珠海市科立鑫金属材料有限公司“12.28”
一般高处坠落事故调查报告
2016年12月28日14时30分许，珠海市科立鑫金属材料有限公司在更换火法车间屋顶石棉瓦时发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。
事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经报请市政府同意，高栏港经济区管委会成立了珠海市科鑫金属材料有限公司“12.28”高处坠落事故调查组（下称调查组），调查组由区安监局、市公安局高栏港分局、南水派出所、区总工会、区纪工委等部门组成，并邀请市检察院驻高栏港区检察室派员参加。
事故调查组依据有关法律法规，按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查。调查组通过现场勘查、调查取证、询问相关人员，查阅、核对有关资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及相关工程概况
（一）珠海市科立鑫金属材料有限公司的基本情况
珠海市科立鑫金属材料有限公司（下称科立鑫公司）位于高栏港经济区精细化工专区，成立于2002年12月18日，注册号440400400032848，属有限责任公司（台港澳与境内合资），法定代表人林某生。公司占地面积约为3万平方米，员工约150人。公司副总经理吴某谋负责公司全面工作。
科立鑫公司主要产品是四氧化三钴，主要用作锂电池材料的前驱体。公司的主要生产工艺是以精氢氧化钴为原料，通过硫酸浸出、萃取提纯、沉钴、高温焙烧等过程，生产出成品。公司共设有四个生产车间、一个维修车间、一个水处理车间，其中火法车间即属于生产工艺的高温焙烧环节。
发生事故的火法车间建于2008年，共1栋1层，占地面积约1400平方米，属门式钢架结构，门朝东，车间靠北侧一边屋顶（约21米*24米）用4条南北向工字钢做大梁，上面铺设间隔约80厘米东西向的檩条，并用石棉瓦覆盖，屋顶呈人字形东西走向，中间高两边低，坡度约为10度，最高点距地高约9米。
（二）更换石棉瓦工程基本情况
因火法车间使用几年后屋顶覆盖的石棉瓦老化，下雨时会漏水，科立鑫公司负责基建、绿化工作的企管部经理邓某杰就联系了以前在公司干过活的裴某茂，双方于2016年12月13日签订了名称为《科立鑫烧焊搭棚等工程合同》（合同编号：KLX-JJ-006）的承包合同，合同共包括“998线尾顶及四周搭棚”、“新火法车间拆瓦换瓦”（报告中将新火法车间简称火法车间）等五项工程内容，合同总价为36910元，其中火法车间采用包工的形式，按施工面积计算费用，总面积500平方米，20元/平方米，总人工费为10000元。
该合同乙方为裴某茂，以“茂润电焊”的名义签订，但合同盖章处乙方只有签名没有盖章。后在珠海市商事主体登记许可及信用信息公示平台上查询，该公司不存在。经调查询问，裴某茂没有成立公司，科立鑫公司经理邓某杰在与其签订合同时也知道裴某茂没有成立公司。
（三）事故发生前作业的情况
裴某茂在2016年12月13日与科立鑫公司签订合同后，就像以前找到工程做一样，找几个老乡熟人一起干，遂于12月15日找了两个老乡共3人开始到科立鑫公司干活，他们先是做998线尾顶及四周搭棚的工作，一直干到12月26日，期间经常会因各种原因更换人，但基本上每天保持有3个人在场干活。裴某茂和叫来干活的老乡口头约定，每天工钱为250元，并包两餐饭。
2016年12月27日，裴某茂、赖某、杨某富共3人开始更换火法车间石棉瓦的工作，他们从屋顶的西北角开始干起，先是拆除旧的石棉瓦条并扔到北侧的地面上，然后换上PU材料的新瓦，用手电钻打上自攻螺丝固定，最后在接缝处涂上玻璃胶防水。12月27日，他们三人干了一天，一切正常。12月28日上午，他们继续干活，一切正常。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2016年12月28日下午约1点半左右，杨某富和赖某先上到屋顶继续干活。大约两点多一点，裴某茂也上到屋顶，大约10分钟后，科立鑫公司的邓某杰也上到屋顶，当时裴某茂在西北角做防水处理，邓某杰站在他身后约两米处和他说话，赖某和杨某富在屋顶大概中间的位置做换瓦工作（到此时约完成了总工程量的近四分之一）。大约14：30分左右，当时赖某正在用手电钻固定螺丝，杨某富去旁边拖一块新瓦过来，突然听到邓某杰喊了一声，几个人一抬头，发现杨某富从屋顶掉了下去，身旁的石棉瓦上有一个约50厘米*80厘米形状不规则的洞，应该是从这个踩穿的洞中掉下去的。然后几个人赶紧从车间东南角的手扶梯下到车间，就看到杨某富侧身躺在车间的地面上，头部一侧已经流出了一大滩血。
