金湾区梅州市建筑工程有限公司“8·18”一般物体打击事故调查报告

2021年8月18日17时32分，由梅州市建筑工程有限公司（以下简称梅州建筑公司）施工的珠海润都制药股份有限公司设备工程楼项目（以下简称设备工程楼项目）发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失120.1万元。

事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区应急管理局、区纪委监委、金湾公安分局、区人力资源社会保障局、区建设局、区总工会和三灶镇政府等单位组成的金湾区梅州市建筑工程有限公司“8·18”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目基本概况

珠海润都制药股份有限公司设备工程楼项目位于珠海市金湾区三灶镇机场北路6号，建设单位是珠海润都制药股份有限公司（以下简称润都制药公司），施工单位是梅州建筑公司，监理单位是珠海巨业建设监理有限公司（以下简称巨业监理公司）。该项目2021年5月14日取得珠海市金湾区住房和城乡建设局发放的《建筑工程施工许可证》，编号为：440404202105140401。该项目包含1栋4层的设备工程楼，地上4层，地下0层，建筑长58.10m、宽14.60m、高23.10m，基底面积829.76㎡，总建筑面积为3481.63㎡，为钢筋混凝土框架结构，实际动工时间为2021年5月19日，计划竣工时间为2021年11月24日。2021年8月18日事发时，建筑主体已经封顶，正进行二次结构建设。

（二）事发项目参建单位基本情况

1.建设单位：润都制药公司，位于珠海市金湾区三灶镇机场北路6号，成立于1999年12月30日，统一社会信用代码91440400192520640G，注册资本人民币18570.965万，股份有限公司(上市、自然人投资或控股)，法定代表人刘某。经营范围：研发、生产、销售原料药、小容量注射剂、片剂、硬胶囊剂、干混悬剂、制剂中间体（微丸），药用辅料，医药中间体（不含危险品）。

润都制药公司在《建设工程施工合同》第114页6.1安全文明施工中明确梅州建筑公司安全生产责任：“项目安全生产的达标目标及相应事项的约定要求达到《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）”。在《建设工程监理合同》第14页“安全监理”中明确巨业监理公司安全生产责任：“在实施监理过程中，执行广东省、珠海市建设工程安全管理各项规定。工程建设期间发现存在安全事故隐患，监理人应当要求施工单位整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理人应当及时向有关主管部门报告。”

2.施工单位：梅州建筑公司，位于梅州市梅新路8、10号，成立于1986年8月20日，统一社会信用代码91441400196270351P，注册资本人民币壹亿零陆万肆仟元，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人刘某祥。经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；钢结构工程专业承包叁级；土石方工程专业承包叁级；古建筑工程专业承包贰级；文物保护工程施工壹级，水利水电工程施工总承包叁级；城市园林绿化叁级，机电安装工程专业承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；城市及道路照明工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；信息技术咨询服务；贸易咨询服务；投资咨询服务；科技信息咨询服务；市场调研服务；商务咨询服务；植物养护服务；制冷、空调设备销售，电器辅件销售，家用电器销售，金属材料销售。《建筑业企业资质证书》编号：D144064829（有效期至2021年12月31日），《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许证字[2019]082020延。梅州建筑公司于2020年11月28日与润都制药公司签订了《建设工程施工合同》，明确梅州建筑公司为设备工程楼项目总承包方，负责该项目的施工，承包方项目经理为刘某波。

3.监理单位：巨业监理公司，位于珠海市吉大景乐路55号珠光电子大厦七楼，成立于1998年7月30日，统一社会信用代码91440400707931650B，注册资本人民币401万元，有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人赵某。经营范围：建设工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、工程技术咨询、房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、室内装饰施工。巨业监理公司具备房屋建筑工程监理甲级资质，《工程监理资质证书》编号：E144005095-4/2（有效期至2024年9月9日）。巨业监理公司于2019年10月20日与润都制药公司签订了《润都制药新厂区建设项目（设备工程楼）建设工程监理合同》，项目总监理工程师是杨某城（监理工程师注册号44020867），明确由巨业监理公司对设备工程楼项目进行施工监理。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月18日（星期三），为配合混凝土浇筑等其他工序的施工进度，项目经理刘某波要求木工组于当日下午下班前完成设备工程楼二楼二次结构装模。

13时0分，木工组长邓某卫召集木工组工人到设备工程楼二楼进行二次结构装模作业。工作安排为：木工陈某代、古某贵、邓某卫、肖某光、袁某在二楼装模，范某芳在二楼做起钉、搬运材料、收拾模板一类的协助工作。

