珠海市康德农餐饮管理有限公司“8·27”一般事故调查报告

2020年8月27日10时45分，位于金湾区三灶镇的珠海城市职业技术学院第二食堂发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失128.8888万元。

事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区应急管理局、区教育局、区纪委监委机关、金湾公安分局、区人力资源社会保障局、区总工会和三灶镇政府等单位组成的珠海市康德农餐饮管理有限公司“8·27”一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）珠海市康德农餐饮管理有限公司

珠海市康德农餐饮管理有限公司（以下简称康德农公司）位于珠海市香洲区前山金鸡路132号5栋001室，成立于2002年1月31日，统一社会信用代码91440400738576911G，注册资本人民币5000万元，有限责任公司(自然人投资或控股) ，法定代表人鄢某亮。经营范围：餐饮管理，中央厨房，集体配餐，超市经营，食堂管理服务，企业管理服务，文化用品的批发、零售；日用百货零售（不含许可经营项目）；食品的批发、零售；其他商品的批发、零售；房屋租赁；货物运输，运输代理服务，装卸搬运、物流信息咨询，餐饮服务（配送包括：集货、分拣、配货、配装、送货）; 商业物流, 烟酒专卖。根据《珠海经济特区商事登记条例》，经营范围不属登记事项。以上经营范围信息由商事主体提供，该商事主体对信息的真实性、合法性负责(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。康德农公司与珠海城市职业技术学院签订了《珠海城市职业技术学院学二食堂承包经营合同》，康德农公司获得珠海城市职业技术学院学二食堂的承包经营权，为珠海城市职业技术学院的教职工和学生提供早、中、晚餐等餐饮服务。

（二）珠海城市职业技术学院

珠海城市职业技术学院（以下简称珠海城职院），位于金湾区西湖城区金二路，是2004年由珠海市人民政府举办的全日制公办高职院校，机构类型事业法人（法定代表人：刘某强），组织机构代码：77309096-8。珠海城职与康德农公司在2017年签订了《珠海城市职业技术学院学二食堂承包经营合同》，有效期至2022年7月30日。《珠海城市职业技术学院学二食堂承包经营合同》第七条第（二）项第6点规定：“乙方（康德农公司）必须按照国家食品卫生、安全等有关法律、法规合法经营，并承担一切经营上的法律责任”；第10点规定：“甲方老师、学生若因食用食堂承包人配置的食物发生食物中毒及重大事故时，由乙方（康德农公司）承担相应的法律及经济责任”；第13点规定：“乙方（康德农公司）法定代表人是安全管理的责任人，并安排专人负责管理煤气电路设施，保证煤（燃）气用电使用安全”。  

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

珠海城职院拟定于2020年9月6日开学，该学校第二食堂承包单位康德农公司为保证食堂正常经营，组织本单位员工提前清洁食堂。2020年8月27日上午9时，现场负责人廖某浩安排梁某娟、梁某新、钟某勇等3人在厨房清洁卫生。

8月27日上午9时，梁某新打开蒸饭柜开始清洗。

9时20分，蒸饭柜内部清洗干净后加水，梁某新打开加热开关。

9时23分，梁某新开始用水管冲洗蒸饭区。

9时35分，梁某新开始打扫。

10时45分，梁某新打扫到蒸饭柜与炉灶之间时，身体与蒸饭柜右侧面发生接触导致触电后靠在蒸饭柜，随后倒地（通过观看视频证实）。

10时57分，员工钟某勇去洗碗间路过时发现梁某新倒在蒸饭柜旁边，随即伸手拉梁某新上衣，有触电感觉，便关掉蒸饭柜漏电开关，过来拖出梁某新然后呼叫同事救人。

10时59分，现场负责人廖某浩拨打120求救。

以上事故发生经过取自目击证人陈述及现场视频监控。

医护人员接报后立即赶赴现场施救，梁某新经现场抢救无效，医护人员于11时40分宣布抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

11时45分金湾公安分局接报后迅速赶往现场开展调查。14时33分金湾区应急管理局接报信息后立即赶到现场了解事故发生的经过，协调相关单位进行应急处置工作，并按照要求报告事故相关信息。

事故发生后，各单位报告与救援行动均符合相关规定的要求。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成人员死亡情况

死者梁某新，男，44岁，广西兴业县人，身份证号：45250119*********5，是康德农公司蒸饭员工，与康德农公司在2019年2月25日签订劳动合同，合同期限至2021年2月24日，死亡原因为电击死（死亡医学证明）。