（二）事故救援情况
事故发生后，在现场的科立鑫公司的邓某杰马上打电话给副总经理吴某谋报告情况，同时拨打了120及110电话，随后120到场后证实杨某富已经死亡。
公司副总经理吴某谋、孙某等人赶到现场后，及时对现场进行了警戒保护，并于督促安全管理人员于15：12分向高栏港区安监部门报告了事故情况。安监部门立即派工作人员到现场对事故展开调查。
（三）事故的善后处理情况
事故发生后，科立鑫公司及时报警并向高栏港区安监部门报告事故情况，并成立善后工作小组，积极主动做好家属安抚工作；经双方协商，达成一次性赔偿协议，死者遗体已火化，家属无异议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元。
死者杨某富，男，汉族，1965年2月21日出生，住址广东省云浮市罗定市罗镜镇美河村委鸡氹坑，身份证号码44123019650221****。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因：安全措施不到位，违章操作
经现场勘验和调查取证，死者杨某富在火法车间屋顶从事更换石棉瓦作业时未系安全带，踩到已经腐朽的石棉瓦上，从约9米的高处坠落到地面上，重度颅脑损伤死亡，导致事故发生。
（二）间接原因
1、科立鑫公司落实安全生产主体责任不到位
（1）科立鑫公司安全生产规章制度落实不到位。经检查，科立鑫公司制定有《承包商管理制度》、《高空作业安全管理制度》等一系列安全管理制度，从承包商资质审查、入场前教育培训、危险作业现场安全管理等方面进行了详细的规定，但因为没有制定具有操作性的细则，负责此项工作的企管部经理邓某杰认为安环部已经知晓了这项工作，认为安环部会依照公司的规定开出危险作业票并派人到现场监管，而安环部主任卢某军则称没有接到有关这项工程的信息，认为这项工作不需要安环部介入，导致这次更换火法车间石棉瓦的工作从一开始就没有纳入公司安全部门的监管。
（2）科立鑫公司未采用技术、管理措施，及时发现并消除安全事故隐患。科立鑫公司作业现场监管不到位，隐患排查治理工作不落实，负责此项工作的企管部经理邓海杰先后两次到过现场，但因为安全意识不强，尤其是对高空作业存在危险性认识不足，未能及时发现并消除事故隐患，导致作业人员在未采取有效安全措施的情况下严重违章作业而发生事故。
（3）科立鑫公司安全生产教育培训不到位。尽管更换石棉瓦这项作业公司与裴某茂签订了工程合同，但公司事先是知道裴某茂并没有成立公司，其身份就是进城务工的农民，而现场作业的其余二人也是这样的身份，这些作业人员因受知识的局限往往对这些作业的危险性认识不足，更需要在作业前由专业人员对这些人员进行相应的安全教育。同时，公司在《相关方和外用工（单位）安全制度》里规定，要求在外来人员作业前要进行资质审核及专门的教育培训，而这次作业前只是由邓某杰口头上强调要注意安全，没有进行专项安全培训，导致作业人员对作业现场的危险认识不足。
2、工程承包者裴某茂安全教育培训不到位、安全意识淡薄、现场安全管理不到位，未能及时发现并消除安全事故隐患
工程承包人裴某茂，作为施工现场的组织者，在施工前对作业人员安全教育培训不到位；安全意识淡薄，对高空作业的危险性没有清醒的认识；现场安全管理不到位，未能及时发现并消除安全事故隐患，在没有采取足够安全措施的情况下冒险作业，最终导致事故的发生。
3、死者杨某富安全意识淡薄
死者杨某富安全意识淡薄，对所从事的高空作业的危险性认识不足，在没有采取足够的安全措施的情况下冒险作业，最终导致事故的发生。
（三）事故性质
经调查组认定，珠海市科立鑫金属材料“12.28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对相关责任单位和责任人提出如下处理建议：
