宿州瑞景国际花园项目“2022.4.3”高处坠落事故调查报告

2022年4月3日15时许，宿州瑞景国际花园项目发生1起高处坠落事故，1人死亡，事故直接经济损失140万元。

事故发生后，市委市政府高度重视，要求彻查事故原因，严肃追究相关人员责任。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，市政府成立了由市应急、工会、住建、公安等部门组成的宿州瑞景国际花园项目“2022.4.3”高处坠落事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查工作。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

宿州瑞景国际花园项目由宿州嘉成置业有限公司（以下简称宿州嘉成）投资建设，因开发企业债务纠纷及资金链断裂，导致工程建设缓慢，交房延期，引发业主多次信访。2019年12月27日，宿州市中级人民法院受理宿州嘉成置业有限公司破产案件，于2020年1月9日指定由安徽三联律师事务所作为破产管理人。

2021年7月22日，经宿州嘉成债权人委员会表决同意，破产管理人将瑞景国际5号楼大商业整体出租给安徽世美企业管理咨询有限公司使用。为满足承租人使用要求，2021年9月23日，破产管理人以宿州嘉成名义与承租人指定的合肥雷泽建设工程有限公司（以下简称“合肥雷泽”）签订《建设工程施工合同》，工程内容包括瑞景国际花园5#商业综合体外立面石材及幕墙装饰工程（以下简称瑞景商业综合体）。为满足施工需要，2021年10月28日，合肥雷泽与无锡强辉建筑机械有限公司（以下简称“无锡强辉”,经事故调查，其资质涉嫌被盗用）签订了《吊篮拆装合同》和《高处作业吊篮安全协议书》。

合同签订后，于11月初开始施工，计划工期100天。因疫情影响，该工程施工时断时续。2022年4月初，因石材供应紧张，4月2日，合肥雷泽申请停工，并向安徽峙恒工程管理有限公司上报《工程停工申请表》，4月3日上午，项目监理单位和建设单位签字同意，4月3日下午发生该起事故。

（二）建设单位情况

宿州嘉成置业有限公司破产管理人（安徽三联律师事务所，以下简称破产管理人），成立于2001年3月8日，统一社会信用代码：3134000048600131XL，法定代表人：崔某。

（三）施工单位情况

1.合肥雷泽，瑞景商业综合体项目总承包单位，成立于2015年4月27日，统一社会信用代码：9134010033679369XD，登记机关：肥西县市场监督管理局，注册资本：1008万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王某某，营业期限：2015年4月27日至2065年4月26日。经营范围：房屋建筑工程的设计及施工；外墙保温工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.无锡强辉，瑞景商业综合体项目吊篮安拆单位，成立于2008年5月30日，统一社会信用代码：91320205676383638K，登记机关：无锡市锡山区行政审批局，注册资本：300万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：强某某，营业期限：长期。经营范围：建筑机械设备、建筑吊篮的制造、加工、销售、租赁、安装、拆除、维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。宿州市埇桥区安河吊篮脚手架租赁站经营者陆廷涉嫌于2021年10月28日盗用该公司资质，与合肥雷泽签订施工合同和安全协议。

3.宿州市埇桥区安河吊篮脚手架租赁站，注册日期为2011年3月15日，经营者；陆某，类型：个体工商户，组成形式：个人经营。经营范围：建筑附件租赁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（四）监理单位情况

安徽峙恒工程管理有限公司（以下简称安徽峙恒），成立于1995年7月14日，统一社会信用代码：913413001523446110，登记机关：宿州市市场监督管理局，注册资本：300万元，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：潘某，营业期限：长期。经营范围：建设工程监理，工程造价咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（五）相关人员情况

1.张某勇，瑞景商业综合体项目吊篮安装人员，事故中死亡。

2.王某，合肥雷泽总经理。

3.朱某，雷泽公司瑞景商业综合体项目现场负责人。

4.许某玉，安徽峙恒瑞景商业综合体项目总监理工程师。

5.陆某，瑞景商业综合体项目吊篮作业现场负责人。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事发经过

2022年4月3日15时许，吊篮安装工张某勇会同其他2名工人进行5#商业综合楼西北角处吊篮安装作业过程中，张某勇违章作业，导致吊篮整体倾覆，摔落地面受伤。

（二）现场勘验调查问询情况

该吊篮支架安装在机房顶板上，距地面垂直距离23.4米，与屋面平台高度差3米。两道支架配重块按相关规范要求应安装40块配重块，每块25Kg，事故现场（机房顶和地面）散落配重共27块。根据现场环境情况，按照操作规程要求，应把配重块运至四层屋面上再搬运至机房顶板上。作业人员张某勇为图省事，将缺少的配重块放置在正在安装的吊篮内，准备上升至机房顶再取出安装。因支架后端配重未达到额定要求，吊篮内材料加上人员自重已严重超重，上升过程中吊篮与外墙造型线条发生碰撞加剧支架载荷，致使吊篮（包括支架）整体发生倾覆。

