晓星氨纶（广东）有限公司“6.30”一般机械伤害事故调查报告

晓星氨纶（广东）有限公司“6.30”

一般机械伤害事故调查报告

2016年6月30日下午16时20分左右，斗门区井岸镇宏泰锅炉配件工程部在晓星氨纶（广东）有限公司4期厂房3楼空调机房进行空调滤网清洗作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经报请市政府同意，高栏港经济区管委会成立了由区安监局、市公安局高栏港分局、平沙派出所、区总工会、区纪工委等部门组成的晓星氨纶（广东）有限公司“6.30” 一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院驻高栏港区检察室派员参加。

事故调查组依据有关法律法规，按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查。调查组通过现场勘查、调查取证、询问相关人员，查阅、核对有关资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及事故相关设备概况

（一）晓星氨纶（广东）有限公司（以下简称晓星氨纶），成立于2003年11月19日，位于珠海市高栏港经济区珠海大道8603号，属有限责任公司（中外合资），法定代表人WHANG YUN EUN（韩国人），主要生产制造化学纤维（氨纶）。

（二）斗门区井岸镇宏泰锅炉配件工程部（以下简称宏泰配件），成立于2012年4月24日，位于斗门区井岸镇东风村东风新村11号，属内资个体，法定代表人郑某先，经营范围主要是锅炉机电设备销售、安装、维修工程；建筑装饰修缮工程；钢结构工程；环保工程；装卸服务。

宏泰配件长期承包晓星氨纶机械维护、保养、清洁等工作，签订了《施工安全协议书》，并于2016年6月2日签订了关于19台AHU表冷器（即空调机冷却器）清洗等工事的《工程合同》，晓星氨纶为甲方，宏泰配件为乙方。协议规定乙方依照甲方的要求按时、按质完成19台空调机冷却器的清洗，并提供所必须的施工技术、人力、设备工具、组织管理及相关服务。

（三）事故设备情况：设备名称为空调机组，规格型号：SGT-A200，生产厂家为上海新晃空调设备股份有限公司，购买时间是2014年8月31日，由晓星氨纶向上海深格自动化科技有限公司购买,2014年9月12日由上海新晃空调设备股份有限公司负责安装。

（四）事故发生地点：晓星氨纶四期厂房三楼楼顶空调机房。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过：

经调查，2016年6月30日早上宏泰配件法人郑某先安排工人张某泉、薛某昌负责当天的空调机清洗工作，上午8：30左右张某泉、薛某昌到达晓星氨纶，8：40分左右现场负责人杜某江在晓星氨纶U/T科办公室安排了清洗四期厂房三楼楼顶空调机房的工作，并对宏泰公司作业人员进行了清洗内容、标准的告知及安全防护措施教育，然后张某泉、薛某昌带着施工工具自行到达四期厂房三楼楼顶空调机房开展清洗工作。上午到下午3：00张某泉、薛某昌一直在清洗事故发生地隔壁的空调机滤网及喷头，完成后在旁边休息，这时晓星氨纶现场负责人杜某江及动力部U/T科主管黄某胜现场巡查到达四期厂房三楼楼顶，再次交待张某泉、薛某昌注意安全后离开，3：40左右，张某泉安排薛某昌在机房外作安全监护，自己一只手拿着水管和手电筒，打开空调机送风机房门，用一个废弃扫帚头顶住房门以防房门关上夹住喷头水管（因开机状态机房形成负压），进入了送风机房进行清洗工作。4：20左右，负责监护的薛某昌觉得张某泉清洗的时间有点长，于是打开送风机房门，发现张某泉倒在送风机旁，上半身不见了，事故已经发生了。

（二）事故救援情况：

事故发生后，负责监护的薛某昌立即电话通知在晓星氨纶的宏泰配件公司采购刘某军，刘某军立即打电话通知宏泰配件法人郑某先，并与郑某先于4：40一同赶到事故现场。郑某先到达事故现场后立即电话通知厂方四期空调机停机，并通知晓星氨纶相关领导，晓星氨纶相关领导及工作人员于4：42左右到达现场，安环部部长李鸿儒在4：56左右向安监部门报告，并于4：57左右先后报110、120。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，晓星氨纶及时报警及向高栏港区安监部门报告事故情况，并与宏泰配件一同通知死者家属，成立善后工作小组，积极做好家属安抚工作；经协商，达成一次性赔偿协议，死者遗体已火化，家属无异议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成张某泉1人死亡，直接经济损失123万元。

张某泉：男，汉族，1961年9月22日出生，平沙镇大海环人，身份证44282719610922****，2014年9月开始在宏泰配件工作，工作岗位为杂工，主要负责空调机清洗工作。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：违章操作

