珠海市诚科环保科技有限公司“3·6”一般中毒和窒息事故调查报告

2021年3月6日，珠海市诚科环保科技有限公司（以下简称诚科公司）发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失143.8万元。

事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区应急管理局、金湾公安分局、区人力资源社会保障局、区总工会和三灶镇政府等单位组成的珠海市诚科环保科技有限公司“3·6”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程基本概况

珠海润泽生物科技有限公司污水处理设备安装工程（以下简称润泽设备安装工程）施工地点位于珠海润泽生物科技有限公司（以下简称：润泽公司）主楼北侧，总工期是60个工作日，实际施工自2021年1月下旬至3月下旬。润泽设备安装工程总包单位是诚科公司。诚科公司委托斗门区白藤湖松辉机电设备安装部（以下简称松辉安装部）派遣安装工人。截至3月6日事发时，该工程已接近完工，污水处理设备已完成安装，还需进行设备附属管道铺设、焊缝连接及表面防腐除锈工作。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位：润泽公司，位于珠海市金湾区三灶镇安基东路524号2#厂房二层B区、三层B区，成立于2016年11月17日，统一社会信用代码91440400MA4UYTXQ9J，注册资本人民币500万元，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人匡某义。经营范围：生物制品、生活用品、日用金属工具、家用美容保健电器具、家用净化电器、牙膏卫生用品研发、生产及包装；技术咨询服务；家用电器生产与销售；肥皂及合成洗涤剂分装；器具洗涤剂、口腔清洁用品、其他日用品生产；日化分装、茶叶分装、农产品加工及分装；纺织品销售代理；食品包装生产；方便食品分装包装；贸易经纪与代理等。润泽公司自2016年11月成立以来一直处于停产状态。2020年12月10日，润泽公司与诚科公司签订了《环保工程合同》，合同中明确由诚科公司负责对施工现场的管理。

2.总包单位：诚科公司，位于珠海市金湾区三灶镇金岛路8号14栋102房，成立于2015年9月15日，统一社会信用代码91440400MA4UHA3002，注册资本人民币80万元，有限责任公司(自然人独资) ，法定代表人刘某。经营范围：环保技术的研发、咨询；环保设备、节能产品的研发、技术推广、销售；环保设备、节能产品的安装（凭资质证经营）；可再生能源的技术研发、技术推广等。2020年12月10日，诚科公司与润泽公司签订了《环保工程合同》，并与松辉安装部潘某裕等人完成劳务协议，明确诚科公司为润泽设备安装工程的总承包方，全面负责作业现场安全管理工作。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月6日（星期六）上午，诚科公司劳务协议人员潘某裕、梁某钊、甘某军等3名工人到润泽设备安装工程现场，对设备进行刷漆及水管铺设工作。诚科公司现场负责人唐某学因有其他事务未来到作业现场。按照当日工作安排，员工梁某钊和甘某军于上午完成现有的管道铺设，潘某裕负责设备外侧槽钢刷漆作业，下午放假。

9时00分，潘某裕等3名工人一同驾车到达润泽公司，随即开始工作。

11时00分，3人结束工作，潘某裕躺在润泽公司主楼北侧墙边休息。

11时10分，潘某裕打电话给唐某学称绿色底漆已用完，唐某学让3名工人下午放假。

11时15分，另外两名工人先行离开现场。

11时21分，潘某裕离开作业现场。

13时17分，潘某裕回到作业现场。用绳子将上午所用的油漆桶从污水处理设备最西端的小格中提出，并往桶中添加黑色防腐漆。

13时24分，潘某裕将油漆桶用绳子放入新安装污水处理设备最西端小格中，随即通过顶端下到该污水处理设备内，同时手中拿有一把油漆刷，未佩戴呼吸器等劳动防护用品。

13时25分，潘某裕在污水处理设备内开始刷漆（通过视频监控看到连接油漆桶的绳子上端开始不停摆动）。

13时33分，连接油漆桶的绳子上端停止摆动（通过视频监控看到）。

17时00分，唐某学拨打潘某裕电话但未接通。

19时00分，唐某学仍无法与潘某裕取得联系，后通过四处询问得知潘某裕并未回家，于是来到作业现场寻找，最终在污水处理设备最西端小格中发现潘某裕蹲在设备底部。唐某学站在污水处理设备顶部呼叫潘某裕，潘某裕无任何反应，唐某学立即拨打120、110、119求救。

20时00分，经过现场救援，消防队员将潘某裕抬出污水处理设备。经医护人员检查，确认潘某裕已死亡。

以上过程，由查看现场视频监控录像并通过对相关人员进行询问调查得出。

（二）事故救援情况

唐某学发现死者潘某裕后(19时15分)，立即拨打110、120及119求救。金湾公安分局、金湾中心医院、金湾消防大队接报后第一时间（19时25分）赶往现场并迅速展开处置工作。金湾区应急管理局（21时5分）接到信息后立即赶到现场了解事故发生经过，协调相关单位进行应急处置工作，并按照要求报告事故相关信息。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成人员死亡情况

死者潘某裕，男，25岁，广东高州人，身份证号：4409811996*******5，与诚科公司完成润泽公司污水处理设备安装工作劳务协议，参与润泽设备安装工程作业。

