2023年11月24日13时15分左右，纪南文旅区复兴之路爱国主义教育基地项目（以下简称“教育基地项目”）发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和《荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知》（荆政办函〔2019〕2号）相关规定，成立市政府纪南文旅区复兴之路爱国主义教育基地项目“11·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局相关人员担任，并聘请专家参与调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主要教训，提出整改和防范措施。

经调查认定，纪南文旅区复兴之路爱国主义教育基地项目“11·24”一般高处坠落事故是一起员工违规作业，企业管理不到位导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目相关情况

教育基地项目及配套服务设施项目工程建设单位：荆州强海文化科技有限公司；总承包单位：芜湖立宇建设有限公司；监理单位：湖北楚元工程建设咨询有限公司。突出重围单体项目球幕安装建设单位：华强方特（深圳）智能技术有限公司；突出重围单体项目球幕安装工程承包：山东天幕文旅发展集团有限公司。整体项目可分为教育基地项目及配套服务设施项目工程和各单体设备设施安装工程。

针对该项目，2020年11月27日，荆州市发展和改革委员会颁发了《湖北省固定资产投资项目备案证》；2021年1月15日，荆州市自然资源和规划局颁发了《建设用地规划许可证》；2021年6月3日，荆州市自然资源和规划局颁发了《建设工程规划许可证》；2021年6月11日，荆州纪南生态文化旅游区住房和建设局颁发了《建设工程施工许可证》。

荆州强海文化科技有限公司与芜湖立宇建设有限公司签订了《荆州复兴之路爱国主义教育基地项目及配套服务设施项目施工总承包一标段》总承包合同，芜湖立宇建设有限公司承担全部施工任务，工程承包范围：教育基地项目及配套服务设施项目施工总承包一标段工程，包括不限于教育基地项目区域内各单体各专业施工（包含房屋建筑、装饰装修、安装、园林景观、道路管网等专业工程）；教育基地配套服务设施项目区域内装饰装修、安装工程、园林景观、道路管网等专业工程总承包。计划开工日期：2021年4月5日，工期总日历天数900天，双方签订了《安全生产责任书》约定了各自的安全生产管理职责。

荆州强海文化科技有限公司与湖北楚元工程建设咨询有限公司签订了《荆州复兴之路爱国主义教育基地及配套服务设施项目监理合同》，委托湖北楚元工程建设咨询有限公司按设计施工图纸完成本项目从项目启动、前期工作配合到工程竣工验收合格、保修期完毕的监理工作。包括该项目全过程监理，从项目的施工准备阶段勘察设计、施工阶段、竣工验收阶段、保修阶段的全部监理服务。

以上明确施工总承包合同的同时，荆州强海文化科技有限公司持股方华强方特（深圳）智能技术有限公司与山东天幕文旅发展集团有限公司签订了教育基地项目中突出重围单体项目球幕《采购及安装合同》，明确山东天幕文旅发展集团有限公司负责突出重围单体项目球幕安装工程设计及安装工程，计划开工日期：2023年11月15日，标准工期：60天。荆州强海文化科技有限公司与山东天幕文旅发展集团有限公司签订了《现场安装施工安全协议》，山东天幕文旅发展集团有限公司负责突出重围单体项目球幕安装现场的安全管理工作。

该项目位于文旅区凤凰大道以南，天谷大道以东，沪渝高速以北，二广高速以西。项目总用地面积685793 ㎡，其中用地面积 603469㎡，总建筑面积 76699.76㎡。规划建设主题场馆12个，辅助用房34栋。截止事故发生时，项目处于土建工程、装饰工程、设备安装初期施工阶段。

其中突出重围单体项目球幕安装工程（事发工程）位于教育基地项目场内主题场馆突出重围单体项目室内主题区域3-5区；突出重围单体项目室内土建工程、装饰工程已基本完工，截止事故发生时正在进行设备安装施工阶段。

（二）事故发生单位及相关单位情况

1.教育基地项目建设单位：荆州强海文化科技有限公司（以下简称“强海公司”）成立于2018年07月23日，注册地位于荆州市纪南生态文化旅游区方特路1号，法定代表人为邓志军，统一社会信用代码为91421000MA4951UY1F。经营范围包括文化科技项目开发，旅游景区开发；文化旅游产业的项目运营和管理；科技类主题公园工程建设、管理；机械设备租赁、销售；日用百货、工艺品（不含象牙、西牛角及其制品）、服装的销售；物业管理服务；停车场服务。