（二）事故造成的直接经济损失

事故发生后，康德农公司与梁某新家属协商善后事宜，于9月6日协商达成一致，并签订了伤亡赔偿《协议书》。事故造成直接经济损失128.8888万元。

四、事故原因及性质认定

（一）现场勘察情况及直接原因分析

事故发生地点位于珠海城职院第二食堂一楼厨房。厨房设有洗消区、蒸饭区、肉食加工区、蔬菜加工区、烹饪区和冻库。现场有蒸饭柜3个，发生触电的蒸饭柜为最右侧单体蒸饭柜。现场有当事人发生事故时所穿水鞋和使用的清洁工具。现场查看时蒸饭柜漏电开关处于关闭状态。死者左臂肘关节处有电击伤。通过现场勘查及检测，蒸饭柜未按要求接地，通电状态下最右边单体蒸饭柜外壳带电110伏。

事故调查组通过现场勘查和询问相关人员，可以确定该起事故的起因物为电气设备（3.03参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A3），致害物为电气设备（4.05参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A4），伤害方式为触电（5.12参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A5），不安全状态为电气未接地（6.01.1.6参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A6），不安全行为为机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作（7.09参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A7）。

调查组认为：由于蒸饭柜未按要求进行接地；在使用大量清水清洗后设备漏电，当事人在未停止蒸饭柜运行状态下进行清扫工作发生触电。

（二）相关单位安全管理情况

通过调查组调查，珠海城职院依据《珠海城市职业技术学院学二食堂承包经营合同》相关要求采取定期安全巡查，安排专人负责食堂管理工作，珠海城职院基本按照学校相关管理制度落实对食堂经营单位的安全生产监管工作；康德农公司本次组织本单位员工提前清洁食堂工作时未安排现场安全管理人员,康德农公司未落实企业安全生产主体责任：1、未建立健全相关安全生产管理制度和操作规程；2、未按规定开展从业人员安全教育和培训；3、未制定应急预案并组织应急演练。

（三）事故性质

调查组通过现场勘察，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：该事故是一起触电类生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

梁某新，康德农公司员工，此次事故中，由于未关闭蒸饭柜运行进行清扫工作，对事故发生负有直接责任。鉴于梁某新本人已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）对事故单位的处理建议

康德农公司，未建立健全相关安全生产管理制度和操作规程，未按规定开展从业人员安全教育和培训，未制定应急预案并组织应急演练，对事故发生负有责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对康德农公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

（三）建议进行立案调查人员

鄢某亮，康德农公司总经理（法人代表），未认真履行主要负责人安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对鄢某亮进行立案调查，追究其相关法律责任。

（四）建议公司内部处理人员

廖某浩，康德农公司安全管理人员（现场负责人），未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定组织参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，组织或者参与本单位应急救援演练，对此次事故负有一定的管理责任，建议由康德农公司依据企业内部安全管理规定对其进行内部处理，处理结果报区应急管理局。

六、事故防范和整改措施建议

（一）强化红线意识，坚守底线思维。要让责任意识入心入脑，最有效的手段就是对失职失责行为进行严肃追惩。调查组建议相关单位吸取事故教训，认真做好安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作。

（二）强化监管责任，抓好隐患整治。进一步明确行业监管部门安全生产监管职责，督促行业监管部门严格落实监管责任。各镇、各有关部门要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格落实安全生产监管责任，切实做好安全生产监督管理工作，特别是学校开学前的安全生产工作。

（三）吸取事故教训，落实防范措施。各镇、各有关单位要深刻吸取珠海城市职业技术学院第二食堂亡人事故教训，重点针对该起事故暴露出的薄弱环节，举一反三，大力开展餐饮行业、危化品、建筑施工、道路交通、消防安全等重点行业领域隐患排查整治工作，突出加强辖区学校食堂安全监管工作。

康德农公司要深刻吸取事故教训，进一步加强对现场作业人员安全监管，加强风险评估并落实防范措施，积极整改存在问题，认真建立健全相关安全生产管理制度和操作规程，开展从业人员安全教育和培训，开展风险管控和隐患排查治理，制定应急预案并组织应急演练，严格落实企业安全生产主体责任，有效防范各类生产安全事故发生。

（四）加大宣传力度，强化事故预防。要加强安全生产宣传力度，营造安全生产氛围。组织用人单位开展安全教育培训，促使从业人员增强安全生产意识，掌握正确的操作程序和技能，制定针对性的应急预案并开展经常性应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力，切实提高防范事故、预防事故的能力。

建议将此次事故向辖区相关企业通报警示，督促各企业开展安全生产风险评估和隐患排查，切实用好“珠海市安全风险分级管控和隐患排查治理系统”，消除、降低、控制重大风险和较大风险，杜绝此类事故再次发生。