（二）事故造成的直接经济损失

事故发生后，诚科公司与潘某裕家属协商善后事宜，于3月16日协商达成一致，并签订了《人民调解协议书》。事故造成直接经济损失143.8万元。

四、事故原因及性质认定

（一）现场勘察情况及直接原因分析

事故发生在珠海市金湾区安基东路北侧润泽公司厂区内，事发地点位于该公司主楼北侧。经2021年3月11日事故调查组现场勘查：现场地面上有污水处理设备1个，长15米、宽1.5米、高3米，设备内部共分为8小格，各小格均空置未积水。污水处理设备顶部未加盖并搭有长梯，死者被发现时位于最西端小格底部。死者所在小格长1米、宽0.7米、深3米，无通风设备设施，底部一侧约60厘米高的区域涂有黑色防腐漆，涂漆区域旁放有一支用过的油漆刷。小格底部检测氧浓度为16.95%（检测时间3月11日9:30-11:30）。润泽设备安装工程现场装有监控摄像头，可对污水处理设备外部情况进行监控。

事故调查组通过现场勘查和询问相关人员，可以确定该起事故的起因物为环境（3.25参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A3），致害物为空气（4.07参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A4），不安全状态为通风不良（6.04.2参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A6），不安全行为为冒险进入危险场所（7.06参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表A7）。

调查组认为：当事人从事污水处理设备刷漆作业为有限空间作业；现场未落实通风、检测等有限空间安全作业相关规定^①，导致作业环境为缺氧状态^②；当事人未佩戴呼吸器等劳动防护用品^ƒ擅自进入设备进行刷漆作业，导致发生窒息。

①《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号公布，国家安全监管总局令第80号修正）第十二条：有限空间作业应当严格遵守"先通风、再检测、后作业"的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。

未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测的时间不得早于作业开始前30分钟。

②《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）3.1缺氧指作业场所空气中的氧含量低于0.195的状态。ƒ《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号公布，国家安全监管总局令第80号修正）第二十一条：工贸企业应当根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。

（二）相关单位安全管理情况

通过事故调查组调查，相关单位安全管理情况如下：

诚科公司在本起事故中未对有限空间作业进行现场安全管理，未落实安全生产主体责任^①：1、未督促作业人员佩戴劳动防护用品；2、未对设备安装工程进行事故隐患排查和安全风险评估；3、未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训。

润泽公司自2016年11月成立以来一直处于停产状态，至今只有一个法人代表和保安共2名从业人员。本次设备安装工程由诚科公司总承包，承包合同中明确由诚科公司全面负责作业人员工作安排及现场安全管理工作。根据双方合同约定，润泽公司在施工期间提供必要的工作条件，进入工作区域人员需向润泽公司进行备案经保安核实后方可进入，润泽公司在本起事故中无明显安全管理缺陷。

（三）事故性质

调查组通过现场勘察，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：该事故是一起由当事人未佩戴劳动防护用品擅自进入有限空间作业，诚科公司未按照规

①《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;

(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。

定落实安全生产主体责任导致的中毒和窒息类生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

潘某裕，诚科公司劳务协议人员，此次事故中，由于擅自进入有限空间作业，对事故发生负有直接责任。鉴于潘某裕本人已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）对事故单位的处理建议

诚科公司，未监督、教育从业人员佩戴劳动防护用品，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未按照规定组织从业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对诚科公司进行立案调查，追究其相关法律责任。

（三）建议进行立案调查人员

刘某茂，诚科公司总经理，安全生产主要负责人，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真履行主要负责人安全生产职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导责任。建议由金湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及安全生产相关法律法规规定，对刘某茂进行立案调查，追究其相关法律责任。

（四）建议公司内部处理人员

唐某学，诚科公司劳务协议人员，润泽设备安装工程现场负责人，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，组织或者参与本单位安全生产教育和培训，对此次事故负有管理责任，建议由诚科公司进行内部处理，处理结果报区应急管理局。

六、事故防范和整改措施建议

（一）诚科公司要加强从业人员的安全培训，配足应急装备、器材和劳动防护用品，增强特殊作业安全意识，切实提高事故预防和科学施救能力。要加强对作业场所风险辨识与隐患排查，建立完善并严格执行相关安全生产制度和安全操作规程，加强作业现场人员管理，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）润泽公司要深刻吸取本起事故教训，重点针对该起事故暴露出的薄弱环节，举一反三，全面加强安全风险分级管控与事故隐患排查治理工作。

（三）区应急管理局要加强安全生产宣传力度，督促辖区企业落实以下措施，提升安全管理整体水平:一是认真落实企业安全生产主体责任，确保安全生产法律法规贯彻执行和企业各项安全生产规章制度落实。二是组织全面开展生产安全事故隐患排查，特别是要针对作业场所进行风险辨识，对发现的隐患和问题要登记造册，明确整改措施、期限及责任人，严格落实整改。三是加强企业从业人员安全生产培训，切实增强从业人员安全生产意识与技能，提高应急处置和自救互救能力。四是针对有限空间、动火作业、临时用电等安全风险较大作业严格制定安全作业操作规程，加强特殊作业审批、现场监护、器材配备等措施落实。

（四）建议将此次事故向辖区企业通报警示，督促各企业牢固树立科学发展、安全发展理念，全面开展安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患，科学开展安全风险分级管控。督促企业运用安全生产“一线三排”工作机制，从源头进行管理，坚决遏制生产安全事故发生。

                        珠海市诚科环保科技有限公司“3·6”一般

                             中毒和窒息事故调查组

                                    2021年4月8日