经现场勘验和调查取证，死者张某泉违反空调机组使用维护守则的规定：“除专业技术人员以外，不准进入机组内部；运转中不能打开检修门；进行机组检修时，必须切断电源，断开闸门”，进入空调机送风机房进行清洗冷却器，被吸入风机，导致事故发生，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、晓星氨纶落实安全生产主体责任不到位

（1）晓星氨纶未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。公司对四期厂房三楼楼顶空调机组风机无安全防护罩的事故隐患未采取技术、管理措施及时削除。

（2）晓星氨纶未严格落实安全操作规程。在清洗空调机组作业时未按空调机组使用维护守则的规定切断空调机房电源，断开闸门。

（3）晓星氨纶安全生产管理制度落实不到位。晓星氨纶对工程项目承包单位疏于安全管理，现场负责人杜某江未履行监督管理职责，未能及发现和制止违章操作行为。

（4）安全管理沟通机制不畅通，晓星氨纶U/T科作为设备维修主管部门对于简单的维保作业未开具受限空间作业票及报公司安环部进行作业现场安全确认，公司安环部未能及时监管。

2、宏泰配件落实安全生产主体责任不到位

（1）现场作业安全确认不到位，宏泰配件在接到晓星氨纶指派任务后只派人去，但未对作业现场的环境和设施设备进行安全确认。

（2）作业现场安全管理不到位，宏泰配件只安排人员配合晓星氨纶现场负责人做好空调机的清洗工作，未派员到过现场进行安全检查，安全工作措施不到位，未能及时发现和阻止员工张某泉违规操作行为。

（3）宏泰配件安全生产教育和培训落实不到位，导致老员工张某泉安全生产意识淡薄，在明知有安全隐患的情况下仍进行违章作业。

（4）宏泰配件安全生产责任制不落实，安全管理不到位，公司没有层层签订安全责任书，未能有效地落实监管责任。

（三）事故性质

经调查组认定，晓星氨纶“6.30” 一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对相关责任单位和责任人提出如下处理建议：

（一）对责任单位的处理意见

1、晓星氨纶落实安全生产主体责任不到位，安全生产管理制度落实不到位。未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，未严格落实安全操作规程。对事故的发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，由安监部门对晓星氨纶予以行政处罚。

2、宏泰配件落实安全生产主体责任不到位，安全生产管理制度落实不到位，安全生产教育和培训落实不到位。对事故的发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，由安监部门对宏泰配件予以行政处罚。

（二）对责任人的处理建议

1、张某泉（宏泰配件杂工）：违反空调处理机组使用维护守则，对事故的发生负有责任，鉴于张某泉已在这起事故中死亡，不再追究其责任。

2、金某璿（晓星氨纶总经理，韩国人）：作为晓星氨纶总经理，负责公司全面工作，未认真履行法定的安全生产管理职责，没有督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，由安监部门对金某璿予以行政处罚。

3、范某华（宏泰配件经理）：作为宏泰配件出资人，负责宏泰配件的全面工作，未认真履行法定的安全生产管理职责，没有督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产教育和培训落实不到位，对事故的发生应负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，由安监部门对范某华予以行政处罚。

4、杜某江（晓星氨纶施工现场负责人）：未履行监督管理职责，未督促施工单位做好施工的安全防护工作，在施工过程中未按要求切断空调机房电源，断开闸门，对事故发生负有责任。建议由晓星氨纶按公司相关规定对其进行处理，并将处理情况报区安监局备案。

以上人员均未涉嫌重大责任事故罪及重大劳动安全事故罪。

六、事故防范和整改措施

（一）晓星氨纶要举一反三，吸取此次事故的教训，要落实全面有效的安全防范措施。一是建立健全和完善本公司安全生产规章制度和操作规程；二是立即开展全公司范围的安全大检查，对检查出的问题，要认真整改，对一时难以整改到位的隐患，要落实有效的安全防范措施，确保安全生产；三是加强员工的安全培训教育，以该事故为反面教材，增强员工安全意识，提高员工的自我防范能力。四是进一步强化外包作业安全管理。依法与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；并对外包单位的安全生产工作统一协调、管理。

（二）宏泰配件要举一反三，吸取此次事故的教训，要落实全面有效的安全防范措施。一是加强作业现场的安全确认，作业先对作业现场、作业环境进行安全确认后再作业。二是要加强员工的安全培训教育，增强员工安全意识，提高员工的自我防范能力。三是加强安全责任制的落实，层层签订安全责任书，提高安全意识。四是加强作业现场安全管理，要安排专人对作业现场进行安全监管。

（三）全区企业要以晓星氨纶这起事故为戒，督促落实本单位安全生产主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，使之落到实处。加强外包单位的安全管理，对外包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，确保安全。