宿州苏宁置业有限公司“2021.4.19”高坠事故调查报告

2021年4月19日13时10分许，宿州苏宁置业有限公司所属宿州苏宁广场3#商业综合体发生一起高坠事故，1人死亡。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由市应急、工会、商务、住建、公安等部门组成的“2021.4.19”高坠事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查工作。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

宿州苏宁置业有限公司（以下简称宿州苏宁），成立于2016年10月25日，统一社会信用代码：91341302MA2N1JK302，登记机关：宿州市埇桥区市场监督管理局，法定代表人：李某某。经营范围：房地产开发、商品房销售，餐饮、住宿、游泳，预包装食品批发零售，商品房售后服务，土地开发，房屋租赁，物业管理服务，停车场管理服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）维修单位情况

北京港源幕墙有限公司（以下简称北京港源），成立于2014年09月16日，统一社会信用代码：91110113306750680Q，登记机关：北京市顺义区市场监督管理局，法定代表人：强某。经营范围：工程设计；专业承包；生产各类幕墙产品（不含表面处理作业）；销售幕墙、门窗、钢结构产品；零售建筑材料（不含砂石及砂石制品）、五金产品、装饰材料、金属材料（不含电石、铁合金）等。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

（三）幕墙维修情况

2020年3月26日，宿州苏宁与北京港源签订宿州苏宁广场3#商业幕墙工程（以下简称幕墙工程）施工合同，2020年4月21日幕墙工程开工，2021年1月7日，幕墙工程与宿州苏宁广场3#楼主体工程一并通过竣工验收。幕墙工程质量保修期为三年，事发时幕墙工程处于质量保修期内。2021年2月，宿州苏宁发现1号-8号采光顶多处玻璃出现破损，按照合同约定，自4月初起至事发时，北京港源安排维修人员对采光顶破损玻璃进行集中更换和维修。

（四）相关人员情况

1.李某，男，41岁，北京港源宿州维修项目施工作业人员，事故中死亡。

2.陈某某，男，53岁，北京港源宿州维修项目班组负责人。

3.姜某，男，32岁，北京港源宿州维修项目安全管理员。

4.谷某某，男，31岁，北京港源宿州维修项目负责人。

5.杜某，男，33岁，宿州苏宁工程总监，负责宿州苏宁安全管理工作。

6.苏某，男，55岁，宿州苏宁总经理。

二、事故经过及应急处置情况

2021年4月19日，北京港源维修人员刘某1、李某、庄某某、王某、刘某2等5人在宿州苏宁广场3#楼采光顶更换破损玻璃。当日上午，5人更换了4号采光顶部分破损的玻璃，下午13时许，刘某1等5人先后爬上4号采光顶继续查找破损的玻璃，其中，李某、庄争光二人从4号采光顶行至6号采光顶进行查找，13时10分许，李某从6号采光顶一块未安装玻璃的窗口（该处玻璃因破损已拆除，拆除位置盖有一块亚克力板）坠落至商场四楼电梯平台，现场人员发现后，立即拨打120急救电话，13时20分许，120急救车到达现场，并将李某送至宿州市立医院进行抢救。当日13时56分，李某经抢救无效死亡。

4月20日，北京港源与死者家属签订死亡赔偿协议书，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

李某违章作业，高处作业时未按规定使用安全带。

（二）间接原因

1.北京港源安全法制意识淡薄，对作业人员资质审核不严，安全教育培训不到位，安排无证人员进行高处作业。现场监管不到位，未及时发现并制止作业人员的违章行为。

2.宿州苏宁对维修期间安全生产工作重视不够，未有效开展作业现场安全风险辨识，并在相应场所设置安全警示标志，未及时消除作业安全隐患，现场管理不到位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全生产制度，相关单位监督管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

李某，北京港源宿州维修项目施工作业人员，高处作业时未按规定使用安全带，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）对责任人员的处理建议

1.陈某某，北京港源宿州维修项目班组负责人。安排无资格证人员进行高处作业；作业现场安全防护措施不到位，对违章行为制止不力，现场监管不到位，负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处5000元的罚款。

2.姜某，北京港源宿州维修项目安全管理员。未对作业人员特种作业资格进行审核把关，未对作业人员进行有效技术交底与培训教育，未及时发现并制止作业人员的违章行为；负事故主要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处6000元的罚款。

3.谷某某，北京港源宿州维修项目负责人。单位安全生产责任制和安全生产管理制度不健全，作业现场风险管控不力，负事故重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对其处以上一年度年收入30％的罚款。

4.杜某，宿州苏宁工程总监，负责公司安全管理工作。履行安全生产职责不力，未有效辨识作业现场安全风险并消除安全隐患，对维修作业人员管理缺位，负事故重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，对其处5000元的罚款。

5.苏某，宿州苏宁总经理。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项规定；安全生产第一责任人责任意识不强，履行安全生产领导职责不力；单位安全生产责任制不健全，未及时消除生产安全事故隐患；负事故主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对其处以上一年度年收入30％的罚款。

（三）对责任单位的处理

1.宿州苏宁置业有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十二条的规定，未有效履行安全生产法定责任，未在有较大危险因素的作业场所设置明显安全警示标志，未及时消除事故隐患，未督促维修作业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，负事故管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对其处21万元的罚款。

2.北京港源幕墙有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条的规定，未对作业人员特种作业资格进行审核，未监督作业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，作业人员存在未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品的行为，负事故直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以25万元的罚款。

六、防范及整改措施

（一）宿州苏宁置业有限公司，要认真吸取事故教训，健全本单位安全生产责任制，完善并落实本单位安全生产规章制度和操作规程；要做好维修作业队伍的统一协调管理，加大巡查检查力度，对发现的安全问题要督促相关单位及时整改到位；要全面开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（二）北京港源幕墙有限公司，要认真落实本单位安全生产规章制度和操作规程，加大本单位安全管理力度，强化对作业人员安全培训教育，加强施工作业全过程安全监督，严格特种作业人员资格审查，特种作业人员需按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业，确保作业安全。

（三）宿州苏宁和北京港源要加强自身安全管理，健全各项安全生产管理制度，落实各项安全管理措施。要针对事故暴露出的问题，加强作业人员的安全教育和现场管理，增强作业人员安全意识，杜绝违章作业行为。