淮北矿业集团“2019·6·30”朱仙庄煤矿地面亡人事故调查报告

2019年6月30日，淮北矿业集团朱仙庄煤矿发生一起地面伤害事故，2名职工在矿区地面作业场所被钢丝绳崩伤，后经抢救无效死亡。

事故发生后，市政府高度重视，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及地方煤矿属地管理有关规定，成立了由市应急管理局牵头，市公安、人社、总工会和淮北矿业集团监察、安监等部门人员及有关专家组成的朱仙庄煤矿“2019.6.30”地面亡人事故调查组。调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

淮北矿业股份有限公司（报告中简称：淮北矿业集团）朱仙庄煤矿，成立于1999年8月6日，注册机关：宿州市工商行政管理局，统一社会信用代码：91341300850890038F（1-1），类型：股份有限公司分公司，营业场所：宿州市朱仙庄镇，负责人：沐某卫，经营范围：煤炭采掘、洗选加工、销售、煤层气抽采及相关综合利用，信息化技术咨询、方案设计、运营维护服务，机电设备安装、维修、拆除、租赁，装卸服务等，矸石、灰渣销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

朱仙庄煤矿位于宿州市城区东13公里，走向长9公里，倾斜宽1.5-5.8公里，井田面积21.55平方公里。该矿为突出矿井，矿井开拓方式为立井多水平石门开拓。矿井于1983年4月投产，2018年核定生产能力为240万吨/年。

（二）死亡人员情况

1.殷某广，男，53岁，朱仙庄煤矿综采二区职工，事故中死亡。

2..代某，男，50岁，朱仙庄煤矿综采二区职工，事故中死亡。

（三）管理人员情况

1.高某保，男，47岁，朱仙庄煤矿保运区机修队队长。

2.王某，男，35岁，朱仙庄煤矿保运区区长。

3.袁某军，男，49岁，朱仙庄煤矿保运区党支部书记。

4.朱某刚，男，44岁，朱仙庄煤矿安监处处长。

5.鲍某正，男，50岁，朱仙庄煤矿负责机电的副矿长。

6.沐某卫，男，55岁，朱仙庄煤矿矿长。

7.王某明，男，50岁，朱仙庄煤矿党委书记。

二、事故经过及应急处置情况

6月30日上午，朱仙庄煤矿保运区召开班前会议，安排区机修队在地面稳车上缠绕一根钢丝绳（罐道绳）以备用。机修队队长高某保受领任务后，查看了作业现场，确定了利用矿车修理车间行车吊起绳捆、在车间外一台旧设备上固定一只导向滑轮、钢丝绳经滑轮改向后缠绕在稳车上的施工方案；并带领人员完成了施工前的准备工作。

下午14：30分，保运区党支部书记袁某军、机修队队长高某保、机修队副队长郑某庆3人在施工区域设置警戒线，挂上“有人工作，禁止入内”警示牌，开始缠绳作业。按照分工，郑二庆负责查看稳车缠绳，当出现绳索缠绕不规则时用工具将其敲击到指定位置；高某保负责操作稳车，并担任现场警戒；袁某军在车间内负责查看挂在行车上的绳捆正常旋转出绳。15:20分左右，袁某军发现钢丝绳绳圈脱落触地，绳索出现打结且运行受阻，便立即呼喊停车。高某保听到后马上停止稳车运行，同郑二庆一起进入车间查看。3人正准备采取处理措施时，钢丝绳突然移位甩动，3人连忙躲开，并立即跑出车间查看，发现原本固定在旧设备上的导向滑轮掉落地上，有2人躺倒在横穿作业区道路的路面上。

3人赶紧上前查看，发现伤者呈昏迷状态，对呼喊无反应。袁某军一边安排高、郑2人保护现场一边向矿领导汇报。接报后，矿长沐某卫第一时间赶到现场，并安排矿救护车将2名伤者送往皖北煤电集团总医院抢救。后经抢救无效，殷某广于次日凌晨3时、.代某于次日9时先后死亡。目前善后工作已结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

施工设施存在缺陷，未对导向滑轮采取安全可靠固定措施，仅用两道10号铁丝捆绑固定。当绳捆旋转受阻钢丝绳受力增大时，捆绑滑轮的铁丝被拉断，紧崩的钢丝绳向中间固定点（导向滑轮位置）相反方向剧烈回弹，击中走在作业现场路面上的2人。

（二）间接原因

1.两名死者为非现场作业人员，安全观念淡薄，遵章守纪意识不强，擅自进入施工警戒区域。

2.保运区劳动组织不完备。缠绳作业仅安排3人，无专职警戒人员，当3人同时进入修理车间处理故障时，现场警戒区域无人看守，导致非施工人员进入。

3.煤矿对职工安全教育培训不深入不扎实，风险管控“六项机制”未有效实施。井上作业安全操作规程不完善，日常监管存在盲区。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全管理制度、企业内部安全监管不到位而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人员的处理

