风机（见图-1）制造厂家为北方重工集团有限公司，型号为BZD80-2000，额定功率为2000KW，风机高80米，风轮直径80米，风机叶轮处于锁定状态，风机机舱盖、发电机和齿轮箱联轴器与刹车盘、齿轮箱（重8.9吨）上箱体已被拆解，风机基座直径3.95米，塔筒正南侧距地面高约2米处为进出口和钢梯。

风机塔基东南侧17.5米处有朝东北向汽车吊一台，车辆类型：重型非载货专项作业车，厂牌型号：三一牌SYM5721JQZ全路面起重机，车辆识别代号：LFCNRG9PH2011085，外廓尺寸：18050mm/3000mm/4000mm，车牌号：蒙D4979超（临牌），有效期至2021年5月30日，处于停工状态；风机东南侧8米处有若干个木质设备箱，距木箱东侧2.4米处有拆解的齿轮箱上箱体及若干个倒链（见图-2）。

图-1

距齿轮箱上箱体东侧1米处为风机机舱盖；风机塔基东侧2.7米处有血迹和医用布；风机塔基西北侧为高压线及电线杆；风机塔基西侧5米处为变压器和围栏（高1.95米、长13米、宽7.8米，面积101.4平米） ；风机及吊车周围有警戒线。

                                        图-2

四、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过及救援情况

2021年5月20日上午10时左右，南京安维士传动技术股份有限公司员工孙磊、潘朝进、王全、史xxx，山东隆盛风电服务有限公司员工王军、张群、候秀辉、范承龙，大唐霍林河风电场员工于敬宇共9人到大唐霍林河风电场，进行4号风机齿轮箱中高速轴系更换工作。

孙磊、潘朝进、王全、史xxx、王军、张群、于敬宇上到80米高处风机机舱作业，其中孙磊负责施工现场指挥和拆卸工作，潘朝进、王全、史xxx负责拆卸更换中高速轴，王军负责拆解机舱盖，张群负责吊车高空指挥，于敬宇负责施工现场监督；候秀辉负责操作吊车，范承龙负责地勤工作。

12时左右，孙磊、王军等人拆下风机机舱盖后，使用吊车吊至地面，此时风机机舱处于高空露天状态。

15时30分左右，孙磊、潘朝进、王全、史xxx完成了拆卸润滑系统及各硬软管、冷却系统及数据线、中间级闷盖及低速级透盖任务，并使用千斤顶将齿轮箱和齿圈脱开。

16时左右，因用千斤顶未能将具轮箱上箱体分离，遂孙磊、潘朝进、王全、史xxx分别站在机舱北侧、东北侧、西侧、东侧，使用起重钩悬挂4个倒链（当时起重钩悬挂8个倒链）进行分离齿轮箱上箱体工作。先用四个倒链将上箱体吊耳连接至汽车吊后，孙磊指挥张群使用汽车吊给齿轮箱向上5吨固定拉力。孙磊、潘朝进、王全、史xxx4人使用受力倒链及齿轮箱下方工装螺栓调整齿轮箱平衡后，开始拆解齿轮箱。18时左右，孙磊等人将齿轮箱中分面螺栓全部拆除后，开始使用倒链开圆柱定位销栓，但未能成功。遂准备使用其它工具撬动时，圆柱体定位销自动脱离，原本受倒链向上拉力的齿轮箱上箱体随即向上弹起并东、西侧摆动，将未系安全绳的史xxx撞至机舱外，从80米处高空坠地。

事故发生后，现场负责人孙磊立即拨到了120急救电话进行救援，并通过电话向南京安维士传动技术股份有限公司通辽片区负责人王国乐汇报了事故情况。

    19时27分左右，120救护车到达事故现场后，宣布史春旭已无生命体征。

（二）事故发生时天气状况

2021年5月20日18时至20时，大唐霍林河（辉特淖尔)风电场天气状况：气温26℃，北风4级。      

五、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡

本次事故共造成1人死亡。死亡原因：高空坠落导致开放性损伤颅脑、胸腹部损伤死亡。

死者信息：史xxx，男，满族，27岁，辽宁省兴城市海滨乡大刘屯村史家窝铺屯26号。

（二）直接经济损失

霍林郭勒市大唐霍林河风电场“5·20”一般起重伤害生产安全事故共造成直接经济损失130万元。

六、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

1、南京安维士传动技术股份有限公司劳务派遣人员孙磊、潘朝进、史xxx、王全4人违反劳动纪律、违章作业，高空露天作业时未系安全绳且未听从劝告。

2、南京安维士传动技术股份有限公司施工现场负责人孙磊违反操作规程，违章指挥，未按照“三措两案”中关于用千斤顶分开齿轮箱上下箱体施工方案进行施工，而是用倒链起重拉动，致齿轮箱上箱体受力向上弹起。

