宿马园区安徽笃舜智能装备有限公司“2020.11.24”亡人事故调查报告

2020年11月24日，宿马园区安徽笃舜智能装备有限公司发生一起触电亡人事故，1人死亡。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由市应急、纪委监委、工会、公安、市场监管等部门组成的“2020.11.24”亡人事故调查组。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

安徽笃舜智能装备有限公司（以下简称安徽笃舜），成立于2017年7月21日，统一社会信用代码：91341300MA2NU2T80P，注册机关：宿州市市场监督管理局，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：岳某某，营业期限：长期，经营范围：智能机械装备、化工设备、钢结构件、金属制品的生产、加工、销售、安装，机电设备的批发、零售，压力容器制造，从事自动化科技、计算机科技、流体科技领域的技术开发、咨询、服务、转让，从事货物及技术进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外），从事机电设备安装、压力管道建设工程专业施工、水暖电安装建设工程作业、环保建设工程专业施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）相关人员情况

1.张某，男，43岁，安徽笃舜员工，事故中死亡。

2.王某某，男，45岁，安徽笃舜制造班组组长。

3.武某某，男，32岁，安徽笃舜安全管理员。

4.岳某某，安徽笃舜法定代表人。

二、事故经过及应急处置情况

2020年11月24日18时30分，张某在二号车间进行不锈钢罐体外表面打磨工作。18时45分许，同班组人员江某某发现张某倒在一旁，现场人员立即拨打120急救电话，并在现场对张某做人工呼吸和心肺复苏。19时许，安徽笃舜安排车辆将张某送到安杰医院并进行抢救；随后，大店镇卫生院120急救车到达安杰医院后，医院医护人员继续对其抢救。当日19时50分许，张某经抢救无效死亡。

11月25日，安徽笃舜与死者家属签订死亡赔偿协议书，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

张某安全生产意识淡薄，使用角向磨光机作业时，因线路破损触电导致事故发生。

（二）间接原因

安徽笃舜安全生产管理制度不健全，安全隐患排查不彻底，作业人员安全教育培训不严格，作业现场安全管理松懈。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全作业规程、企业安全生产主体责任落实不力而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

张某，未对作业环境和设备安全风险进行有效辨识，存在违章作业行为，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

（二）对责任人员的处理建议

1.王某某，安徽笃舜智能装备有限公司制造班组组长。履行安全生产管理职责不力，未有效辨识作业现场安全风险并消除安全隐患，对作业人员管理缺位，负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，对其处3000元的罚款。

2.武某某，安徽笃舜智能装备有限公司安全管理员，负责公司安全管理工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，员工安全生产教育培训不到位，风险管控与安全隐患排查不力，负事故重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，对其处4000元的罚款。

3.岳某某，安徽笃舜智能装备有限公司总经理，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，未有效履行本单位安全生产第一责任人职责，负事故领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上年度年收入30％的罚款。

（三）对责任单位的处理

1.安徽笃舜智能装备有限公司，未依法落实企业安全生产主体责任，安全生产管理制度不健全，员工教育培训制度落实不严格，隐患排查不力，现场管理存在盲区，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条、第四十一条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对其处以21万元的罚款。

2.宿州市市场监管局宿马园区分局，落实行业安全监管责任存在疏漏，责成其向市市场监管局做出深刻书面检查。

3.宿马园区安委办（应急管理局），落实属地安全监管责任存在疏漏，责成其向宿马园区管委会做出深刻书面检查。

六、防范及整改措施

（一）安徽笃舜智能装备有限公司要认真吸取事故教训，健全本单位安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程；强化安全生产教育培训，严格落实职工“三级”安全教育，提高职工的安全生产意识；加大作业现场安全管理力度，构建风险查找和隐患排查治理常态化工作机制，及时发现并消除各类安全隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（二）市场监管部门要以案为鉴，进一步增强安全责任意识，有效落实“三个必须”行业监管责任。督促指导企业落实安全主体责任，日常监督检查做到全覆盖，重点检查特种作业人员持证上岗情况，防止类似事故发生。

（三）宿马园区管委会要切实履行党政领导干部法定安全生产职责，加强对安全生产工作的组织领导，进一步充实安全监管力量，强化安全监管措施。深入开展警示教育，组织相关部门和单位在全辖区、全行业开展安全隐患大排查大整治专项行动，坚决消除监管盲区与隐患死角，切实做到警钟长鸣，确保安全生产。