珠海粤裕丰钢铁有限公司“7.23”触电事故调查报告

2015年7月23日11时40分左右，株洲天桥起重机工程有限公司广州分公司行车维修作业人员在珠海粤裕丰钢铁有限公司炼钢厂加料1#行车进行拆卸联轴器作业时，在该车间电动葫芦检修走台通道发生一起人员触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币85万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经市政府批准区管委会成立了由区安监局、市公安局高栏港分局、高栏港派出所、区工会、区纪委等部门组成的珠海粤裕丰钢铁有限公司“7.23”触电事故调查组，并邀请珠海市检察院驻高栏港区检察室派员参加，事故调查还聘请了2名安全生产专家参与了事故调查分析。调查组人员通过询问事故相关人员,查阅、核对有关资料,对事故现场进行细致勘查，事故原因现已基本查清。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况与相互关系

（一）珠海粤裕丰钢铁有限公司（以下筒称粤裕丰公司）成立于2002年12月，注册地址是珠海高栏港区，注册资本为贰拾亿捌仟万元人民币，属有限责任公司。公司法定代表人周某（男，广东省韶关市人，1955年11月生，身份证号：44020419551102****。因法定代表人周某经常出差，实际工作由副总经理彭某龙负责公司的全面工作）。经营范围：以熔融还原铁技术冶金、钢铁制造及销售、废钢加工及新型建筑材料生产。

（二）株洲天桥起重机工程有限公司广州分公司（以下简称株洲天桥广州分公司）成立于2007年4月11日，注册地址为广州市黄埔区埔北路1号402房（仅限办公用途),公司性质非独立法人单位。公司负责人凌某（女，湖南省株洲市人，身份证号码：43020219710601****）。经营范围：上门维修电器机械；销售起重机配件；办理本公司业务联络。

三、粤裕丰公司与株洲天桥公司关系

经调查：2014年12月20日，珠海粤裕丰钢铁有限公司与株洲天桥起重机工程有限公司签订炼钢厂《起重设备维护维修承包合同》，并于当日签订了合同附件1《珠海粤裕丰钢铁有限公司铁前起重设备维护维修技术协议》。两家公司的合同和协议已明确双方在安全生产管理中的责任和义务。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2015年7月23日8点多，粤裕丰公司机械点检员李某顺告诉株洲天桥广州分公司驻粤裕丰公司炼钢厂项目部副经理廖某青炼钢厂加料1#行车联轴器要更换。11时20分左右，李某顺通知廖某青可以维修了，廖某青打电话给李某卫，让他吃完午饭后带人到加料1#行车联轴器平台工作。11时30分左右，株洲天桥广州分公司行车维修人员王某华、彭某文带着工具上到维修作业位置。廖某青向王某华交代了现场已经停车停电和其他注意事项，王某华和彭某文就开始进行拆除联轴器作业。11时40分左右，王某华看到彭某文还没有拆完，就对彭某文说：“你休息一下，我来拆”。彭某文就停了下来，让王某华拆螺母，随后彭某文准备开电动葫芦吊装联轴器。

11时43分左右，位于现场附近另一维修电阻器作业面的一名株洲天桥广州分公司维修作业人员顾某文在直起腰准备休息时，听到一声尖叫。他顺着尖叫声抬头一看，一层厚厚的灰尘从大约七八米高的电动葫芦走台上往下面飘洒。当时什么也看不见，过了几十秒视线恢复后，顾某文看到彭某文一只脚被电动葫芦走台上的检修母排电源线钩住、侧趴在检修母排电源线上。正在附近的副经理廖某青判断彭某文可能触电了。廖某青赶紧让粤裕丰点检员李某顺联系管电的人赶快停电，一边就爬楼梯上电动葫芦走台通道。廖某青看到彭某文侧趴在一组裸露的检修母排电源线上，他用试电笔去测试电线是否带电，结果是四条电线三条带电一条没有电。廖某青知道这是380伏的三相电。大约四分钟后,粤裕丰点检员吕某观打电话告诉廖某青已停电。廖某青再次用电笔测试，确认没有电后组织人把彭某文抬下来，抬到粤裕丰公司救援面包车上并迅速送往南水高栏港医院抢救，经医院抢救无效彭某文死亡。

（二）事故救援情况

1、粤裕丰公司领导接到事故报告后，公司安环部副经理石某生、株洲天桥广州分公司驻粤裕丰公司项目经理刘某微等相关负责人立即赶到事故现场，组织人员和设备抢救受伤人员。粤裕丰公司及株洲天桥广州分公司在事故发生后即向公安、安监等部门进行了报告，同时粤裕丰公司及株洲天桥广州分公司公司成立事故调查组、家属接待小组，积极做好善后抚恤工作。

2、2015年7月23日13时45分左右，区应急值班室接到事故报告后，高栏派出所、区安监局等部门人员先后赶至事故现场，进行现场勘查、取证，并对相关人员进行调查询问，了解事故发生的经过。区安监局随即将事故处理进展情况上报市安监局、市应急办。

2015年7月27日高栏港区管委会成立事故调查组依法对事故进行调查，按照“四不放过”的原则，查清事故原因，依法追究有关单位和个人的责任。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，死者为株洲天桥广州分公司钳工彭某文，男，汉族，1992年4月10日出生，23岁，身份证号码：43250219920410****，未婚，户籍地址：湖南省冷水江市锡矿山矿务局南区家委会沿和4组。现株洲天桥广州分公司已与死者彭某文家属签署抚恤赔偿协议，家属无异议。该事故造成直接经济损失人民币约85万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

