金湾区三灶镇信汇上品苑项目“6.2” 事故调查报告

2016年6月2日6时45分左右，金湾区三灶镇辖区内信汇上品苑项目发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，成立了由珠海市住规建局、金湾区住建局、金湾区安监局、金湾区监察局、金湾区人社局、金湾区总工会、金湾公安分局、金湾区安监站和三灶镇政府等单位组成的金湾区三灶镇信汇上品苑项目“6·2”事故调查组（以下简称调查组），并邀请金湾区检察院参加，共同开展事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和性质，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本概况

信汇上品苑项目（以下简称该项目）位于金湾区三灶镇金海岸大道以北。本工程由一号楼、二号楼及商铺组成，建筑面积约30000平方米。

该项目建设单位是珠海先声贸易有限公司（以下简称先声贸易），施工单位是广东电白二建工程集团有限公司（以下简称电白二建），监理单位是广东建浩工程项目管理有限公司（以下简称建浩监理）。该项目2014年12月18日取得金湾区住建局签发的《建筑工程施工许可证》，编号：440404201412180201。

（二）事故相关单位情况

1.先声贸易，该项目建设单位。统一社会信用代码：914404006730792273，法人代表：张松彬，住所：珠海市金湾区三灶镇金海岸金海花园南园商业城第一层栋8号商铺。企业类型：有限责任公司。

2.电白二建，该项目施工总承包单位，死者工作单位。统一社会信用代码：91440904195174149F，法人代表：崔雅基，住所：电白县水东镇新湖街93号。房屋建筑工程施工总承包壹级资质，资质证书号码：A1014044092301。安全生产许可证编码：（粤）JZ安许证字[2014]000597，有效期至2017年4月11日。企业类型：有限责任公司。电白二建与先声贸易签订了《建筑工程施工总承包合同》，由电白二建全面负责该项目施工。

3.建浩监理，该项目监理单位。统一社会信用代码：91440400739869521X，法人代表：杨喜，住所：珠海市横琴镇石山村80号B2楼201房。房屋建筑工程监理甲级、市政工程监理甲级资质，资质证书号码：E144003017。企业类型：有限责任公司。建浩监理与先声贸易签订《建设工程监理合同》，由建浩监理全面负责该项目监理。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者，潘某亮，男，37岁，未婚，江西人。于2016年4月到该工地，任职项目泥工班小工。潘某亮父亲吴某元60岁，母亲潘某梅58岁，弟弟吴某良34岁。

事故造成直接经济损失90万元。

（四）事故善后情况

事故发生后，电白二建与死者潘某亮家属协商善后事宜。6月6日，双方经协商一致，双方签订《人民调解协议书》。6月7日死者家属办理死者火化事宜后离开珠海返乡。 

（五）事故发生位置

事故发生位置在1号楼到2号楼之间地面通道。

二、事故发生经过及救援情况

6月2日早上6点40分左右，信汇上品苑泥工班小工金某勇在1号楼东侧发现有人（死者潘某亮）倒在地上，头部出血，旁边有一根钢管。金某勇马上拨打110报警，以及叫喊求助。泥工班班组长闻讯赶到，察看后拨打120报警，然后电话报告项目部何某建，同时疏散人员，保护现场，与其他人等候救援。项目部人员，警察和120医护人员先后赶到现场，伤者经医护人员抢救后，确认不治。随后，金湾区安监局、金湾区住建局接报后迅速赶往现场，了解事故发生的经过，协调相关单位进行应急处置工作。后经法医认定，确认潘某亮系严重颅脑损伤死亡。

事故发生后，各单位报告与救援行动均符合相关规定的要求。

三、事故原因及性质认定

（一）现场情况分析

事故发生现场为1号楼与2号楼之间的行走通道，此处地面为地下室顶板（钢筋混凝土结构板），地面光滑且坚硬。经现场勘查和询问，死者旁边有短钢管，安全帽也在不远处地上。离事故地点最近的1#楼，施工至15层，旁边稍远的2#楼，施工至13层。

 （二）人员工作情况分析

 现场无目击证人，公安机关经调查排除刑事犯罪嫌疑。根据相关人员笔录，事故发生现场不是泥工班的作业位置，而是工地主要道路之一，说明死者潘某亮是路过此地。

 调查组认为：潘某亮踩到地面上的钢管，失稳倒地，是此次事故发生的直接原因。

（三）相关单位安全管理分析

先声贸易作为项目建设单位，已按程序取得项目施工许可证，建设工程合同中有建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，未提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求。未发现先声贸易有明显违反安全生产的行为。

电白二建作为项目施工总承包单位，建立了安全生产责任制，项目部成立了安全管理机构。该项目新进场人员有三级安全教育记录，但是电白二建安全管理不到位，未做到工完场清（工完场清是指：工作做完了，场地必须清理干净）。调查组认为：电白二建安全管理不到位，未做到工完场清。

建浩监理作为项目监理单位，对项目有日常安全检查和安全会议记录，安全隐患整改通知单及回复，但监理工作深度不够，负有监理责任。

建设行政主管部门及其安全监督机构，已按照法律、法规核发该项目建设施工许可证，已对该项目安全施工措施进行审查，并履行安全监督告知手续。有对该项目进行安全生产文明施工检查及整改回复记录。建设行政主管部门及其安全监督机构已履行安全监督职责。

调查组认为：电白二建安全管理不到位，未做到工完场清，建浩监理未认真履行安全监理职责，是此次事故发生的间接原因。   

 （四）综合结论

调查组通过现场勘察，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：此次事故，是一起其他类生产安全责任事故，等级为一般事故。直接原因是：潘某亮踩到地面上的钢管，失稳倒地；间接原因是：电白二建安全管理不到位，未做到工完场清，建浩监理未认真履行安全监理职责。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）潘某亮，踩到地面上的钢管，失稳倒地，对此次事故负有主要责任，鉴于潘某亮本人已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）电白二建，该项目施工总承包单位，在此次事故中对工地安全管理不到位，未做到工完场清，对此次事故负有安全管理责任，建议金湾区安全生产监督管理部门对该公司依法实施行政处罚。

（三）魏某新，该项目的项目经理，对工地施工现场安全管理不到位，未尽到项目经理安全管理责任，对此次事故负有一定的领导责任，建议金湾区安全生产监督管理部门按照有关规定对其进行处理。

（四）邱某成，信汇上品苑项目安全员，对工地施工现场安全管理不到位，对此次事故负一定的管理责任，建议电白二建依据企业内部安全管理规定对其进行处理。

（五）建浩监理, 该项目监理单位, 对此次事故发生，负有监理责任，建议金湾区建设行政主管部门按照有关规定对该公司进行处理。

（六）李某，该项目总监理工程师，未尽到总监理工程师安全管理责任，对此次事故负有一定的监理责任，建议建设行政主管部门对其进行处理。

五、事故防范和整改措施建议

此次事故教训十分惨痛，调查组建议各部门吸取事故教训，认真做好防范措施和隐患排查治理工作。

（一）建议进一步采取有效措施，加强建筑施工安全监管，保持安全生产高压态势，实施严管重罚。

（二）各在建项目安全责任主体要进一步落实安全生产责任，加强建筑施工安全管理。

（三）进一步加强建筑从业人员的安全教育培训工作，提高建筑从业人员安全意识。

（四）建议将此次事故向全区建筑施工企业通报警示，督促各单位自觉加强从业人员和高风险区域安全管理，要求工地自查自纠，杜绝此类事故再次发生。