2.教育基地项目总承包单位：芜湖立宇建设有限公司（以下简称“立宇公司”）成立于2001年08月13日，注册地位于中国（安徽）自由贸易试验区芜湖片区立宇大厦1210至1301室，法定代表人为潘海生。统一社会信用代码为91340207149740306P。经营范围包括建筑工程施工总承包壹级、地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰专业承包壹级、市政公用工程施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级；承担各类施工劳务作业；房屋租赁；代收水电费；建筑材料、钢材销售。立宇公司于2013年12月28日取得安全生产许可证，编号： (皖)JZ安许证字[2004]001321，有效期：2025年12月26日，发证机关：安徽省住房和城乡建设厅。2023年10月26日，安徽省住房和城乡建设厅对立宇公司核发建筑业企业资质证书，证书编号:D234073425，对该单位明确资质类别及等级为：地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、环保工程专业承包贰级；有效期至2024年12月30日。2023年02月28日，立宇公司明确邹立祥为教育基地项目项目经理，一级建造师，注册编号：皖1412017201729969。

3.教育基地项目监理单位：湖北楚元工程建设咨询有限公司（以下简称“楚元公司”）成立于2001年09月28日，注册地位于荆州市北京西路307号，法定代表人为段秉宏。统一社会信用代码为91421000178980122H。经营范围包括房屋建筑、市政公用工程监理甲级；水利水电、林业及生态、机电安装工程监理乙级；建设项目招标代理和市政采购代理；建设工程前期的咨询、组织项目建议书和可行性研究的编制或组织评估；建设工程准备和设计阶段的管理；工程建设实施、竣工和质量保证期阶段的管理。楚元公司最近于2021年9月29日取得由国家住房和城乡建设部核发的工程监理资质证书，证书编号：E142004043-4/3。对湖北楚元工程建设咨询有限公司明确资质类别及等级为：房屋建筑、市政工公用工程监理甲级，水利水电、林业及生态、机电安装工程监理乙级，以上资质有效期至2024年3月4日。楚元公司于2021年3月1日任命刘颖为教育基地及配套服务设施项目总监理工程师，注册监理工程师注册号: 33010606。

4.突出重围单体项目球幕安装建设单位：华强方特（深圳）智能技术有限公司（以下简称“方特智能公司”），注册地位于深圳市南山区科技中一路华强高新发展大楼13楼，法定代表人为陈辉军，统一社会信用代码为91440300708419720C。经营范围包括是：计算机软硬件、电脑网络系统的技术开发；楼宇智能自动化系统布线安装、智能娱乐产品技术开发；销售自行开发软件；研发、销售全数字环幕立体电影系统软件及设备、相关配套的智能娱乐设备；经营进出口业务；提供设备租赁、技术服务；大型游乐设施的安装、维修；数字音乐、音效、录音创意设计。2023年8月25日，方特智能公司任命张怀民为教育基地项目设备部设备总监。

5.突出重围单体项目球幕安装施工单位:山东天幕文旅发展集团有限公司（以下简称“天幕公司”）成立于2022年04月19日，注册地位于山东省经济宁市曲阜市孔子大道西首路南，法定代表人为孔令安。统一社会信用代码为91370881MA7MN4727K。经营范围包括一般项目：文化场馆管理服务；文艺创作；项目策划与公关服务；以自有资金从事投资活动；计算机软硬件及外围设备制造；计算机设备销售；软件开发；软件销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口；技术进出口；会议及展览服务；租赁服务；工艺美术品及礼仪用品制造；信息系统集成服务；园林绿化工程施工。许可项目：建设工程设计；建设工程施工。2023年11月10日，天幕公司任命吴欣宇为教育基地项目突出重围球幕安装负责人。

（三）事故发生相关单位安全管理情况

教育基地项目参建各方按要求签订了承包、监理、承包合同，并签订了安全生产协议。立宇公司明确了教育基地项目施工工程主要管理人员，相关安全管理人员具备相应资质，制定了安全生产相关管理制度和操作规程。强海公司明确了教育基地项目现场负责人，明确了安全管理职责。楚元公司明确了教育基地项目监理与相关监理组人员及职责，编制了《安全生产监利实施细则》及《监理实施细则》。突出重围单体项目球幕安装建设单位方特智能公司安全管理力量薄弱，对天幕公司安全生产工作督导不力。天幕公司与强海公司在落实安全生产责任制、规章制度、履行安全生产协议书内容等方面存在漏洞与不足，在施工安全管理上存在疏漏。

