宿州经开区“2021.5.28”淹溺事故调查报告

2021年5月28日13时48分许，市经开区一市政工程在建项目进行地下污水管网施工过程中发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由市应急、住建、城管、公安、工会等部门组成的市经开区“2021.5.28”亡人事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查工作。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

宿州经开区南外环路以南区域污水管网工程（以下简称宿州经开区污水管网工程）总承包EPC项目属于政府性投资项目，总投资额2800万元，该项目主要为运粮河以东、外环南路以南、京沪铁路以西区域企事业单位及农村污水收集、转输工程，建设污水管网全长约8.8公里，其中，污水主管线全长2.47公里，共计32段，建33座井，事发地点位于20号接收井内。工程开工日期为2020年12月1日，计划施工时间150天。

（二）建设单位情况

宿州市新区建设投资集团有限公司（以下简称新区建投），成立于2002年1月4日。营业期限：长期；住所：安徽省宿州市经济技术开发区；统一社会信用代码：913413007711353761；法定代表人：姚某滨；注册资本：40000万人民币；经营范围：基础性、公益性项目建设与投资，市政府和开发区管委会认定的重大项目投资、引资，工程咨询，土地收储、开发与整理，不动产租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），类型：有限责任公司（国有独资）。

宿州市新区水务有限公司（以下简称新区水务），为新区建投全资子公司，负责宿州经开区水管网工程建设、污水管网工程建设等。

（三）施工单位情况

1.中旭建设集团有限公司（以下简称中旭建设），成立于1998年10月27日。类型：其他有限责任公司；营业期限：长期；住所：安徽省滁州市花园西路89号；统一社会信用代码：91341103711711546；法定代表人：吴某永；注册资本：壹拾陆亿玖仟陆佰陆拾陆万圆整；经营范围：建材、装饰材料、制冷设备、耗材生产加工及销售；房屋建筑工程施工；建筑装修；装饰工程安装施工；市政公用工程施工；工程设计；工程监理；技术咨询服务；建筑幕墙工程；消防设施工程；钢结构工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.安徽省天元路桥建设有限公司（以下简称天元路桥），成立于2005年4月8日。营业期限：长期；住所：安徽省宿州市经济技术开发区金海大道8号众德祥福园小区E2#楼0204室；统一社会信用代码：913413027728206152；法定代表人：蒋某芬；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：陆仟零捌万圆整；经营范围：公路桥梁工程建设，市政公用工程建设，房屋建筑、装饰装修工程建设，园林绿化工程建设（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建筑业企业资质：市政公用工程施工总承包贰级，建筑施工安全生产许可证有效期：2019年10月26日至2022年10月24日。

（四）监理单位情况

中昕国际项目管理有限公司（以下简称中昕国际），成立于2005年5月25日。统一社会信用代码：91610132773827069R；法人代表：薛某；注册资本：伍仟万元人民币；住所：西安经济技术开发区凤城十二路首创禧悦里25幢A座16层；经营期限：长期；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；建设工程设计。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

（五）项目运行情况

2020年3月11日，宿州经开区经济发展局下发《关于南外环路以南区域污水管网工程项目立项的批复》（宿开经[2020]18号），同意项目立项。

2020年11月9日，新区建投与中旭建设签订宿州经开区污水管网工程总承包（EPC）合同。2020年11月27日，新区建投与中昕国际签订宿州经开区污水管网工程建设工程监理合同。2021年2月2日，中旭建设与天元路桥签订宿州经开区污水管网工程机械顶管施工专业分包合同，天元路桥负责工程顶管和检查井砌筑作业。