17时0分，陈某代完成安排的工作，先行离开设备工程楼二楼。

17时5分，设备工程楼二楼建筑模板收拾完毕，因设备工程楼四楼有部分建筑材料（钢管）尚未清理，邓某卫与范某芳上到四楼查看。

17时15分，肖某光完成工作离开设备工程楼二楼。邓某卫继续在设备工程楼二楼继续进行装模作业。范某芳独自在四楼清理钢管。

17时32分，范某芳用斗车将剩下二十余根钢管一起运到四楼北面防护网处。到达防护网边时，范某芳脚下不小心踩滑，未能控制住向前运动的斗车，导致斗车翻倒，车中全部钢管从四楼掉下一楼北侧地面，将经过此处的陈某代砸中。陈某代被钢管击中头部，安全帽被砸坏，倒在一楼北侧地面放置的模板堆上。

17时32分，范某芳看到有人倒在一楼模板堆上，立即跑下二楼将情况告知邓某卫。邓某卫赶到事发现场后，将陈某代抱下平放在地面上，立即拨打120求救并对陈某代进行初步救助。

17时45分，救护车抵达现场并立即将陈某代抬上车送往金湾中心医院，途中医护人员持续对陈某代进行抢救。

17时55分，到达医院后，医护人员将陈某代送往重症监护室抢救。

19时10分，医护人员宣布陈某代经抢救无效死亡。

以上过程，由对相关人员进行询问调查得出。

（二）事故信息接报和响应情况

18时30分，金湾区应急管理局接到事故信息报告后，立即派出工作人员赶到现场组织应急处置工作并了解事故发生经过，18时35分将事故信息通报区建设局、三灶镇应急办。

19时0分，区建设局、三灶镇应急办工作人员相继赶到现场了解事故发生经过，协调开展事故应急救援。

19时20分，事故当事人抢救无效死亡后，区应急管理局组织120向区公安分局指挥中心报告事故人员伤亡情况。

19时25分，局值班室将事故核实信息报市应急管理局值班室。

19时40分，三灶镇金海岸派出所工作人员到达现场并迅速展开现场处置工作。

由此可见，事故发生单位报告事故及时，各部门应急响应迅速，报告与救援行动得力，符合相关规定。

三、人员伤亡情况、直接经济损失和善后处理情况

（一）事故造成人员伤亡情况

陈某代，男，汉族，56岁，四川内江人，身份证号：5110211965*******7，于2021年5月27日与梅州建筑公司签订《工人劳动合同》，在设备工程楼项目中担任木工工作，工作报酬为每日220元，合同期限为2021年5月27日起至2021年8月31日止。陈某代在本起事故中死亡，根据《死亡医学证明》，死亡原因为颅脑开放性损伤（特重性）。

（二）事故造成的直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721），事故调查组核定本起事故直接经济损失为120.1万元。

（三）善后处理情况

事故发生后，梅州建筑公司与陈某代家属沟通协商善后事宜，于2021年8月20日签订了《工亡赔偿协议书》和《补偿协议书》并按照约定付清赔偿款，当事人遗体已及时进行火化处理，家属已返回。

四、事故原因及性质认定

（一）现场勘验情况及直接原因分析

事故发生在珠海市金湾区三灶镇青湾片区机场北路润都制药公司新厂区设备工程楼北侧空地。经2021年8月26日事故调查组现场勘验：设备工程楼四楼北侧临边处有一翻倒斗车，车斗朝向临边。设备工程楼一楼北侧地面堆放有建筑模板。四楼防护网缺口正下方地面上散落有钢管30根，每根钢管长120cm，截面直径4cm，质量为4kg。地面血迹旁有安全帽一顶，安全帽上存在裂缝。

事故调查组通过现场勘查和询问相关人员，可以确定该起事故的起因物为其他（钢管）（3.27参照《企业职工伤亡事故分类GB 6441-1986》表A3），致害物为金属件其他（钢管）（4.15.11参照《企业职工伤亡事故分类GB 6441-1986》表A4），伤害方式为落下物（5.02.1参照《企业职工伤亡事故分类GB 6441-1986》表A5），不安全状态为防护网损坏（6.01.1.11参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A6），不安全行为为操作错误、忽视安全（7.01.16参照《企业职工伤亡事故分类GB 6441-1986》表A7）。

调查组认为，在本起事故中，由于作业人员操作不慎钢管从四楼坠落击中地面人员陈某代，发生物体打击事故造成人员死亡。

（二）间接原因

通过事故调查组调查，相关单位及个人安全管理情况如下：

润都制药公司，在《建设工程施工合同》和《建设工程监理合同》中分别与梅州建筑公司、巨业监理公司约定安全生产责任。指定郑某富负责现场管理，定期组织进行作业现场安全检查并督促梅州建筑公司落实整改，每半年对梅州建筑公司项目负责人进行安全培训，督促梅州建筑公司加强安全生产培训、劳动防护用品、事故应急预案及演练等工作。润都制药公司已落实企业安全生产主体责任。

