珠海粤裕丰钢铁有限公司 “7.27”一般高处坠落事故调查报告 2016年7月27日06时40分左右，珠海粤裕丰钢铁有限公司在炼钢厂废钢车间行车上进行吹灰作业时发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。 事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经报请市政府同意，高栏港经济区管委会成立了由区安监局、市公安局高栏港分局、高栏派出所、区总工会、区纪工委等部门组成的珠海粤裕丰钢铁有限公司 “7.27”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院驻高栏港区检察室派员参加，同时聘请区安监局坐班专家参与事故调查工作。 事故调查组依据有关法律法规，按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查。调查组工作人员多次深入到事故现场,通过询问事故相关人员,查阅、核对有关资料,反复对事故进行现场取证，并对事故现场的行车运行情况进行多次试验。通过调查分析，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位基本概况 珠海粤裕丰钢铁有限公司（以下简称“粤裕丰公司”）是有限责任公司（台港澳与外国投资者合资），成立于2002年12月，法人：周某，住所：珠海市高栏港经济区南水作业区北顺岸，注册号:440400400000715,经营范围：商事主体的经营范围由章程确定，经营范围中属于法律、法规规定应当经批准的项目，在依法取得许可审批后方可从事该经营活动。 二、事故发生经过及事故救援情况 2016年7月27日早上6点20分左右，粤裕丰公司炼钢厂废钢车间8号行车操作工谭某芳通知7号行车操作工龙某琴把7号行车开到吹灰点，做交接班吹灰工作。龙某琴把7号行车开到吹灰点后，将行车停稳并断电，同时通知6号行车操作工高某雨说7号行车准备吹灰。龙某琴戴好安全帽和口罩，准备到行车车顶的平台与谭某芳一起做吹灰安全防护措施，就在准备出行车驾驶室门时，突然感觉到7号行车振动了一下，抬头从驾驶室往外看，发现高某雨驾驶的6号行车就在7号行车的旁边，龙某琴再次确定7号行车已断电，然后从7号行车驾驶室上到车顶，找谭某芳一起做安保措施和拉吹灰气管对行车进行吹扫准备工作。但在上车码头平台没有看到谭某芳，看了一下车顶周围也没有看见谭某芳，此时，龙某琴发现7号行车车顶南边单梁栏杆门已打开，再往地面上看的时候，发现谭某芳已经躺在7号行车驾驶室下方的地面上，龙某琴感觉事情不妙就急忙的打电话给作业长李某飞，告诉李某飞说谭某芳出事了，同时也打电话告诉了6号行车操作工高某雨。李某飞接到电话后立马赶到现场，看见谭某芳头部出血，便用手探了一下谭某芳，发现还有呼吸和脉搏，6时32分左右，李某飞将情况报告总调室和医务室。6时35分 左右，医生到达现场后，立即查看伤者伤情并做紧急救护后，急忙的将伤者送往南水医院抢救。同时，公司总调将情况报告公司安环部副经理石某生，石某生接到报 告后，立即将事故向公司领导做了汇报，公司领导彭某龙、炼钢厂厂长黄某伟第一时间赶到事故现场指挥事故救援和了解事故发生经过。8时20分左右，伤者谭某芳抢救无效死亡。 事故发生后，粤裕丰公司按规定程序向公安、安监等部门报告，积极配合事故调查组开展事故调查工作，同时做好善后工作。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 经核查，该起事故共造成1人死亡（谭某芳，女，43岁，身份证号码：44040019730504****，户口所在地：广东省珠海市金湾区平沙镇大虎一队），直接经济损失约95万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故的直接原因 违章作业 事故发生后，事故调查组对现场人员进行询问、现场勘察以及行车与行车相互是否碰撞进行实验等工作，现场勘察安全通道、行车的各种栏杆及设备功能都全部正常，实验证明6号和7号 行车的限位器设备正常，两车之间不能相撞，但两行车相距超过安全距离时行车的行程限位开关会相碰，而使行车断电并抱闸，抱闸的过程中会产生震动的现象。