3、大唐霍林河风电场工作人员于敬宇作为施工现场监督人，未按规定严格制止作业人员违反劳动纪律冒险作业行为。

（二）间接原因

1、大唐（通辽）霍林河新能源有限公司作为项目发包单位，其霍林河风电场安全生产责任落实不到位，安全生产管理组织机构未能有效行使职责，管经营就要管安全的职责未能有效落实。

2、大唐（通辽）霍林河新能源有限公司霍林河风电场对施工承包单位员工安全教育流于形式，未组织开展有针对性安全教育培训。

3、大唐（通辽）霍林河新能源有限公司霍林河风电场违规安排不具备危险作业监督资质的人员从事施工现场监督作业。

4、大唐（通辽）霍林河新能源有限公司对施工单位“三措两案”审核不严。

5、南京安维士传动技术股份有限公司对员工及所用劳务派遣人员安全教育流于形式。

6、南京安维士传动技术股份有限公司现场负责人、员工集体不遵守劳动纪律，集体习惯性违章作业。

7、南京安维士传动技术股份有限公司编制“三措两案”不全面，缺少起重伤害事故应急预案，未对施工人员公开并培训“三措两案”。

8、南京安维士传动技术股份有限公司通辽片区办事处未对进入通辽地区作业员工进行针对性安全教育培训。

（三）事故性质认定

事故调查组认定，大唐霍林河风电场“5·20”一般起重伤害事故是一起违章指挥、违反劳动纪律而发生的生产安全责任事故。

七、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

事故调查组通过现场勘查、询问证人、书面材料等调查取证工作，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关安全生产法律、法规规定，对事故责任认定及建议处理意见如下：

（一）对事故责任相关单位处理意见

1、南京安维士传动技术股份有限公司，安全生产岗位责任制落实不彻底；安全生产管理制度不健全；事故应急措施不健全，应急预案不健全，未制定起重伤害事故应急预案；未如实记录隐患排查情况；安全生产培训教育流于形式，工作人员安全生产意识淡薄，工作人员集体违反劳动纪律，不按规定使用劳动保护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第十九条、第三十八条、第四十一条、第四十二条、第四十三条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，建议由应急管理部门对其处30万元人民币的经济处罚。

2、南京菲斯克市场营销策划有限公司，涉嫌超营业执照规定经营许可项目营业进行劳务派遣活动，派遣孙磊、王全进入南京安维士工作。其行为违反了《中华人民共和国劳动合同法》第五十七条。依据《中华人民共和国劳动合同法》，依据该法第九十二条，建议转由南京市鼓楼区人民政府相关管理部门依法查处。

   （二）个人事故责追究

1、建议免于责任追究人员

史xxx，纳入南京安维士传动技术股份有限公司统一管理人员（沈阳景阳科技有限公司派遣），没有履行安全生产法赋予的职责义务，严重违反劳动纪律，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、建议追究责任人员

（1）孙磊，南京安维士传动技术股份有限公司大唐（通辽）霍林河新能源有限公司大唐霍林河风电场4号风机维修项目现场负责人。擅自更改施工过程拆解齿轮箱体规程、错误指挥；对现场违章现象视而不见，做为现场负责人，带头违反劳动纪律，在现场监护人员提醒的情况下，仍不纠正违章错误，最终导致事故发生，对事故发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条，对其处以4万元人民币的经济处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，吊销其安全生产资格证书。

（2）王国乐，南京安维士传动技术股份有限公司通辽地区负责人。对岗位安全生产职责不清楚，使大唐（通辽）霍林河新能源有限公司大唐霍林河风电场维修工程事故应急措施不健全，应急预案不健全以及安全生产培训教育流于形式，工作人员安全生产意识淡薄，习惯性不按规定使用劳动防护用品，没有尽到管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，对其处以1.5万元人民币的经济处罚。