彭某文在拆除联轴器作业过程中，攀爬到电动葫芦走台通道，跨越检修母排电源时触电。

(二）事故的间接原因

1、粤裕丰公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）粤裕丰公司日常隐患排查治理制度落实不到位，对事故现场存在的安全隐患未及时发现和排除（事故现场电动葫芦走台通道与带380V高压电的检修母排电源线交叉，未采取有效安全防护措施；该电动葫芦走台两端均有直梯与天车轨道平台相连，未设置明确的安全警示标志）。

（2）粤裕丰公司对外包维修作业现场管理不到位，未及时安排现场安全监管人员，对现场施工人员的不安全行为未能及时制止（发生事故时，该公司安全监管人员未在施工现场）。

（3）粤裕丰公司在联轴器设备维修前没有有效落实检修规程，安全技术交底不彻底、对现场维修人员维修作业流程、安全技术要求不清晰（粤裕丰公司提供设备维修技术规程：第五节检修规程）。

2、株洲天桥广州分公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）株洲天桥广州分公司隐患排查工作不认真、不彻底，在作业前没有对整体拆除联轴器任务进行安全评估，没有及时发现和排除安全隐患就组织施工。

（2）株洲天桥广州分公司安全技术操作规程落实不到位，维修作业安全技术交底不彻底（未向现场作业人员明确工作流程、安全路线、安全技术、应急救援等）。

（3）株洲天桥广州分公司未落实该公司制定的安全技术操作规程中安全监护制度，未在维修施工现场安排专职安全监管人员，致使现场维修人员的不安全行为未得到有效监管（根据该公司安全技术操作规程，涉及多人多工种多层次的交叉作业、临时性的抢修或处理故障的作业等情况下必须设立专人负责安全监护）

（4）株洲天桥广州分公司未落实该公司制定的安全技术操作规程中持证上岗制度，安排未符合维修作业资格人员进行起重设备维修作业。

（三）事故性质认定。

根据对事故原因的分析，调查组认定这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）粤裕丰公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对粤裕丰公司予以行政处罚。

（二）株洲天桥广州分公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对株洲天桥广州分公司予以行政处罚。

（三)粤裕丰公司副总经理彭某龙，作为公司安全生产主要负责人未严格履行公司主要负责人职责，隐患排查治理工作落实不到位，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，对粤裕丰公司副总经理彭某龙进行行政处罚。

（四）株洲天桥广州分公司副总经理黄某利，作为公司安全生产主要负责人未严格履行公司主要负责人职责，未严格落实公司安全技术规程，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，对株洲天桥广州分公司副总经理黄某利进行行政处罚。

（五）株洲天桥广州分公司驻粤裕丰公司项目部经理刘某微，作为项目负责人未严格履行管理职责，未严格落实公司的安全技术操作规程，对事故的发生负有责任，责成株洲天桥广州分公司按公司的相关规定对其进行处理，并将处理情况报区安监局备案。

（六）株洲天桥广州分公司驻粤裕丰公司项目部副经理廖某青作为公司现场负责人，未履行安全监管职责，安排未符合维修作业资格人员进行起重设备维修作业，未落实公司安全技术操作规程要求，未设置现场安全监护人员，对事故发生负有责任，责成株洲天桥广州分公司按公司的相关规定对其进行处理，并将处理情况报区安监局备案。

（七）株洲天桥广州分公司驻粤裕丰公司项目部维修工彭某文，在没有确定安全的前提下上到电动葫芦走台通道、跨越带电检修母排电源时触电，是事故发生的直接原因，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

六、事故防范和整改措施

（一）粤裕丰公司和株洲天桥广州分公司要强化隐患排查治理。从设备设施、人员配备、安全生产规章制度、安全技术操作规程、应急处置等方面进行全面的排查，班组、部门、公司三个层面层层签订安全生产责任书，明确各个岗位员工的安全职责，对查出的隐患，强化整改力度，落实资金安排专人跟进，切实落实企业安全生产主体责任。

（二）粤裕丰公司和株洲天桥广州分公司要严格落实安全管理制度和安全操作规程。深入分析事故原因，总结教训，就安全管理方面存在的薄弱环节进行系统性的梳理特别是针对涉及高空作业、临时用电、交叉作业等特殊作业环节的安全操作规程等安全管理制度进行修订完善，并建立严格的惩罚规范制度，保障各项规章制度的落实。

（三）粤裕丰公司和株洲天桥广州分公司要进一步加强员工的安全知识培训教育。立即开展全方位的安全教育培训活动，系统整理国家、省、市下发的一系列安全生产法规，对新《安全生产法》的学习要更加深入，培训人员全覆盖，确保不留死角、不漏一人；组织员工特别是特殊作业人员按自身岗位特点进行有针对性的自我保护和操作规程方面的安全教育。以该事故为反面教材，增强员工安全意识，提高员工的自我防范能力。

（四）粤裕丰公司要强化外包单位和作业现场安全管理。建立健全作业环节安全规章制度和操作规程、建立重大作业、特种作业报告和备案制度、严格落实作业前风险分析、严格确认作业环节安全条件、严格作业前的安全技术交底、加强作业现场安全控制等措施，切实将作业环节的安全管理工作落到实处。

                                                             2015年8月 12日