询 问与谭某芳一同当班的龙某琴和高某雨，两人都没有看见谭某芳如何从行车上坠落的情况。粤裕丰公司制定的《行车吹灰安全规定》第3条“吹灰作业时需2人以上人员方可进行，要求一人抓住出风口吹灰，另一人辅助开气源，牵引风管，辅助人员需观察周边环境，提醒吹灰人员谨防摔倒、滑落事故发生”、第5条“行车吹灰作业前需设置安全警示标志和安装卡轨器，防止相邻车辆碰撞”、第7条“行车吹灰作业过程人员禁止站立在小车轨道上，必须站在大车安全走道范围内作业，站立位置需避开各个机构转动部位和电器设备”等条款对吹灰的程序和安全作出了明确规定。 根据以上安全规定，结合对现场人员的询问、现场勘察和实验证明，调查组对事故原因作如下认可：谭某芳违反了《行车吹灰安全规定》第3条、第5条以及第7条，提前进入7号行车车顶吹灰时，身体失去平衡从行车上掉下来。属严重违章作业，是导致该事故发生的直接原因。 （二）事故的间接原因 企业主体责任落实不到位 1、粤裕丰公司安全生产管理制度落实不到位，现场监管不到位，排查隐患不彻底，未及时发现并消除事故隐患。谭某芳违反了《行车吹灰安全规定》第3条、第5条以及第7条，提前进入7号行车车顶的行为未能及时发现和制止。 2、粤裕丰公司现场的安全培训教育不到位。部分员工没有把安全落到实处，自我防范能力弱，还存在未严格落实相关作业操作规程的现象，是导致事故发生的间接原因之一。 （三）事故性质认定 经事故调查组认定，粤裕丰公司 “7.27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对相关责任单位和责任人提出如下处理建议： （一）对责任单位的处理意见 粤裕丰公司落实安全生产主体责任不到位，现场安全监督管理不到位，现场培训与教育欠缺，排查隐患不彻底未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和有关法律法规的规定，由安监部门对粤裕丰公司予以行政处罚。 （二）对责任人的处理建议 1、谭某芳：安全意识不强，违章作业，是事故发生的直接原因，是事故的直接责任人，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究其重大责任事故罪和相关责任。 2、彭某龙：作为粤裕丰钢铁有限公司主要负责人，未履行规定的安全生产管理职责，现场监督管理不到位，现场培训与教育欠缺，排查隐患不彻底，对事故的发生负有责任，建议依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和有关法律法规的规定，由安监部门对彭某龙予以行政处罚。 3、黄某伟：作为粤裕丰钢铁有限公司炼钢厂厂长，未履行规定的安全生产管理职责，现场监督管理不到位，排查隐患不彻底，对事故的发生负有责任，建议根据公司管理规定给予相应的处罚，并把处理情况报告高栏港区安监局备案。 六、事故防范和整改措施 （一）粤裕丰公司要深刻吸取此次事故的教训，以该事故为反面教材，要落实全面有效的安全防范措施，加强对特种作业员工的技能培训，切实提高作业人员的操作技能和安全意识，提高现场作业的本质安全水平，提高员工的自我防范能力，真正起到防范事故发生的作用。针对现场作业员工上班时间过长，容易疲劳工作，建议该公司合理安排员工上班时间。 （二） 粤裕丰公司针对此次事故的发生，公司要制定安全隐患大排查的治理方案、整改计划和整改措施，立即开展全公司范围的生产安全大检查，排查隐患任务层层分解， 落实责任到人，不留死角，对检查出的问题，要认真整改，落实到位，对一时难以整改到位的隐患，要制定有效的安全防范措施，确保安全生产。 （三） 全区企业要以粤裕丰公司这起事故为戒，督促落实本单位安全生产主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、 加强现场安全管理，使之落到实处。加强危险作业的安全管理，进一步提高管理人员和工人安全意识和严格按操作规程进行作业，防止类似事故发生。 2016年8月10日 | 