梅州建筑公司，在本起事故中多项安全管理措施缺失，未落实企业安全生产主体责任：1、对邓某卫、范某芳的安全生产教育和培训不到位，未保证具备木工作业人员必要的安全生产知识，未保证熟悉木工有关的安全生产规章制度和安全操作规程；2、未在设备工程楼防护网及首层周边区域设置明显的安全警示标志；3、未及时发现并消除事故隐患（设备工程楼四楼建筑用钢管清理操作不规范）；4、未制定生产安全事故应急救援预案，未定期组织预案演练。

巨业监理公司，项目开工前未对梅州建筑公司相关资质、安全管理机构、人员等安全管理体系建设情况进行全面审核，督促梅州建筑公司制定并实施《安全专项施工方案》，现场施工时监管职责落实不到位，未及时督促施工单位及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组通过现场勘验，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：该事故是一起一般物体打击生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

梅州建筑公司，1、未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定^①；2、未在有较大危险因素的生产经营场所

和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定^②；3、未及时

①《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第二十五条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

②《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第三十二条生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定^①；4、未按照规定定期组织开展生

产安全事故应急预案演练，违反《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定^②，对事故发生负有责任。建议由金

湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对该公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

巨业监理公司，项目开工前对梅州建筑公司相关资质、安全管理机构、人员等安全管理体系建设情况进行全面审核，督促梅州建筑公司制定并实施《安全专项施工方案》，现场施工时监管职责落实不到位，未及时督促施工单位及时消除生产安全事故隐患，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定^③。建议由金湾区住房和城乡建设局依

据《建设工程安全生产管理条例》的规定，对该公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

（二）建议进行立案调查人员

①《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第三十八条第一款生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

②《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第七十八条生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。

③《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

刘某波，受梅州建筑公司委派，担任设备工程楼项目经理，全面负责项目建设及安全管理工作。1、未建立、健全本单位安全生产责任制；2、未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；3、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项、第（六）项的规定^①，未认真履行安全生产职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对刘某波进行立案调查，追究其相关法律责任。

（三）建议公司内部处理人员

杨某城，担任设备工程楼项目的工程总监，受巨业监理公司委派，负责该项目的工程监理工作。未组织开展好设备工程楼项目监理工作，对施工现场的安全生产工作督促、检查不力，未按要求履行建设工程安全生产监理责任，建议由巨业监理公司依据企业安全管理规定对其进行内部处理，处理结果报金湾区住房和城乡建设局。

刘某满，担任设备工程楼项目的安全员，受梅州建筑公司任命，负责该项目工地现场安全管理工作。未按照要求履

①《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

行安全生产工作职责，未及时发现并消除生产安全事故隐患，事发时未在现场进行巡查，作业现场安全管理不到位引发事故，建议由梅州建筑公司依据企业安全管理规定对其进行内部处理，处理结果报金湾区应急管理局。

六、事故防范和整改措施建议

各单位要深刻汲取此次事故教训，牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全生产底线，把保护人民生命安全摆在首位，切实履行好安全监管责任，下大力气解决好安全生产薄弱环节和突出问题，全面提高建筑施工领域安全保障能力，坚决遏制生产安全事故发生，现提出以下建议：

（一）区建设行政主管部门结合本起事故中相关单位暴露出的安全管理问题，在日常监管中加强以下内容检查：一是督促施工单位健全完善安全生产责任制，将安全责任逐一分解落实，建立健全施工现场隐患排查治理制度，加强施工期间专人现场带班管理和现场安全巡查，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，及时落实隐患整改并将隐患排查治理的有关情况向建设、监理单位报告，形成隐患治理闭环；二是督促监理单位按照施工实际，严格进行安全专项施工方案审核，配足技术管理力量，加强施工现场全过程安全管理和技术检查，督促各施工单位严格按照法律法规标准和施工方案施工；三是督促施工、建设、监理单位加强对从业人员的安全生产教育培训和技术交底，提高安全生产意识和能力，有效防范违章操作引发事故。

（二）梅州建筑公司、巨业监理公司及其他事故相关单位要深刻吸取事故教训，设备工程楼项目全面停工排查整顿，进一步加强对现场作业人员安全监管，加强风险评估并落实防范措施，积极整改存在问题，经区建设主管部门复检确认满足安全生产条件后方可复工。

（三）相关部门积极落实事故警示教育工作，对本起事故进行案例剖析，通过区政府官方网站等渠道进行一次建筑施工领域的安全生产警示教育，重点讲解建筑施工作业的主要危险因素、防范措施、事故应急救援措施。大力宣传违章作业的危害，引导建筑领域从业人员提高安全意识和防范技能。

  金湾区梅州市建筑工程有限公司“8·18”一般物体打击事故调查组

                                          2021年9月10日