（一）对责任单位的处理建议
1、科立鑫公司：科立鑫公司落实安全生产主体责任不到位。安全生产规章制度落实不到位，安全生产教育培训不到位，未采用技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，由安监部门对该公司予以行政处罚。
2、裴某茂：作为这项更换石棉瓦作业的承包人及现场组织管理者，负责这项工作的具体组织实施，作业前未根据实际情况对作业人员进行安全教育培训，对这项作业的危险性认识不足，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，由安监部门对裴某茂予以行政处罚。
（二）对责任人的处理建议
1、杨某富：安全意识淡薄，未系安全带进行危险作业，导致事故发生，对事故的发生负有责任，鉴于杨献富已在这起事故中死亡，不再追究其责任。
2、吴某谋：作为科立鑫公司副总经理，负责公司全面工作，未认真履行法定的安全生产管理职责，导致公司安全生产规章制度和操作规程不健全，未能及时督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，由安监部门对吴某谋予以行政处罚。
3、邓某杰：作为科立鑫公司的企管部经理，这项工程的具体负责人，全程参与合同的签订和施工的组织协调，没有及时将这项工程的情况通报给公司安环部，导致这项工作处于公司安全监管之外，在先后两次到达作业现场的情况下，对现场作业存在的危险认识不到位，未能及时发现现场作业人员未采取安全措施就从事作业的违章行为并制止，导致事故的发生，对事故的发生负一定责任。建议科立鑫公司对其进行相应处理，并将结果报安监部门备案。
4、卢某军：作为科立鑫公司的安环部主任，负责公司日常作业及外包作业的安全监督管理，没有及时修订公司对外包工程的安全操作流程，对正在进行的作业存在的危险性警惕性不高，使安环部未能及时对这项作业进行有效的监管，从而对现场作业人员未采取安全措施就从事作业的违章行为未能及时发现并制止，导致事故的发生，对事故的发生负一定责任。建议科立鑫公司对其进行相应处理，并将结果报安监部门备案。
六、事故防范和整改措施
（一）进一步强化红线意识。区内各有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，大力加强安全生产安全工作；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，确保安全生产。
（二）全区企业要以科立鑫公司这起事故为戒，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和规章制度，加强安全教育培训和现场安全管理，特别是要加强危险作业的安全管理，进一步提高管理人员和作业人员的安全意识以及严格按操作规程进行作业的意识，防止类似事故发生。
（三）科立鑫公司要深刻吸取事故教训，确实落实安全生产主体责任。1、制定和完善安全生产规章制度和操作规程。要全面疏理公司的安全管理制度，在制定出完善的安全生产规章制度和操作规程的基础上，更要完善这些制度和操作规程落实的细则，使相关安全管理制度规程真正落实到位。2、加强作业人员的安全培训教育。开展全方位的安全教育培训活动，系统学习国家、省、市下发的一系列安全生产法规，特别岗前培训，不培训不得上岗、培训不合格不得上岗，尤其是要加强对外包作业相关人员的安全教育，以该事故为反面教材，增强员工安全意识，提高员工的自我防范能力。3、加强隐患排查治理。从设备设施、人员配备、安全生产规章制度、安全技术操作规程、应急处置等方面进行全面的排查，对查出的隐患，强化整改力度，确保安全。4、要切实加强对外包工程的管理力度，从外包单位的资质审查、外来人员的教育培训、特种作业人员的资质审查、施工现场的作业管控等方面全方位的进行安全监管，确保不发生类似的事故。5、制定事故应急预案。结合实际，制定切实可行的事故应急预案。结合公司实际，系统分析公司的各个生产作业环节，有针对性的制定安全生产事故应急预案，并加强演练，做到有备无患。
2017年1月23日