（三）应急处置及善后工作情况

现场作业人员随即拨打110、120电话，120救护车到达现场后，将两名伤者拉到皖北总院抢救，19点左右，工人张某勇经抢救无效死亡。

4月5日，合肥雷泽和无锡强辉建筑机械有限公司（系陆廷盗用该公司资质）共同与死者家属签订死亡赔偿协议书，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员违章作业且未按规定有效使用安全防护装备。

（二）间接原因

1.合肥雷泽安全生产主体责任落实不到位，对作业人员无从业资质上岗审核把关不严，停工期间现场监管不力。

2.宿州市埇桥区安河吊篮脚手架租赁站，违法盗用无锡强辉资质承揽吊篮安装作业，现场安全监管不到位。

3.安徽峙恒履行安全监理职责不到位，对施工单位和从业人员相关资质审核把关不严，现场管理不到位。

4.住房城乡建设部门对装饰装修领域安全生产监管存在疏漏。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全规章制度，相关单位监督管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员和单位

张某勇，瑞景商业综合体项目吊篮安装人员，无证上岗且违规作业，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）对相关人员和单位的处理建议

1.王某，合肥雷泽总经理。落实本单位安全主体责任不力，全员安全生产责任制不健全。瑞景商业综合体项目经理和安全员长期不在岗；对外委单位资质审核不严，对外委作业人员安全管理不到位，项目存在以技术交底代替安全教育培训的现象。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项规定；负事故主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议对其处以上一年度年收入百分之四十的罚款。

2.朱某，合肥雷泽瑞景商业综合体项目现场负责人。对外委单位资质审核不严，对外委人员教育培训及现场管理不到位，对外委人员在停工期间进入施工区违章作业行为失察失管。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、（六）项之规定，负事故重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以上一年度年收入百分之二十的罚款。

3.许某玉，安徽峙恒瑞景商业综合体项目总监理工程师，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，负监理失职责任。建议由市住建部门依法依规处理。

4.陆某，瑞景商业综合体项目吊篮安拆作业实际负责人。涉嫌违法私刻无锡强辉公章并盗用其资质与合肥雷泽签订施工合同，建议由司法机关依法处理。

5.合肥雷泽建设工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条的规定，未有效履行安全生产法定责任，项目经理、安全员等关键岗位人员长期不在岗；未将吊篮安拆单位从业人员纳入本单位统一管理，全员安全生产责任制落实不力，安全生产教育和培训不到位，负事故主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处三十一万元的罚款。

6.安徽峙恒工程管理有限公司，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，承担建设工程安全生产监理责任不到位。建议由市住建部门依法依规处理。

7.责成市住房城乡建设局向市安委会作出深刻书面检查。

六、防范及整改措施

（一）合肥雷泽建设工程有限公司要认真吸取事故教训，健全本单位全员安全生产责任制，主要岗位人员要履职在岗；完善并落实本单位安全生产规章制度和操作规程；要加强外包队伍的资质审查，强化外包人员“三级”安全教育，特种作业人员做到全部持证上岗。要认真开展安全生产隐患大起底大排查大整改“百日行动”，不断加大巡查检查力度，对发现的安全问题要督促相关单位及时整改到位，杜绝类似事故的再次发生。

（二）安徽峙恒工程管理有限公司要强化安全生产监理责任意识，对安全资质、设备材料质量、特种作业方案等安全生产要素要严格把关；要进一步落实监理工作责任制，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责，做好停工期间的监理工作。

（三）市住建部门要举一反三，认真履行行业监管职责。一要督促建设单位、施工单位、监理单位和设备租赁单位严格落实安全生产主体责任，特别是要加强装饰装修工程安全监管，严防因监管失位缺位形成监管真空。二要深刻吸取事故教训，加强对高处作业吊篮安装、使用、维护和拆卸的管理，针对我市吊篮作业盗用资质乱象，对吊篮作业情况进行一次全面检查，坚决把无资质从事吊篮作业的单位从建筑市场清除，涉嫌违法的依法移送司法机关。三要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导，不断整顿和规范全市的建筑市场，针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题，在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市场安全管理长效机制，确保全市建筑行业安全生产形势稳定。