2020年7月4日10时30分左右，通辽市科尔沁区通辽新好农牧有限公司哲南农场一标段4线—5线中转污水泵房内维修污水管道时发生一起较大中毒窒息生产安全事故，造成3人死亡，5人急性中毒。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律、法规规定，7月4日，通辽市人民政府成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局、市农牧局有关负责同志组成的“7·04”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、检验检测、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因及救援过程和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故相关责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现报告如下：

一、事故企业基本情况

（一）通辽新好农牧有限公司基本概况

通辽新好农牧有限公司成立于2018年，是西藏新好科技有限公司的全资子公司，为新希望集团有限公司的四级单位，下设通辽哲南农场和通辽三义堂2个种猪养殖场。2020年6月22日取得营业执照，营业期限自2018年3月12日至2048年3月11日，注册资本为陆亿玖仟陆佰万元人民币，注册地位于内蒙古自治区通辽市科尔沁区钱家店镇孔家村，统一社会信用代码：9115xxxxxxxxKM84，法定代表人马波。经营范围：猪的养殖、屠宰、销售、运输；种猪的生产、销售、运输；有机肥生产及销售；饲料生产、销售、运输；苗木、瓜果、蔬菜种植与销售；鱼的养殖、销售；养殖技术推广与服务；粮食种植、收购、销售、运输；道路普通货物运输；造林苗、经济林苗生产、批发零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

通辽新好农牧有限公司于2019年12月成立了安全生产管理委员会，作为日常安全生产管理机构负责安全生产。主任为马波，执行主任为吕永波，执行副主任为吴海波，成员为郝伟庚、甄世国、杨瑞强、吴壮壮、卢建立、张玉龙、王凯、杜斌、殷通通、徐之芳、彭克克、杨鹤、魏茂元、姜宇、谷云哲、朱永奎。

付柏佳为通辽新好农牧有限公司安全负责人，负责公司安全管理工作。

（二）通辽新好农牧有限公司哲南种猪场基本情况

通辽新好农牧有限公司哲南种猪场建成于2019年11月，位于县道451南侧内蒙古通辽市科尔沁区哲南农场七分厂境内，西北距七分场场部1.75公里。

占地面积2191亩，分为一标段、二标段、三标段，年养殖4.05万头适龄母猪，年出栏仔猪80万头。

哲南种猪场负责人为杨瑞强，哲南种猪场安全管理人员为陈士海。

（三）事故发生地—哲南种猪场一标段基本情况

哲南种猪场一标段总建筑面积230730㎡，由国粮武汉科学研究设计院设计，山东省莱芜市莱城建工集团有限责任公司承建，2019年11月，通辽新好农牧有限公司、山东莱城建工集团有限责任公司、湖南长沙郎梨建筑工程有限公司、泛华建设集团有限公司验收合格并投入使用。年养殖适龄母猪13500头，年出栏仔猪27万头。

事故发生地位于一标段4线—5线半开放式污水泵房内。该泵房北距2线、3线种猪舍68米处，修有水泥路与猪舍相连。其功能是将4线—5线种猪舍内产生的污水在中转污水池内集中、沉淀后排入排污管道，进而将污水进行厌氧处理。（见图-1、图-2）

（四）劳务派遣单位通辽市鸿幢建筑工程有限公司情况

劳务派遣单位通辽市鸿幢建筑工程有限公司，成立于2018年5月15日，注册资本为捌佰万元人民币，企业地址：内蒙古自治区通辽市科尔沁区西门办事处永清二号5^#楼4层842室。统一社会信用代码：9115xxxxxxxxLRXD。控股股东王贺占股90%，法定代表人薛占光占股10%。公司类型为有限责任公司。经营范围：室内外装饰装修工程、水暖工程施工、电力安装工程施工、土石方工程，劳务服务；玻璃钢制品制作安装；经销建筑材料、电工电料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

