2023年9月28日15时45分左右，荆州经开区科创中心项目（一期）发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号），成立市政府荆州经开区科创中心项目（一期）“9·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局相关人员担任，并聘请专家参与调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主要教训，提出整改和防范措施。

经调查认定，荆州经开区科创中心项目（一期）“9·28”一般高处坠落事故是一起员工违规作业，企业管理不到位，相关部门管理不到位导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1. 建设单位：荆州市荆开产业投资开发有限公司 (以下简称“荆开投资公司”)，成立于2020年12月04日，法定代表人为黄爱华，注册资本为二亿元人民币，统一社会信用代码为91421000MA49MBJ11J；营业时间：长期；企业地址：湖北省荆州市江津东路南155号，所属行业为房地产业，经营一般项目：工业、农业、商业基础设施的产业投资；受托管理政府引导基金和股权投资基金；产业规划培训；资本运营、资产管理、投资管理及咨询服务；建筑工程、室内外装饰装潢工程、市政工程的施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2. 施工单位：湖北三江建设发展有限公司(以下简称“三江公司”)。类型：其他有限责任公司。法定代表人：杨敏。注册资本：壹亿贰仟万圆整。注册日期：2006年05月17日。住所：荆州市月堤路。经营范围：一般项目:建筑机械加工:建筑工程、幕墙工程、钢结构工程、系日境园林工程、室内外装饰装修、保温防腐工程、市政公用工程(地基与基础工程、起重设备安装(除依法须经准的项目,凭营业执照依法自主开展经营活动)。统一社会信用代码：91421000788172384H。登记机关：荆州市市场监督管理局。更新登记日：2021年9月7日。

3. 监理单位：大洲设计咨询集团有限公司(以下简称“大洲公司”)，成立于2006年05月24日，法定代表人为李东升，注册资本为6000万元人民币，统一社会信用代码为91320902788854895B，企业地址：盐城市城南新区黄海街道青年中路51号钱江财富广场2幢2-901室（CNH），企业资质为工程监理综合资质，经营范围：工程项目管理；工程项目管理软件开发；工程勘察、设计、监理；工程造价咨询服务；招标代理；中央投资项目招标代理；工程咨询；房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、市政公用工程、公路工程、消防设施工程、水利水电工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4. 专业分包单位：荆州辰运建筑工程有限公司(以下简称“辰运公司”)。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人：陈瑶。注册资本：贰佰万圆人民币。成立日期：2021年9月28日。住所：湖北省荆州市沙市区岑河镇桂花村三组264号。经营范围：许可项目为建设工程施工；建筑劳务分包；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；施工专业作业：住宅室内装饰装修；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建筑物拆除作业(爆破作业除外)《依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)；一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；安全技术防范系统设计施工服务；住宅水电安装维护服务；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑工程机械写设备租赁；机械设备积赁；对外承包工程(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。统一社会信用代码：91421002MA4F37DX6N。等级机关：荆州市沙市区市场监督管理局。更新登记日：2023年4月20日。

2022年11月5日，辰运公司与三江公司签订了《荆州开发区科创中心项目（一期）地下室及1/3/4/6/7#楼室内外油漆施工分包合同》，并签订了《施工（建筑）安全管理协议》。

（二）事故发生单位安全管理情况

项目参建各方按要求签订了承包、监理、分包合同，并签订了安全生产协议。三江公司明确了荆州经开区科创中心项目（一期）施工工程主要管理人员，相关安全管理人员具备相应资质，制定了安全生产相关管理制度和操作规程。荆开投资公司明确了荆州经开区科创中心项目现场负责人，明确了安全管理职责。大洲公司明确了荆州经开区科创中心项目（一期）监理与相关服务监理组人员及职责，编制了《安全文明施工实施规划》及《监理实施细则》。辰运公司未建立健全项目安全管理机构，未明确项目安全管理职责。

（三）事故发生经过

2023年9月28日，辰运公司涂料班组长郝昌明安排施工人员杨建安和肖翠武对4#楼室内天棚涂料进行局部修补。由于4#楼4层层高5.6米，必须搭设移动脚手架才能进行施工，移动脚手架架体尺寸为1.83米（长）*0.93米（宽）*3.34米（高），作业面护栏高0.95米。作业时杨建安在脚手架上修补涂料，肖翠武在下面进行看护，施工完一处后由2人将移动脚手架抬到下一个施工点进行涂料修补。

杨建安在脚手架上作业时，未将安全带固定在可靠部位，违章将安全带挂在移动脚手架护栏上。由于修补部位狭长，杨建安在移动脚手架上无法对部分部位修补，15点40分左右，杨建安将身体伸出移动脚手架进行修补，不慎跌落。同时安全带带动脚手架倾倒压倒肖翠武。15点45分，郝昌明赶到事故现场后立即拨打120。16点10分，120急救车到现场将2人送往荆州市第三人民医院，16点30左右到达荆州市第三人民医院急救，23点45分医生对杨建安下达死亡通知。 