（四）事故发生经过

2023年11月24日13时左右，天幕公司作业人员开展突出重围单体项目球幕安装作业，现场作业人员5人（管文昊、刘建林、张金宝、吴健、裴贤友），其中地面作业人员吴健、管文昊2人，登高车作业人员张金宝、刘建林2人，马道作业裴贤友1人。作业现场马道高度5米，马道护栏和幕面龙骨腹杆已安装，现场作业人员均已佩戴安全帽和安全绳。13时15分左右，马道作业人员裴贤友从地面沿马道爬梯上至马道，沿马道走至球幕左侧位置进行球幕龙骨腹杆安装加固作业，由于腹杆未加固，导致裴贤友从此腹杆位置坠落，坠落高度6.4米，坠落地面时，面部向下血流不止。吴健立即打电话先后报告天幕公司项目现场负责人吴欣宇和该公司副总经理兼安全负责人王照生。13时18分，张金宝拨打120急救电话。13时20分，吴欣宇将事故报告教育基地项目方特智能公司设备总监张怀民。13时25分左右，张怀民到达事故现场，向强海公司工程总监田鹏飞汇报事故情况，进行现场情况查看并组织人员疏散。13时44分，120救护车抵达事故现场进行人员抢救，事故人员胸腔肋骨断裂，抢救约20分钟左右后宣布人员死亡。 

（五）事故现场情况

事发地点为教育基地项目场内主题区域3-5区场馆突出重围单体项目，事发工程为突出重围单体项目球幕安装工程。

坠落高度为6.4米，裴贤友作业使用的工具为手持电动工具。

 

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

裴贤友（死者），男，汉族，1969年7月29日出生。未取得高处作业证。

事故共造成直接经济损失133万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。

（七）当天天气情况

2023年11月24日，阴转晴，多云转晴，最高气温12℃，最低气温6℃。北风，风力：微风，现场作业环境正常。

二、事故应急处置及评估情况

（一）应急救援处置情况

2023年11月24日13时左右，天幕公司作业人员到突出重围单体项目球幕安装区域开始作业，现场作业人员5人（管文昊、刘建林、张金宝、吴健、裴贤友）。13时18分，张金宝拨打120急救电话。13点44分救护车抵达事故现场进行人员抢救，抢救约20分钟后，医生通知抢救无效宣布裴贤友死亡。事故发生后，天幕公司会同相关公司成立了善后处理小组，在相关部门和属地的指导下，开展安抚沟通工作。于11月30日10时与家属达成协议，12月2日9时，死者遗体火化。

（二）事故信息接报及响应情况

事故发生后，13时18分，现场作业人员张金宝拨打120急救电话并同时电话通知天幕公司现场负责人吴欣宇。13时20分，吴欣宇通知教育基地项目方特智能公司设备总监张怀民。13时25分左右，张怀民到达事故现场并向强海公司工程总监田鹏飞汇报事故情况。13点30分，田鹏飞电话向荆州市纪南文旅区住建局主管项目负责人及强海公司总经理佟兴汇报事故情况。

（三）应急处置评估

事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

安装工裴贤友，安全意识薄弱，安全知识欠缺，无高处作业许可证，在突出重围单体项目球幕安装过程中，安装球幕龙骨腹杆时，安全带未系牢，站位不对，不慎从未加固的腹杆位置掉落至地面，导致高处坠落事故。

（二）间接原因分析

1. 天幕公司主体责任落实不到位。一是安全培训教育落实不力。对员工的安全培训流于形式，项目安全主管、安装工安全意识薄弱、知识欠缺。二是安全管理存在缺陷。未按照施工方案要求的作业人员进行配备，施工方案要求12人，实际在场作业只有9人。企业未认真开展安全隐患排查和风险管控，对存在的违规作业未及时制止。三是特种作业管控不到位。未认真检查特种作业人员是否经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。裴贤友在无高处作业证的情况下，仍安排其进行登高作业。四是本质安全落实不力。未在高空作业区域提供可靠的安全带挂点。

