宿马园区绿地城际空间站项目“2019.3.7”建筑亡人事故调查报告

2019年3月7日15时30分左右，宿马园区绿地城际空间站一期项目，发生一起1人死亡的建筑施工事故。

事故发生后，有关单位未按规定进行报告，后经群众举报，市应急部门核实为生产安全事故。经市政府同意，市安委办依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由应急、监委、工会、住建等部门及有关专家组成的 “2019.3.7”建筑亡人事故调查组。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位及项目情况

绿地集团宿州置业有限公司，成立于2017年10月16日，于2017年10月16日在宿州市工商行政管理局注册，统一社会信用代码：91341300MA2PHKGH1B（1-1），法定代表人：束某柱；经营范围：房地产开发，商品房销售、租赁，房地产开发业务咨询，物业管理等。

宿州绿地城际空间站项目属宿马园区重点招商引资项目，总投资约2.6亿。项目位于园区宿州大道与马鞍山大道交叉口西侧，于2018年9月开工建设；事故发生地点为该项目2017-323#（C04地块）一期工程，目前正在建设。

（二）施工总承包单位情况

上海域邦建设集团有限公司，成立于2006年3月16日，于2017年2月27日在上海市工商行政管理局注册，统一社会信用代码：91310000786280912E，法定代表人：丁某安；经营范围：房屋建筑工程，市政公用工程，地基与基础工程，建筑装修装饰工程，土石方工程，建筑设备租赁，自有房屋租赁，物业管理，建筑材料销售；安全生产许可有效期至2021年10月7日。公司设立宿州绿地城际空间站2017-323#（C04地块）项目部（以下简称“域邦公司绿地项目部”），负责该项目建设。

（三）工程监理单位情况

中铁四局集团安徽工程监理有限公司，成立于2013年7月10日，于2016年12月27日在合肥市工商行政管理局注册，统一社会信用代码：9134010007390457X0，法定代表人：伍某，注册资金：人民币1000万元整；经营范围：铁路、建筑、市政、公路工程监理、咨询及项目管理。公司设立宿州绿地城际空间站2017-323#（C04地块）项目部监理部，负责该项目监理工作。

（四）劳务分包单位情况

上海鸿邦建筑劳务有限公司，成立于2008年2月25日，于2018年8月23日在上海市奉贤区市场监管局注册，统一社会信用代码：913101206711861764，法定代表人：沈某良；经营范围：木制、砌筑、钢筋、混凝土、模板等建设工程作业，市政、房屋、建筑装修装饰建设工程专业施工等；安全生产许可有效期至2020年11月13日。2018年10月5日，同上海域邦建设集团有限公司签订劳务分包合同。

（五）相关人员情况

1.江某，男，55岁，上海鸿邦建筑劳务有限公司劳务人员，工种为普工，事故中死亡。

2.徐某，男，53岁，上海鸿邦建筑劳务有限公司现场劳务负责人。

3.王某田，男，54岁，域邦公司绿地项目部安全员。

4.潘某平，男，49岁，域邦公司绿地项目部副经理，技术负责人。

5.蔡某云，男，44岁，域邦公司绿地项目部经理。

6.徐某松，男，45岁，中铁四局集团安徽工程监理有限公司宿州绿地城C04地块一期监理部总监理工程师。

7.赵某彬，男，26岁，绿地集团宿州置业有限公司2017-323#（C04地块）一、二期项目经理。

二、事故经过及应急处置情况

2019年3月7日，宿马园区绿地城际空间站2017-32#（C04地块）一期项目工地，域邦公司项目部安排劳务队将材料堆场的建材进行转场作业。15时许，点工班组工人江某、史某机及司索工祝某玲配合塔吊司机负责将堆场中的塔吊标准节进行移位，当塔吊将最后一根标准节吊放到指定位置后，江某爬上标准节解开吊绳，过程中身体失去平衡，上半身朝下掉进标准节内，头部撞上标准节底部的角钢，导致脑部出血。

发现江某受伤后，现场人员立即进行抢救并向项目部报告，项目部安全员王某田等拨打了120急救电话，将伤者就近送至宿马园区安杰医院抢救。后因伤势过重，江某于当日18时左右抢救无效死亡。