通辽市鸿幢建筑工程有限公司与通辽新好农牧有限公司为劳务派遣关系，协定劳务派遣人员作业安全教育由通辽新好农牧有限公司负责。

（五）通辽市科尔沁区哲南农场基本情况

哲南农场为通辽市科尔沁区参照事业单位管理的企业单位，参照乡镇苏木政府职能开展工作，科尔沁区人民政府委托哲南农场管理哲南农场境内的企业。

二、事故现场

事故发生现场位于通辽市科尔沁区通辽新好农牧有限公司哲南种猪场一标段4线—5线污水泵房。

地理坐标：东经：122°03'49"，北纬：43°22'13"。

污水泵房为半开放砖混结构建筑，东西长6.6米，南北跨度5.4米，高4.7米，面积约35.64平方米。分为地上和地下两部分。地上部分西侧建有一间配电设备工作间，工作间西侧墙壁设有控制柜、配电柜、总开关柜。

自工作间进入泵房靠南墙有一钢结构防滑步梯，与地面夹角为73°。由步梯可进入到泵房地下部分。

泵房内房顶平行步梯北边缘投影线安装有钢梁及简易起重机，挂有绳索、起重设备。

污水泵房地下深度为8m左右，泵房中间距地面3米左右有一东西向污水管道。泵房地面安装有2台污水泵（型号为：IRG-80-160生产商：上海凌鸣机电有限公司）及配套管道、阀门等，与北侧污水池内管道相连，地面积有污水，现场光照良好。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年7月3日，通辽市科尔沁区通辽新好农牧有限公司工程部经理孙志斌打电话给通辽市鸿幢建筑工程有限公司经理薛占光，要求薛占光派4 个人到通辽新好农牧有限公司哲南种猪场协助排污，薛占光遂临时雇佣徐飞、杨立刚、郭云海、李永权4人参加通辽新好农牧有限公司哲南种猪场的排污工作。 

2020年7月4日8时左右，通辽新好农牧有限公司哲南种猪场维修主管朱永奎带领其职工邬金龙、曹志斌及通辽市鸿幢建筑工程有限公司临时雇佣的4名人员去疏通已经堵塞10余天的哲南种猪场一标段4线—5线污水集中中转站排污泵房内的管道。朱永奎布置工作任务：将临时水泵放入地下泵房内，连接管道，卸开污水泵变径管道的螺栓，卸掉变径管道，疏通管道，抽出积水。

按照工作任务，李永权和杨立刚在通辽新好农牧有限公司人员邬金龙带领下，到污水泵房底部，完成了临时水泵吊装及变径管道螺栓拆卸工作后，三人回到地面休息。10时许，朱永奎指派郭云海下到泵房底部开启污水管道阀门，准备放水疏通管道。10时30分左右，郭云海在开启阀门过程中感觉身体不适，准备回到地面，上到步梯四分之一左右处时晕倒摔下步梯。这时徐飞在上面发现郭云海晕倒后，立即呼救，并跑去附近的门卫房喊人救援。

此时，杨立刚和李永权下去救人，也晕倒在步梯下口处。

10时34分，朱永奎向哲南种猪场场长彭克克报告现场情况后，同邬金龙、曹志斌依次下去准备救人，下到步梯一半时，走在最前面的邬金龙感觉头晕，四肢无力，遂由后面的曹志斌、朱永奎边拉边推返回地面。返回地面后，邬金龙、曹志斌也因不同程度中毒倒地。

在救援过程中，杨立刚、李永权、邬金龙、曹志斌、朱永奎救人均未采取任何防护措施。

彭克克接到电话报告后，立即向通辽新好农牧有限公司哲南种猪场负责人杨瑞强报告，并用微信通知安全员陈士海。随后陈士海通知保管员刘瑞鹏携带防护面罩（与现场遗留面罩一致）支援事故现场，同时陈士海携带4具防护面罩与闻讯赶到的通辽新好农牧有限公司职工杨雷、高君以及生物安全副主管曹忠旭开始救援。陈士海和杨雷戴着防护面罩救上一名人员。

陈士海、杨雷第二次下去救人时晕倒在污水泵房底部。

10时50分左右杨瑞强与司机田海亮赶到现场。

11时左右，刘瑞鹏和司机金凯将20多具上述同类防护面罩送到现场。

田海亮、杨瑞强腰部系上绳子，佩戴防毒面罩，并采用憋气的方法，下到泵房底部，用绳子拴住一名晕迷人员，在地面人员协助下，于11时17分左右，营救出第一个晕倒人员郭云海。高君等人用同样的方法于11时23分左右营救出第二个人杨立刚，11时28分左右营救出第三个人杨雷，11时31分左右将最后一人陈士海救出。