（六）相关人员情况

1.王某取，男，51岁，天元路桥临时聘用人员，事故中死亡。

2.王某祥，男，50岁，天元路桥宿州经开区污水管网工程项目现场负责人。

3.朱某，男，24岁，中旭建设宿州经开区污水管网工程安全管理人员。

4.张某，男，30岁，中旭建设宿州经开区污水管网工程项目经理。

5.张某，男，34岁，中昕国际宿州经开区污水管网工程现场监理工程师。

6.段某杰，男，33岁，新区水务法人代表。

二、事故经过及应急处置情况

2021年5月28日13时40分许，王某祥自9号工作井开始沿着项目工程自西向东巡查，当行至20号接收井时，发现王某取顺着井内竹梯下到井内取工具。王某取刚下至检查井底时，东侧管道（上水口，管径DN800）内的封堵气囊突然被水冲出，并将王某取冲进西侧管道（下水口，管径DN800）内。王某祥立即向周围人员呼救，然后顺竹梯下至井内救援，此时，东侧管道内的封堵气囊已被水流冲堵住西侧管道口（池内水深刚没过西侧管道口），王某祥用铁锨划破气囊，潜入西侧管道未搜索到王某取，遂游回并爬出20号接收井。与此同时，现场人员拨打了120急救电话和110报警电话，救援人员到达现场后下水救援，尝试几次均未成功，随后用水泵将20号接收井和19号工作井（下游）、21号工作井（上游）内水同时进行抽排，17时许，救援人员将王某取救出，并送往医院，17时17分，医院宣布王某取经抢救无效死亡。

事故发生后，宿州经开区相关负责人第一时间赶赴事发现场，积极组织抢险救援。施工单位及时对死者家属进行安抚与经济赔偿。目前，善后工作已经结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员未严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，违规使用气囊进行管道封堵作业，违章作业是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.天元路桥未对作业人员进行岗前安全教育培训，作业前未进行风险辨识。

2.中旭建设安全生产主体责任落实不严不实，对现场作业人员安全教育培训流于形式，未及时发现并制止违章作业行为。

3.中昕国际对作业现场监理不到位，对该处现场违章作业行为既没有制止，也没有向建设单位报告。

4.新区建投对现场安全管理失察，未及时发现并制止现场违章作业行为。

5.宿州经开区规划建设局履行行业监管职责不力，对辖区建设项目未实施有效安全监管。

四、事故性质认定

该事故是一起从业人员违章作业，施工单位安全生产主体责任不落实，相关单位监督管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

王某取，天元路桥临时聘用人员，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对相关责任人员的处理建议

1.王某祥，天元路桥宿州经开区污水管网工程项目现场负责人。未履行法定安全生产管理职责，违规使用气囊作业，现场违章作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议对其处8000元的罚款。

2.朱某，中旭建设宿州经开区污水管网工程安全管理人员。未履行法定安全生产管理职责，未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议对其处8000元的罚款。

3.张某，中旭建设宿州经开区污水管网工程项目经理。未履行法定安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未认真开展本单位安全教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议对其处上一年度年收入百分之三十的罚款。

4.张某，中昕国际宿州经开区污水管网工程监理员。现场监理不到位，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议对其处6000元的罚款。

5.段某杰，新区水务法人代表。未能有效督促、检查施工单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患，负事故领导责任。建议由宿州经开区管委会依规依纪进行处理。

（三）对相关责任单位的处理建议

1.中旭建设集团有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未健全和落实安全生产责任制，对员工安全教育培训不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议对其处33万元罚款。

2.安徽省天元路桥建设有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对从业人员进行安全生产教育与培训，存在违章作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议对其处21万元罚款。

3.责成项目建设单位宿州市新区建设投资集团有限公司、行业主管部门宿州经开区管委会规划建设局向宿州经开区管委会作出深刻书面检查。

六、防范及整改措施

为认真吸取事故教训，彻底消除本起事故暴露出的隐患，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施建议：

（一）中旭建设要认真吸取事故教训，健全本单位安全生产责任制，完善并落实本单位安全生产规章制度和操作规程。要加大外委单位安全管理力度，强化对外委作业人员安全培训教育，加强外委作业全过程安全监督，确保作业安全。要全面开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，及时发现并消除各类事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（二）天元路桥要加强自身安全管理，健全各项安全生产管理制度，落实各项安全管理措施。要针对事故暴露出的问题，加强作业人员的安全教育和现场管理，增强作业人员安全意识，及时发现和制止工人未按方案施工、违反操作规程、违章作业的行为，确保施工安全。

（三）宿州经开区管委会及其有关部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，进一步落实安全生产监管责任。要扎实开展安全生产专项整治三年行动集中攻坚，深入排查和消除事故隐患，坚决消除监管盲区与隐患死角，筑牢安全生产根基。要深入开展警示教育，强化对建设工程全过程安全生产监督检查，加大对建设、施工、监理、劳务分包等单位的各项建设行为的监督管理力度，督促各参建单位严格落实安全生产主体责任。