1.殷某广，朱仙庄煤矿综采二区职工，违反安全规章擅自进入施工警戒区域，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。

2..代某，朱仙庄煤矿综采二区职工，违反安全规章擅自进入施工警戒区域，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。

3.高某保，朱仙庄煤矿保运区机修队队长，作业现场管理失职，负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币3000元的罚款；并由淮北矿业集团按干部管理权限和公司内部管理规定处理。

4.王某，朱仙庄煤矿保运区区长，科区安全生产规章制度不健全，对施工作业方案审核把关不严，负事故主要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币4000元的罚款；并由淮北矿业集团按干部管理权限和公司内部管理规定处理。

5.袁某军，朱仙庄煤矿保运区党支部书记。安全生产“党政同责，一岗双责”落实不力，作业现场管理不严，负事故主要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币4000元的罚款；并由淮北矿业集团按干部管理权限和公司内部管理规定处理。

6.朱某刚，朱仙庄煤矿安监处处长。职工安全教育培训组织开展不到位，检查指导科区安全生产制度建设不力，矿区安全风险管控“六项机制”未有效实施，负事故领导责任。根据淮北矿业集团《关于朱仙庄煤矿“6.30”地面伤亡事故的处理决定》（淮矿安便〔2019〕56号）意见，集团公司对朱某刚作出政务撤职处分并处以7.875万元罚款的决定，拟同意淮北矿业集团处理意见。

7.鲍某正，朱仙庄煤矿负责机电的副矿长。安全生产“一岗双责”与“三个必须”要求落实不力，负责事故领导责任。根据淮北矿业集团《关于朱仙庄煤矿“6.30”地面伤亡事故的处理决定》（淮矿安便〔2019〕56号）意见，集团公司对鲍某正作出政务撤职处分并处以7.875万元罚款的决定，拟同意淮北矿业集团处理意见。

8.沐某卫，朱仙庄煤矿矿长。未认真履行《安全生产法》第18条关于生产经营单位主要负责人的法定职责，负事故主要领导责任。根据淮北矿业集团《关于朱仙庄煤矿“6.30”地面伤亡事故的处理决定》（淮矿安便[2019]56号）意见，集团公司对沐某卫作出政务撤职处分并处以8.75万元罚款的决定，拟同意淮北矿业集团处理意见。

9.王某明，朱仙庄煤矿党委书记。安全生产“党政同责，一岗双责”落实不力，未认真履行《安全生产法》第18条关于生产经营单位主要负责人的法定职责，负事故主要领导责任。根据淮北矿业集团《关于朱仙庄煤矿“6.30”地面伤亡事故的处理决定》（淮矿安便[2019]56号）意见，集团公司对王某明作出撤销党内职务处分并处以8.75万元罚款的决定，拟同意淮北矿业集团处理意见。

（二）对相关责任单位的处理

1.淮北矿业集团朱仙庄煤矿，负事故主要责任。根据《安全生产法》第109条第1款之规定，对该矿处以人民币35万元的罚款，并由淮北矿业集团按内部管理规定进行处理。

2.淮北矿业集团安全监察局，对所属煤矿日常安全监管检查不深入细致，未能有效督促指导朱仙庄煤矿解决井上作业安全管理制度不健全和人员教育培训不到位的问题。责成该局向宿州市安全生产委员会作出书面检查。

六、防范及整改措施

（一）淮北矿业集团要进一步强化安全红线意识，深刻汲取事故教训，在全集团范围深入事故警示教育。要以此次事故为鉴，健全全员安全生产责任制度，坚决消除责任盲区；要全面推进风险管控与隐患整治双重预防机制建设，坚决消除监管死角。要针对煤矿存在的专注井下生产、放松井上管理的麻痹思想，举一反三，在全集团开展专项整治，切实做到警钟长鸣，确保煤矿安全生产。

（二）朱仙庄煤矿要对照《安全生产法》、《煤炭法》、《矿山安全法》等法规要求，从安全生产制度建设到日常监督管理环节，立即开展全面细致的排查整改，做到岗位职责清晰明确、现场管理规范有序、隐患整治扎实有效、宣教培训全面深入、全员安全责任落实、风险管控“六项机制”常态化制度化。整改效果由集团公司组织检查验收。

（三）朱仙庄煤矿要针对此次事故暴露出的部分科区零星作业工程管理松懈的问题，加强源头管理，建立和完善施工作业安全技术措施的编制、审批制度，健全现场防控措施。针对此次事故暴露出的部分科区职工三级安全教育培训不深入不扎实的问题，强化职工安全教育培训，深入开展安全风险意识和规范安全行为教育，切实提高职工风险防范能力。通过提高管理与教育水平，避免类似事故的再次发生。