（二）事故发生时天气状况

2020年7月4日9时至13时，哲南农场天气状况：气温26℃，无风，阴。      

（三）医疗救治情况

10时40分左右，朱永奎拨通120急救电话请求医疗救援。同时拨打110报警。11时35分，公安部门到达事故现场。11时45分左右，救护车到达事故现场进行抢救并将伤者分别送到科尔沁区第一医院和通辽市医院进行救治。

到达医院时，陈士海、杨雷已无生命体征。郭云海经科尔沁区第一人民医院全力抢救无效死亡。

（四）事故上报经过

2020年7月4日11时50分左右，科尔沁区人民政府接到企业事故报告后，立即组织科尔沁区应急管理局、公安局赶赴事故现场。12时40分左右，通辽市科尔沁区应急管理局将事故情况通过电话上报给通辽市应急管理局，通辽市应急管理局值班人员接到事故报告后，于14时左右，通过电话上告自治区应急管理厅应急指挥中心，随后通过传真报送自治区应急管理厅应急指挥中心。16时40分左右，通辽市应急管理局工作人员通过应急指挥综合业务系统上报自治区应急管理厅应急指挥中心。7月5日10时33分51秒，通过生产安全事故统计信息直报系统进行上报。

四、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡

此次事故共造成3人死亡，5人急性中毒。

事故伤亡人员信息表

（二）直接经济损失

通辽新好农牧有限公司“7·04”较大中毒窒息生产安全事故造成直接经济损失506.4683万元。

五、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

1、管道维修指挥人员及维修人员未对有毒、有害性气体有限空间进行气体检测，未通风，在不明污水泵房作为有限空间及排放污水可能产生有毒有害气体的情况下，冒然进场开阀放水作业，导致高浓度硫化氢气体（现场气体中硫化氢为90.48㎎/m³）从污水中析出，造成中毒（司法鉴定为硫化氢中毒）事故发生。

2、施救人员在不明现场存在硫化氢有毒气体超标情况下，未采取任何防护措施盲目施救，导致施救人员中毒。

3、救援过程中佩戴的防护面罩不符合此次事故环境下使用，导致事故扩大。

（二）间接原因

1、通辽新好农牧有限公司未将岗位风险辨识予以公布，未在污水泵房处设置有限空间安全警示标识。

2、通辽新好农牧有限公司未对有限空间作业人员配备便携式有毒有害气体检测仪器。

3、通辽新好农牧有限公司未对有毒有害气体作业空间提供有效的防毒面具及个体防护用品。

4、通辽新好农牧有限公司未对进入有毒、有害气体空间作业人员进行专业培训和安全告知。

5、通辽新好农牧有限公司在工程验收后未对场内职工进行全面安全生产培训，职工以及相关领导层不具备本行业安全生产知识。

6、通辽新好农牧有限公司安全生产管理制度不健全，未建立安全生产隐患治理排查制度，未建立隐患排查台账。

7、通辽新好农牧有限公司未组织制定符合本单位特点的安全生产岗位责任跟踪考核机制。

8、通辽新好农牧有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理责任分工不清、责任不明，安全生产管理组织机构不能有效行使职责，管生产就要管安全的职责未能有效落实。

9、通辽新好农牧有限公司本质安全度低，未能有效提供安全生产防止事故发生保障机制。

10、通辽市鸿幢建筑工程有限公司未对劳务派遣人员进行基本安全教育。

11、通辽市科尔沁区哲南农场作为境内企业管理单位，对通辽新好农牧有限公司安全生产检查、督导流于形式，未能有效管理其安全生产。

12、通辽市科尔沁区农牧业管理局作为行业主管部门，未能履行行业主管责任，安全生产检查流于形式，安全检查态度不坚决、行动不彻底，未能形成有效监管。

（三）事故性质认定

事故调查组认定，通辽新好农牧有限公司哲南种猪场“7·04”中毒窒息事故是一起违章指挥、盲目施救引起的较大生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

事故调查组通过现场勘查、询问证人、书面材料等调查取证工作，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关安全生产法律、法规规定，对事故责任认定及处理意见如下：

