宿州市南翔恒泰莲花苑安置区项目“2019.1.17”建筑亡人事故调查报告

2019年1月17日上午，宿州市南翔恒泰莲花苑安置区项目，发生一起1人死亡的建筑施工事故。

事故发生后，有关单位未按规定进行报告，后经群众举报，市应急部门核实为生产安全事故。经市政府同意，市安委办依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由市应急、监委、工会、住建等部门及有关专家组成的“2019.1.17”建筑亡人事故调查组。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位及项目情况

安徽伊澜置业有限公司，成立于2014年4月29日，统一社会信用代码：9134130209840925XT，法定代表人：刘某1；经营范围：房地产开发销售。

宿州市南翔恒泰莲花苑安置区项目于2015年2月立项，总建筑面积约44.38万平方米。项目位于宿州市纬九路以北，纬十一路以南，经十四路以东，韩池子路（莲花沟）以西，该项目工程分南北两区，分期依次施工。北区（1-11号楼），2015年10月21日开工，2018年5月23日竣工，目前该项目主体结构竣工预验收已完成，规划验收、消防验收、节能验收、环保验收尚未完成。自2018年9月开始进行室内清理工作。

（二）施工总承包单位情况

中核工建设集团有限公司（原中城建第十二工程局有限公司，2016年12月19日经北京市工商行政管理局大兴分局核准，名称变更），成立于1995年1月6日，于2018年6月4日在北京市工商行政管理局注册，统一社会信用代码：911101151012044244，法定代表人：刘某2。经营范围：施工总承包，专业承包，劳务分包，租赁建筑模板、跳板、支架，建筑机械设备租赁，销售建筑材料，项目投资，投资管理；安全生产许可有效期至2022年5月13日。企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。公司设立宿州分公司（项目部），负责该项目建设。

（三）工程监理单位情况

上海同建工程建设监理咨询有限责任公司，成立于1996年7月15日，于2014年4月15日在上海市工商行政管理局崇明分局注册，统一社会信用代码：913102306303545320，法定代表人：顾某荣。经营范围：工程监理服务，工程项目管理及技术咨询服务。公司设立宿州市南翔恒泰莲花苑安置区项目部监理部，负责该项目监理工作。

（四）劳务分包单位情况

安徽鹿鹿劳务有限公司，成立于2017年11月20日，于2017年11月20日在宿州市工商行政管理局注册，统一社会信用代码：9131300MA2R9DQT21，法定代表人：陈某。经营范围：建筑劳务分包工程，钢、木、瓦工工程施工，市政工程、土方工程、绿化景观工程、防水工程施工、钢结构工程、环保工程、建筑安装工程、智能化工程施工，建筑材料销售，机械设备、机电、制冷设备及水电安装，内外架安装。2017年12月8日，该公司同中核工建设集团有限公司宿州分公司签订劳务分包合同。

（五）相关人员情况

1.张某停，男，70岁，安徽鹿鹿劳务有限公司临时招聘的清洁工，事故中死亡。

2.陈某，男，57岁，安徽鹿鹿劳务有限公司法定代表人。

3.苑某路，男，51岁，中核工建设集团有限公司宿州项目部安全主管。

4.王某杰，男，47岁，中核工建设集团有限公司宿州项目部项目经理。

5.李某光，男，47岁，上海同建工程建设监理咨询有限责任公司总监理工程师。

二、事故经过及应急处置情况

2019年1月17日上午8时30分许，宿州市南翔恒泰莲花苑安置项目北区7#楼内，张某停在清理33层室外空调板上建筑垃圾过程中，重心失稳，从室外空调板边缘跌入楼宇内采光井，坠落至地面。

8时50分，埇桥区城东派出所民警接警后进入7#楼进行了现场勘查，确认张某停死亡，并对相关人员进行了问询。经公安刑侦大队、法医对死者进行的死亡鉴定，排除了刑事案件可能。1月18日，安徽鹿鹿劳务有限公司与死者家属达成死亡赔偿协议，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

张某停未充分认识作业环境的安全风险，未按照规范作业并采取有效防护措施，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安徽鹿鹿劳务有限公司安全管理制度落实不严格，员工安全培训教育不到位；现场管控不力，未对员工采取必要的安全防护措施，未及时发现并制止张某停的违规行为。

2.中核工建设集团有限公司宿州项目部对劳务队伍管理不到位，日常安全生产监督检查不到位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全生产制度、相关单位监督管理不到位而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.张某停，安徽鹿鹿劳务有限公司劳务人员，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不对其追究责任。

2.陈某，安徽鹿鹿劳务有限公司法定代表人，未按《中华人民共和国安全生产法》第25条有关要求加强员工的安全教育培训，现场管理失职，负事故主要管理责任，且事故发生后未按规定报告。根据《中华人民共和国安全生产法》第106条之规定，对其处以上年度收入80％的罚款。

3.苑某路，中核工建设集团有限公司宿州项目部安全主管，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》第22条、25条有关要求，对所属劳务分包队伍教育培训及作业现场监管不到位，负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币4000元的罚款。

4.王某杰，中核工建设集团有限公司宿州项目部项目经理，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第18条关于生产经营单位主要负责人的法定职责，对劳务分包队伍日常监管不严，施工现场管控不力，负事故主要领导责任，且事故发生后未按规定报告。根据《中华人民共和国安全生产法》第106条之规定，对其处以上年度收入90％的罚款；要求中核工建设集团有限公司撤销其项目经理职务。

5.李某光，上海同建工程建设监理咨询有限责任公司总监理工程师，负事故监理失职责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币5000元的罚款。

6.中核工建设集团有限公司宿州项目部，对分包单位日常管理不严格，现场安全管控措施不到位，且未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求进行报告等事故处置。鉴于公司本部在事故调查期间能积极配合调查并认真整改，根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定，对中核工建设集团有限公司处以人民币151万元的罚款。

六、防范及整改措施

（一）安徽鹿鹿劳务有限公司要深刻吸取事故教训，进一步完善公司安全管理制度，严格落实劳务人员三级安全教育培训制度，加强作业现场安全制度与安全规程执行情况的监督，及时消除安全隐患与“三违”行为，确保现场人员防护与安全管控措施落实到位。

（二）中核工建设集团有限公司加强对外包作业队伍及人员的资质审查，加强对安全教育培训制度落实情况的监督。进一步健全完善并严格落实风险管控“六项机制”，认真排查并消除管理盲区与事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（三）住房和城乡建设部门要以本次事故为鉴，按照“三个必须”要求严格落实行业监管责任，强化安全管理职责。深入开展警示教育，推动本行业领域企业安全生产主体责任落实。继续开展建筑施工安全隐患大排查大整治专项行动，对在建项目做到全覆盖，消除监管盲区与隐患死角，做到警钟长鸣。