（3）戴莹，南京安维士传动技术股份有限公司运维总监。对岗位安全生产职责不清楚，使大唐（通辽）霍林河新能源有限公司大唐霍林河风电场维修工程事故应急措施不健全，应急预案不健全以及安全生产培训教育流于形式，工作人员安全生产意识淡薄，习惯性不按规定使用劳动防护用品，没有尽到监督管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，对其处以1.5万元人民币的经济处罚。

（4）卞维彬，南京安维士传动技术股份有限公司法定代表人，安全生产管理制度不健全；事故应急措施不健全，应急预案不健全；安全生产培训教育流于形式，工作人员安全生产意识淡薄，习惯性不按规定使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，对其处以30.6万元人民币的经济处罚。

（5）于敬宇，大唐（通辽）霍林河新能源有限公司大唐霍林河风电场辅助运维员，对维修现场监护不严格，未严格履行监护人员职责，发现事故隐患时未坚决制止，对事故发生负有直接管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八、第四十一条、第四十三条，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条，对其处以3万元人民币的经济处罚。

（6）张满，大唐（通辽）霍林河新能源有限公司大唐霍林河风电场技术专工，在安全专工离岗时承担安全专工职责，对4号风机维修安全培训和安全交底不严格，流于形式；对维修现场未进行全过程管理。间接造成维修人员疏于安全防护，对事故发生负有安全管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第三十八条，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条，对其处以3万元人民币的经济处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，吊销其安全生产资格证书。

（7）李效文，大唐（通辽）霍林河新能源有限公司大唐霍林河风电场场长。未严格按照规定对4号风机维修现场指派合乎要求的监护人，未严格审查“三措二案”；未按规定对维修现场实行全过程管理，对事故发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条对其处以3万元人民币的经济处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，吊销其安全生产资格证书。

（8）迟凤臣，大唐（通辽）霍林河新能源有限公司安监部长，负责公司安全生产工作。事故发生当日，在大唐霍林郭勒市（辉特淖尔）风电场检查安全生产工作。未能及时发现4号风机维修工作存在的诸多事故隐患，检查工作流于形式，未能保证安全生产责任制落实；检修现场安全管理不严格、未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，对事故发生负有重要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条，对其处以3万元人民币的经济处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，吊销其安全生产资格证书。

（9）刘永志，大唐（通辽）霍林河新能源有限公司副总经理，分管生产及协助总经理管理安全生产工作。事故发生当日，在大唐霍林郭勒市（辉特淖尔）风电场检查安全生产工作。未能及时发现4号风机维修工作存在的诸多事故隐患，检查工作流于形式，未能保证安全生产责任制落实；检修现场安全管理不严格、未及时消除事故隐患。其形为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第四十一条、第四十三条，对事故发生负有重要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条，对其处以3万元人民币的经济处罚。

（10）建议中国大唐新能源有限公司内蒙古分公司按相关规定给予大唐（通辽）霍林河新能源有限公司法定代表人王金宇、副总经理刘永志、安监部长迟凤臣、霍林河（辉特淖尔）风电场场长李效文党纪、政务处分。

八、针对本起事故暴露出的管理方面的问题，提出的整改建议和防范措施

1.南京安维士传动技术股份有限公司，立即停止通辽地区风电维修业务，严格按照安全生产法要求整顿，达不到安全生产要求，绝不能复工。

2.南京安维士传动技术股份有限公司要在停工整改期间，彻底解决习惯性违章问题。

3.大唐（通辽）霍林河新能源有限公司要切实加强运维过程的全过程管理。杜绝培训、安全交底流于形式，严格流程审核、措施内容审核。提高工作人员责任心，把安全第一落到运营过程第一位。

4.各级、各地行业监管部门，要以此次事故为鉴，认真履行属地监管责任。

5.建议在全市范围内对电力行业、企业进行全面安全生产大检查，务必把“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”落到实处。切实贯彻好“安全第一，预防为主，综合治理 ”的安全生产方针。

霍林郭勒市“5·20”一般起重伤害生产安全事故调查组 

2021年6月21日

霍林河风电场“5.20”一般起重伤害生产安全事故调查报告