2. 方特智能公司作为突出重围单体项目球幕安装建设单位对施工现场安全管理督导不到位，未能督导落实现场施工安全管理。未检查球幕安装施工现场的隐患排查和风险管控情况，未检查施工单位安全管理人员和施工人员的资质和安全履职情况。施工单位安全管理处于失管状态。未明确安全生产条件所需的资金投入，未设立专项安全生产费用，无提取和使用记录。

3. 强海公司作为教育基地项目建设单位，对施工现场的管理存在漏洞，未能督促参建各方落实现场施工安全管理。未明确划分参建各方的安全生产管理职责，对在建工程和设备入场安装衔接期间的安全管理未提出明确的要求。对天幕公司入场作业人员资质审查不严，对突出重围项目未达到竣工验收标准情况下，提前组织突出重围单体竣工验收，提前对突出重围单体项目进行工作面移交。

4. 立宇公司作为教育基地项目总承包单位，在对项目管理的过程中存在管理漏洞。未有效开展安全生产制度执行情况的监督和现场检查，对在建工程和设备入场安装衔接期间管理不足。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1. 天幕公司安全生产主体责任履行不到位，安全生产教育培训工作不到位，未对施工人员扎实开展安全教育培训，违反了《湖北省安全生产条例》的规定。安全管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，不清楚事故现场安全情况，对安全生产进行现场监督检查不到位，施工人员无特种作业证仍安排进场作业，违反了《湖北省安全生产条例》的规定。企业未认真开展安全隐患排查和风险管控，对存在的违规作业未及时制止，未采取相应技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《湖北省安全生产条例》和《安全生产法》的规定。

2. 方特智能公司对施工现场安全管理督导不到位，未能督促施工单位落实现场施工安全管理。对施工现场人员、隐患、风险检查不够。

3. 强海公司作为教育基地项目建设单位，对施工现场的管理存在漏洞，未能督促参建各方落实现场施工安全管理，未明确划分参建各方的安全生产管理职责。对单体项目的验收、移交不符合要求。

4. 立宇公司作为教育基地项目总承包单位对施工现场的管理存在疏忽，对在建工程和设备入场安装衔接期间管理不足。

（二）有关监管部门履职情况

2023年度，荆州纪南生态文化旅游区住房和建设局对教育基地项目组织了7次专项安全生产检查，开展了15次日常安全生产安全检查，发现安全隐患40处，下达限期整改通知书12份。2023年度，荆州纪南生态文化旅游区凤凰街道办事处到教育基地项目检查安全生产工作3次。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

裴贤友，男，天幕公司安装工。安全意识薄弱，安全知识欠缺，无高处作业证，在突围球幕项目安装球幕龙骨腹杆时，安全带未系牢，安装时站位不对，不慎从未加固的腹杆位置坠落至地面，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议追究事故单位责任人员

1.孔XX，男，天幕公司主要负责人。未接受过主要负责人安全管理培训，没有取得主要负责人安全教育培训证书。未认真组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。未及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患。未对突出重围球幕项目作业队伍进行有效安全管理，未落实全员安全生产责任制。对事故发生负有责任。责成天幕公司依据《安全生产法》相关规定给予撤职处分；责成荆州市应急管理综合执法支队依据《安全生产法》相关规定给予行政处罚。

2.田XX，男，强海公司项目工程总监。教育基地项目主要负责人，未切实有效落实安全生产责任制，未有效组织开展安全生产隐患排查治理，对在建工程和设备入场安装衔接期间的安全生产工作落实不到位，对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理综合执法支队依据《安全生产法》相关规定给予行政处罚。

3. 张XX，男，方特智能公司设备总监。主管球幕安装工程，对作业现场安全管理不到位，对特种作业资质审查不严，对球幕安装工程施工现场安全管控不到位，未认真检查现场特种作业人员是否经过专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，对事故发生负有责任，责成荆州市应急管理综合执法支队依据《安全生产法》相关规定给予行政处罚。

4. 蔚XX，男，强海公司内控部部长。负责强海公司安全生产工作，施工人员统一管理存在缺陷，未做好现场安全管理，未及时制止施工人员违规行为，未督促检查球幕安装现场安全生产状况，及时排查整改生产安全事故隐患，未认真检查现场特种作业人员是否经过专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，对事故发生负有责任。责成强海公司依据公司相关规定给予处理。