（四）事故现场情况

事发地点为荆州经开区科创中心项目（一期）4#楼第4层，位于荆州经开区上海大道以东、曙光路以南、荆沙大道以北。

涉事相关设备为移动脚手架，事发时移动脚手架倾倒，砸中施工人员杨建安和肖翠武。

 

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

杨建安（死者），男，汉族，1970年10月9日出生。

事故共造成直接经济损失98.60435万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。

（六）当天天气情况

2023年9月28日，阴，最高温度27℃，最低气温20℃，东北风2级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）应急救援处置情况

2023年9月28日15时50分左右，辰运公司涂料班组长郝昌明拨打了120急救电话。16时10分，120救护车到达事故现场进行抢救，将杨建安、肖翠武送往荆州市第三人民医院，16点30分左右到达荆州市第三人民医院急救，23点45分医生对杨建安下达死亡通知。在确认伤者死亡后，三江公司、辰运公司与相关单位共同成立事故善后处理小组，通知死者家属前来处理相关善后事宜。29日凌晨2时30分左右将死者杨建安遗体运至荆州市殡仪馆，19时左右将遗体火化。

（二）事故信息接报及响应情况

2023年9月28日15时51分，项目安全员罗建平向项目经理刘宇电话报告事故情况；15点55分，刘宇赶往现场查看情况并立即组织人员对杨建安、肖翠武进行救治；23点45分，医院对杨建安（死者）下达临床死亡通知；23点时50分，刘宇在知道杨建安死亡后向监理单位总监屈新艳电话报告事故情况，23时55分，刘宇向甲方代表赵立电话报告事故情况，24时00分，刘宇向经开区住建局电话报告事故情况。

（三）应急处置评估

事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

建筑工人杨建安，安全意识薄弱，安全知识欠缺，违章将安全带挂在移动脚手架护栏上，施工时将身体伸出护栏外，不慎从移动脚手架上跌落，并带倒移动脚手架，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1. 辰运公司作为专业分包单位，施工安全管理存在重大隐患。一是涂料作业安全管理严重缺位。事故发生时，涂料班组长郝昌明兼任现场安全员，无安全员执业资格证，现场安全管理不到位，对施工人员杨建安违章将安全带挂在移动脚手架护栏上，施工时将身体伸出护栏外的行为未及时制止。二是安全教育落实不力。未落实对施工人员杨建安、肖翠武的岗位培训、技术交底及安全教育。杨建安、肖翠武未意识到违章将安全带挂在移动脚手架护栏上，施工时将身体伸出护栏外的行为所存在的安全风险。三是现场本质安全落实不到位。施工现场未给施工人员提供可靠的安全带挂点。四是未制定并落实安全生产规章制度。未建立健全安全生产隐患排查、培训教育、考核等制度，未通过制度的落实，规范现场作业人员和管理人员的履职行为。     

2. 三江公司作为总包单位对专业分包单位及分包施工人员管理不到位，对现场安全管理不到位。未对施工人员杨建安、肖翠武进行正式的技术交底及三级安全教育培训，对施工现场安全管理存在漏洞，未发现高空作业人员无可靠的安全带挂点。

3. 大洲公司作为监理单位，在对项目管理的过程中存在管理漏洞。未能发现4#楼涂料施工现场存在安全隐患，未发现高空作业人员无可靠的安全带挂点。未及时审核分包单位安全管理人员资格证件，施工人员的技术交底资料及三级安全教育情况。

4. 荆开投资公司作为作为荆州经开区科创中心项目（一期）建设单位，对施工现场的管理存在漏洞，未能督促参建各方落实现场施工安全管理。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1. 辰运公司安全生产主体责任履行不到位，未保证施工现场本质安全，未督促管理人员及作业人员履职到位，未纠正作业人员的违规行为，对作业人员安全教育培训不到位。

2. 三江公司对现场安全管理不到位，对施工现场安全管控不力，对涂料作业管理不足，未能及时制止违规行为发生。

3. 大洲公司作为监理单位对作业现场安全管理不到位，对施工现场巡视不到位，未能发现并及时制止违规行为。

4. 荆开投资公司对施工现场的管理存在疏忽，未能督促参建各方落实现场施工安全管理。

（二）有关监管部门

荆州经济技术开发区住房和城乡建设局督导行业开展安全生产隐患排查工作不仔细，组织开展重大隐患专项行动工作不深入，对事故单位监管存在疏漏。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