（一）对事故责任相关单位处理意见

1、通辽新好农牧有限公司，安全生产主体责任落实不彻底，未制定本单位安全生产管理制度，未有效落实安全操作规程，拒绝属地和行业主管部门进行安全生产检查，未在较大危险因素场所设置明显安全警示标志，对哲南种猪场安全生产管理不严，在有限空间、产生有毒有害气体环境作业中未按照国家要求对作业人员安全告知并执行作业票制，未按照规定配备安全生产管理人员数量，各级安全管理人员对引发事故的条件不清楚，未对从业人员进行安全知识教育和有限空间作业及事故救援知识教育，未按规定执行风险辨识公示和对工人采取劳动保护，最终导致生产安全事故发生并在盲目施救中引发事故扩大。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十二条的规定。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由应急管理部门对通辽新好农牧有限公司处以90万元罚款。

2、科尔沁区人民政府，督促行业主管部门依法履行安全生产监督管理职责不力，建议科尔沁区人民政府向通辽市人民政府做出深刻检查。

3、通辽市纪委监委已委托科尔沁区纪委监委已对在该起事故中负有责任的行政主管部门、行业主管部门、属地监管部门的相关国家公职人员，依法给予了党纪政务处分。

（二）对相关事故责任人员的处理意见

根据事故原因调查，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：

1、建议免于责任追究人员

陈士海，通辽新好农牧有限公司哲南种猪场安全员，作为哲南农场种猪场安全负责人，对本单位安全生产状况不清楚，以生猪防疫为名，拒绝属地安全监管部门和行业主管部门现场安全检查，未组织检修作业人员进行有限空间安全教育培训，未在有较大危险的作业场所设置警示标识，未落实有限空间作业审批制度，对有限空间作业认识不足，未对检修作业人员配备有毒有害气体检测仪器，未对检修作业人员和救援人员配备符合规定的安全防护设备，未及时纠正朱永奎等人冒险作业，事故发生后盲目施救，导致事故扩大，其行为违反了《安全生产法》第二十二条，第二十三条，第二十四条，对事故发生负有直接管理责任，鉴于其在事故救援中死亡，建议免于行政责任和刑事责任追究。

2、建议追究刑事责任人员

（1）朱永奎，通辽新好农牧有限公司维修主管，本次作业带班人员，对作业现场危险性不清楚，未认真履行监护职责，在组织工人下污水泵房维修作业时未按规定在现场进行安全监护，未对维修人员进行安全告知，事故发生后盲目组织施救，其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十三条、第二十四条，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（2）孙志斌，工程部经理，未认真履行安全生产管理职责，明知有限空间污水管道作业存在危险性，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，未采取防范措施以及事故应急措施，仍然委托不具备有限空间和有毒有害气体作业知识的人员进行设备维修，致使工人在开阀放污水时发生硫化氢气体中毒，造成生产安全事故。对事故发生负有直接管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十三条，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3、建议给予行政处罚的人员

（1）付柏佳，通辽新好农牧有限公司安全负责人，对本单位安全生产状况不清楚，未组织有限空间作业安全教育培训，未组织制定有限空间作业管理制度，对有限空间作业认识严重不足，未在较大危险的作业场所设置安全警示标识，未按《应急预案管理办法》（应急部2号令，2019）制定和管理应急预案，致使事故发生后盲目施救，导致事故扩大，对事故发生负有重要管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十二条，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由应急管理部门对其处以15000元罚款，依据《应急预案管理办法》（应急部2号令，2019）第四十五条的规定，建议由应急管理部门对其处以15000元罚款，共计30000元的罚款。

（2）吕永波，通辽新好农牧有限公司副总经理兼项目经理，新好科技蒙东战区安全工作管理委员会执行主任，未能依法履行岗位安全生产职责，未组织、督促安全生产办制定有限空间管理制度和落实安全操作规程，未对安全生产进行监督检查，未有针对性的组织开展有限空间应急救援演练，未有针对性组织有限空间作业相关安全教育培训，对事故发生负有直接管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十二条，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入40%的罚款，共计14.8485万元。

（3）杨瑞强，通辽新好农牧有限公司经理助理，负责哲南种猪场全面工作，对哲南种猪场安全生产工作领导不力，对安全生产工作情况失察失管，对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由应急管理部门对其处上一年收入40%的罚款，共计9.4084万元。