事故发生后，项目监理部及时下达监理指令实施停工整改。江某死亡后，域邦公司绿地项目部同死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

江某安全生产意识淡薄，未充分认识作业环境的安全风险并采取防范措施；遵章守纪意识不强，未按规范要求佩戴安全帽（未系帽带）；是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.上海鸿邦建筑劳务有限公司安全管理制度落实不严格，员工安全培训教育不扎实；现场管控不力，未及时发现并制止江某的违规行为。

2.域邦公司绿地项目部对劳务队伍管理不到位，日常安全生产监督检查不到位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全生产制度、相关单位监督管理不到位而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.江某，上海鸿邦建筑劳务有限公司劳务人员，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不对其追究责任。

2.徐某，上海鸿邦建筑劳务有限公司现场劳务负责人，未按《中华人民共和国安全生产法》第25条有关要求加强员工的安全教育培训，现场管理失职，负事故主要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币5000元的罚款；责成上海鸿邦建筑劳务有限公司撤销其项目负责人职务。

3.王某田，域邦公司绿地项目部安全员，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》第22条、25条有关要求，对所属劳务分包队伍教育培训及作业现场监管不到位，负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币3000元的罚款。

4.潘某平，域邦公司绿地项目部副经理，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》第22条、25条有关要求，对所属劳务分包队伍监管不到位，现场安全管理措施不严格，负事故领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处以人民币4000元的罚款。

5.蔡某云，域邦公司绿地项目部经理，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第18条关于生产经营单位主要负责人的法定职责，对劳务分包队伍日常监管不严，施工现场管控不力，负事故主要领导责任，且事故发生后未按规定报告。根据《中华人民共和国安全生产法》第106条之规定，对其处以上年度收入90％的罚款；责成上海域邦建设集团有限公司撤销其项目经理职务。

6.赵某彬，绿地集团宿州置业有限公司2017-323#（C04）地块一期项目经理，履行项目安全生产职责不到位，对事故情况失察，负事故领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第106条之规定，对其处以上年度收入80％的罚款。

7.王某胜，宿马现代产业园区规划建设部安全监管人员，所监管项目未有效组织开展建筑安全隐患排查整治，对事故情况失察，负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第12条之规定，给予王宗胜政务警告处分。

8.杨某，宿马现代产业园区规划建设部副部长（主持工作），辖区建筑安全隐患排查整治工作组织开展不力，履职不到位，负有领导责任。责成杨某向宿马现代产业园区管委会做出深刻书面检查。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.上海鸿邦建筑劳务有限公司，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第25条、41条、42条关于生产经营单位的法定职责，从业人员的安全生产教育和培训不到位，现场安全管控措施不力，负事故主要责任。鉴于该企业能认真配合调查并做好事故善后，根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，对上海鸿邦建筑劳务有限公司处以人民币21万元的罚款。

2.上海域邦建设集团有限公司绿地项目部，未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求进行报告等事故处置，根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，对上海域邦建设集团有限公司处以人民币50万元的罚款。

六、防范及整改措施

（一）上海鸿邦建筑劳务有限公司要深刻吸取事故教训，进一步完善公司安全管理制度，严格落实劳务人员三级安全教育培训制度，加强作业现场安全制度与安全规程执行情况的监督，及时消除安全隐患与“三违”行为，确保现场人员防护与安全管控措施落实到位。

（二）上海域邦建设集团有限公司加强对外包作业队伍及人员的资质审查，加强对安全教育培训制度落实情况的监督。进一步健全完善并严格落实风险管控“六项机制”，认真排查并消除管理盲区与事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（三）宿马园区管委会要以本次事故为鉴，按“三个必须”要求有效履行安全生产责任。深入开展警示教育，使辖区施工企业明确安全生产主体责任，知晓事故报告的程序与要求。同时，扎实开展辖区安全隐患大排查大整治专项行动，对在建项目做到全覆盖，坚决消除监管盲区与隐患死角，切实做到警钟长鸣。