杨建安，男，辰运公司员工，安全意识薄弱，安全知识欠缺，违章将安全带挂在移动脚手架护栏上，施工时将身体伸出护栏外，不慎从移动脚手架上跌落，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议追究事故单位责任人员

1. 赵XX，男，辰运公司主要负责人。现场安全管理不力，未保证施工现场本质安全，未制定并落实安全生产规章制度，未开展隐患排查，未及时发现员工违规行为，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条相关规定给予行政处罚。

2. 郝XX，男，辰运公司班组长。安全意识薄弱，兼任现场安全员，未做好现场安全管理，未及时制止员工违规行为，对事故发生负有责任，责成辰运公司根据公司的相关规定予以处理。

3. 刘XX，男，三江公司项目经理。现场安全管理不到位，未落实好全员安全生产教育和培训，未组织好现场安全隐患排查治理工作，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条¹相关规定给予行政处罚。

4. 屈XX，女，大洲公司项目总监。未组织好施工现场安全管理和巡查，未发现施工现场存在安全隐患，未发现高空作业人员无可靠的安全带挂点。未及时组织审核分包单位安全管理人员资格证件，施工人员的技术交底资料及三级安全教育情况。责成荆州经济技术开发区住房和城乡建设局根据相关规定予以处理。

（三）建议事故责任单位处理意见

辰运公司作为专业分包单位，安全生产主体责任履行不到位，未保证施工现场本质安全，未督促管理人员及作业人员履职到位，对施工现场管理混乱，未及时纠正作业人员的违规作业行为，对作业人员安全教育培训不到位，未制定并落实安全生产规章制度。对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第一百一十四条相关规定给予其行政处罚。

（四）建议追究党纪政纪责任人员

1.江XX，荆州经济技术开发区住房和城乡建设局建管科负责人。对建设项目安全生产管理不到位，未有效督促指导企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议由荆州经开区纪工委提出。

2.孔XX，荆州经济技术开发区住房和城乡建设局建管科监督员。对建设项目安全生产管理不到位，未有效督促指导企业落实培训教育、现场监管、隐患排查等主体责任，对事故发生负有责任，建议由荆州经开区纪工委提出。

3.张XX，中共党员，西湖街道办事处综合执法中心副主任。未认真落实属地安全管理责任，对建设项目安全生产管理不到位，未有效督促企业落实主体责任，对事故发生负有责任，建议由西湖街道办事处纪检部门提出。

4.赵XX，中共党员，荆开投资公司现场负责人。对项目安全管理力度不够，对参建各方落实安全责任监督检查不够，未认真组织督导施工单位、专业分包落实安全责任，对事故发生负有责任，建议由经开集团纪检部门提出。

（五）其他建议

荆开投资公司对施工现场的管理存在疏忽，未能督促参建各方落实安全生产责任。责成其向荆州经开集团作出书面检查，并将行业领域整改情况报荆州经济技术开发区安委会。

荆州经济技术开发区住房和城乡建设局督导行业安全生产隐患排查工作不力，组织开展安全生产大检查工作不扎实，对事故单位监管存在疏漏。责成其向荆州市住建局作出书面检查，并将行业领域整改情况报荆州经济技术开发区安委会。

西湖街道办事处落实属地监管责任不力，推进重大事故隐患专项排查整治不到位，对建设项目安全生产管理不到位，责成其向经开区安委会作出书面检查，并将整改情况报荆州经开区安委会。

六、事故整改和防范措施

为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进其安全健康发展，提出如下措施建议：

涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。

（一）辰运公司要明确专业分包单位的安全生产主体责任。保障施工现场本质安全，完善施工现场安全设施，进一步完善管理制度，做好施工人员的安全教育工作，进一步落实安全培训和安全交底工作，落实班前安全教育，落实安全管理人员持证上岗。

（二）三江公司要全面落实总包单位安全生产主体责任。加大现场安全巡查，组织有关人员全面开展生产安全隐患排查整治，加强对安全管理人员持证上岗情况检查，进一步落实全员安全生产教育和培训工作。

（三）大洲公司要履行建筑工程安全生产管理法定职责，在实施中要进一步提高、落实对施工现场安全的巡视，及时发现施工现场的安全隐患，制止违规行为。

（四）荆开投资公司作为建设单位应全面履行各项职责，督促参建各方完善安全责任体系、制度，加强对人员的管理，加强对施工现场参建各方安全生产责任落实的督导。

（五）荆州经济技术开发区住房和城乡建设局要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责任，探索工作方法，增强监管力量，加强对安全监管人员的安全教育和培训，提升执法能力和水平；要深入推进重大事故隐患专项排查整治2023行动，强化安全执法检查；要针对此次事故要制定切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主体责任。