（4）马波，通辽新好农牧有限公司总经理、法定代表人，对通辽新好农牧有限公司安全生产工作领导不力，未履行企业主要负责人安全生产职责，未组织制定本单位安全生产制度和安全规程和应急预案，未督促检查本单位的安全生产工作，对企业职员安全生产工作失察失管，对事故发生负主要领导责任，其行为违反了《安全生产法》第二十二条，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入40%的罚款，共计12.7429万元。

（5）王贺，未履行通辽市鸿幢建筑工程有限公司劳务派遣人员安全培训职责，安全生产培训工作领导不力，未履行企业主管负责人安全生产职责，对事故发生负间接领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十五条。依据《安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处以15000元罚款。

（6）薛占光，未履行通辽市鸿幢建筑工程有限公司劳务派遣人员安全培训职责，安全生产培训工作领导不力，未履行企业主管负责人安全生产职责，对安全生产工作失察失管，对事故发生负间接领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十五条。依据《安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处以15000元罚款。

4、对相关公职人员的党纪政务处分

中共通辽市科尔沁区纪律检查委员会关于对通辽市科尔沁区通辽新好农牧有限公司“7·04”较大中毒窒息生产安全事故涉事公职人员责任追究的报告如下：

（1）王立伟，科尔沁区农牧业管理局局长，负责该局全面工作，对通辽市新好农牧有限公司哲南种猪场未能有效履行行业主管责任，安全生产检查，督导流于形式，未能形成有效安全生产监督，是导致该起事故发生的间接原因之一，对王立伟进行谈话提醒，责令作出深刻检查。

（2）程立彬，科尔沁区农牧业管理局副局长，分管畜牧养殖工作，对通辽市新好农牧有限公司哲南种猪场未能有效履行行业主管责任，安全生产检查，督导流于形式，未能形成有效安全生产监督，是导致该起事故发生的间接原因之一，对程立彬进行谈话提醒，责令作出深刻检查。

（3）陈宏升，科尔沁区哲南农场场长，负责该场全面工作，对通辽新好农牧有限公司哲南种猪场未能有效履行行业主管责任，安全生产检查，督导流于形式，未能形成有效安全生产监督，是导致该起事故发生的间接原因之一，对陈宏升进行谈话提醒，责令作出深刻检查。

（4）吴卫东，科尔沁区哲南农场分管安全生产副场长，对通辽新好农牧有限公司哲南种猪场未能有效履行行业主管责任，安全生产检查，督导流于形式，未能形成有效安全生产监督，是导致该起事故发生的间接原因之一，对吴卫东进行谈话提醒，责令作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施

为防止类似生产安全事故再次发生，企业对存在的安全管理问题应立即进行整改：

（一）通辽新好农牧有限公司要认真吸取事故教训，加强安全生产培训，切实提升全体人员安全生产意识。

（二）通辽新好农牧有限公司要强化主体责任落实，提高企业本质安全水平，严格安全生产责任制、建立健全安全生产规章制度和严格落实操作规程。

（三）通辽新好农牧有限公司要强化作业现场管理，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（四）通辽新好农牧有限公司要加强生产过程安全技术力量的配备，加强安全生产专业技术干部选拔，提高生产安全、生产技术管理水平。

（五）通辽新好农牧有限公司要严格按照《安全生产法》规定，建立健全安全生产管理机构或按有关规定配备专职安全管理人员数量。

（六）通辽新好农牧有限公司要完善作业现场监控设施，确保作业现场安全可控。加强各类应急救援物资储备，加强应急培训，使作业人员了解事故应急处理措施，使伤者能够得到地及时有效救护。

（七）通辽市鸿幢建筑工程有限公司要加强从业人员安全培训教育，如实记录安全培训情况。

（八）科区农牧业主管部门要加强本行业安全生产管理，严格生产过程安全生产监督，提高全行业从业人员基本安全素质。

（九）科区人民政府要严肃“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”，严格责任划分，落实“一岗双责”。

（十）鉴于此次事故从发生到救援产生的问题，科区人民政府要切实引起高度重视，以“四不放过原则”在全区范围内对行业主管部门、政府辖区管理部门进行全面而深刻的排查整治，全面提高安全意识和整体安全技术水平，在全区范围内针对受限空间和有毒有害物质场所开展安全生产大检查，彻底消除不安全因素。

通辽新好农牧有限公司“7·04”较大生产安全事故调查组

                            2020年12月30