5.吴XX，男，天幕公司球幕安装工程安全主管。现场安全管理不力，未落实员工安全教育培训，未开展隐患排查，未及时发现员工违规行为，未组织对高处作业人员进行安全教育培训。未认真检查特种作业人员是否经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理综合执法支队依据《安全生产法》相关规定给予行政处罚。

6.邹XX，男，立宇公司项目经理。在对项目管理的过程中存在漏洞，对在建工程和设备入场安装衔接期间管理不足，未与天幕公司约定各自的安全生产管理职责，对事故发生负有责任，责成立宇公司依据公司相关规定给予处理。

7.王XX，男，强海公司项目部安全员。项目安全管理不到位，对施工现场安全管控不到位，未能发现存在的安全隐患和风险，未能发现并及时制止违规行为，对事故发生负有责任，责成强海公司依据公司相关规定给予处理。

（三）建议事故责任单位处理意见

天幕公司安全生产主体责任履行不到位，对施工现场管理不到位，未保证施工现场本质安全，对员工的安全培训流于形式，未认真开展安全隐患排查和风险管控，对存在的违规作业未及时制止，特种作业管控不到位，安排项目现场未经过专门的安全作业培训和未取得特种作业操作资格证书的人员进行特种作业，对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理综合执法支队依据《安全生产法》相关规定给予其行政处罚。

（四）建议追究党纪政纪责任人员

宋XX，荆州纪南生态文化旅游区住房和建设局建管科负责人，对行业领域安全生产管理不到位，未有效督促指导企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议由荆州纪南生态文化旅游区纪工委提出处理意见。

（五）其他建议

强海公司对施工现场的管理存在疏忽，未能督促参建各方落实现场施工安全管理，未明确划分参建各方的安全生产管理职责。对单体项目的验收、移交不符合要求。责成其向荆州纪南生态文化旅游区管委会作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室，并将行业领域整改情况报荆州纪南生态文化旅游区管委会。

荆州纪南生态文化旅游区住房和建设局未认真落实行业安全监管责任，对建筑工程领域安全生产工作重视不够，虽对教育基地项目进行过多次专项和日常检查，但对事发项目事发前存在综合风险分析不足，特别对涉及高处作业人员作业风险隐患辩识不到位，督促项目安全监管责任落实缺乏更加完善的方法和手段，责成其向荆州纪南生态文化旅游区管委会作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

荆州纪南生态文化旅游区凤凰街道办事处未认真落实属地安全监管责任，虽对该项目多次开展安全检查，但检查流于形式，对事发项目存在的安全本质风险辩识不足，督促企业履行安全生产责任不到位，责成其向荆州纪南生态文化旅游区管委会作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

六、事故整改和防范措施

为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进安全健康发展，提出如下措施建议：

涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。

（一）天幕公司要全面落实施工安全生产主体责任。提升安全管理水平，加强现场安全巡查，组织有关人员全面开展生产安全隐患排查整治，加强对对特种人员持证上岗及高处作业情况的检查，严禁无证冒险作业，进一步落实全员安全生产教育和培训工作。

（二）方特智能公司要履行安全生产管理法定职责。进一步提升对项目的安全管理，及时发现施工现场的安全隐患，制止违章作业。要强化对安装公司安全管理人员配备和履职，对安装公司特种作业人员的持证上岗的检查。

（三）强海公司作为建设单位应全面履行各项职责。督促参建各方完善安全责任体系、制度，加强对人员的管理，加强对施工现场参建各方安全生产责任落实的督导，真正落实企业安全生产主体责任，对建设单位项目部实行有效监管。

（四）立宇公司作为施工单位应全面履行各项安全生产主体责任。全面落实对工地的安全管理，加强对人员的管理，与参建各方明确约定各自的安全生产管理职责，强化在建工程和设备入场安装衔接期间的安全管理。

荆州纪南生态文化旅游区住房和建设局要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责任，探索工作方法，加强对安全监管人员的安全教育和培训，提升执法能力和水平，强化安全执法检查。要有针对性加强特种作业人员持证上岗监督检查，规范行业领域特种作业安全管理。针对此次事故要制定切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主体责任。

荆州纪南生态文化旅游区凤凰街道办事处要切实落实属地安全监管责任，督查检查要细致、深入，要结合本地实际情况开展风险辨识工作，强化辖区工程领域安全生产监管，督促辖区企业履行安全生产主体责任。