一、事故发生单位及事发工程概况

　　中交二航局第三工程有限公司，统一社会信用代码：913211001413798435；营业场所：镇江市润州区南徐大道238号；法定代表人：严小卫；类型：有限责任公司分公司（法人独资）；成立日期：1985年12月09日；营业期限：长期；经营范围：承包境外港口与航道、市政公用工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；码头、港口、航道工程及水工建筑物施工、设备安装、钢结构制造安装、水利工程施工；高速公路、桥梁、市政公用工程、地基与基础工程施工、工程修补、测量试验；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　唐天龙，男，汉族，系中交二航局第三工程有限公司佛山市城市轨道交通2号线一期土建TJ-1标段工程经理，为该标段工程主要负责人。

　　北京亿原交通工程技术有限公司，统一社会信用代码：91110107MA001YE55G；营业场所：北京市房山区石楼镇梨元店村村委会南340米；法定代表人：张敏；类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；成立日期：2015年11月18日；营业期限：2015年11月18日至长期；经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；园林绿化服务；家居装饰及设计；物业管理；租赁机械设备；工程技术咨询（中介除外）；技术开发、技术咨询（中介除外）。技术服务；销售机械电气设备、五金、交电、建筑材料；维修机械电器设备；租赁机械电器设备；建设工程项目管理。

　　张敏，男，汉族，系北京亿原盾构工程技术有限公司法定代表人，该公司主要负责人。

　　彭宗玉，男，汉族，系北京亿原交通工程技术有限公司员工，本事故龙门吊交运物资现场指挥员。

　　工程概况：工程名称为佛山市城市轨道交通2号线（一期）；工程建设单位：中交佛山投资有限公司；建设地址：佛山市禅城区南庄镇；建设工程情况：广东省佛山市城市轨道交通2号线一期TJ-1标段工程共计10965.5米，施工区段划分为南庄站-石湾站（6站5区间） 南湖区间风井 湖涌出入场区间。施工单位：中交二航局第三工程有限公司；事发设备：由施工单位中交二航局第三工程有限公司从北京亿原交通工程有限公司租赁并签订专业分包合同《南庄－湖涌区间盾构掘进施工设备租赁合同》（合同编号：BJYY-SK-2018-03）；劳务承包单位：兖矿新陆建设发展有限公司；监理单位：广州轨道交通建设监理有限公司。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估

　　（一）事故发生经过

　　2019年3月23日上午9时50分许，位于禅城区南庄镇堤田村的佛山地铁2号线湖涌站一小里程施工点，工程设备出租方北京亿原交通工程技术有限公司正进行利用桥门式起重机（俗称：龙门吊）将隧道内约90根圆形镀锌管（长6米，直径8厘米，总重量4吨左右）从小里程始发井右线底板（南庄站往湖涌站方向）吊移至地面仓库存放。现场由指挥员彭宗玉指挥，所吊钢管吊起至地面上方后，由于受右线上方地面板房影响，所吊钢管需横移至左线，当横移至左线上方准备前移至地面仓库时，龙门吊机突然发生机械故障，发生“溜钩”现象，导致钢管下坠，下坠钢管前端碰到顶板的临边地面护栏，钢管失去平衡，由于钢管捆绑松散不规范，致使所吊钢管散落到高差约16米的左线底板上，散落的钢管砸伤一名经过地铁左线底板的兖矿新陆建设发展有限公司作业人员陈军，后伤者陈军被送往南庄绿康医院抢救，于当天11时58分因抢救无效宣布死亡。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，区应急管理局、区交通运输局、区公安分局南庄派出所、区安全生产监督管理局南庄分局等单位的相关人员到达现场处理事故，进行事故调查取证。

　　应急处置情况评估

　　事故发生后，中交二航局第三工程有限公司和北京亿原交通工程技术有限公司迅速组织人员进行现场处置，抚慰好家属情绪，及时对死者家属进行赔偿；各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。

　　事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　此次事故造成1人死亡,死者陈军，男，汉族，系工程南庄-湖涌站、湖涌-绿岛湖站区间联络通道劳务承包方兖矿新陆建设发展有限公司员工。

　　（二）经济损失

　　本次事故直接经济损失约为310万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.门式起重机主钩机械故障，突发“溜钩”现象，致使吊物下沉，碰撞地面护栏导致吊物失衡散落，是该起事故发生的直接原因。

　　2.交运物资现场指挥员彭宗玉未严格遵守建筑机械使用安全技术规程，未对吊装作业区设置警戒区域或进行临时围闭，未采取有效监护措施，导致事故发生，是事故发生的另一直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.中交二航局第三工程有限公司未严格落实安全生产主体责任。对工程建设施工监管不力，对二个承包单位在同一作业区域内作业并可能危及对方生产安全的，未组织签订安全生产管理协议；未采取管理措施及时发现并消除工程承包方北京亿原交通工程技术有限公司违规作业带来的生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。

　　2.北京亿原交通工程技术有限公司未严格落实安全生产主体责任。对从业人员疏于管理，没有督促从业人员严格执行起重机安全操作规程，未在吊装区域范围内的左线设置警戒区域或进行临时围闭、未采取有效监护措施，是事故发生的间接原因。

　　（三）事故的性质认定

　　经事故调查组调查，一致认定：该起事故是一起安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理不到位而引起的一般生产安全责任事故。

　　五、监督监管（职能）部门履职情况

　　区轨道交通局根据职责对该项目施工安全进行了监督工作，落实建设工程安全生产、文明施工的考核制度。定期对该工地进行安全检查，督促施工单位落实安全生产主体责任，落实安全检查、复查工作。据调查，今年以来，区轨道交通局开展轨道交通工程安全巡查150余人次，领导巡查工地20余人次，发现102处安全隐患，发出限期整改指令书12份。并对2019年第一季度检查中存在的问题进行通报《佛山市禅城区交通运输局关于开展2019年第一季度城市轨道交通工程安全生产督查工作的通报》（禅交〔2019〕162号）。调查中，未发现区轨道交通局履职不到位情况。

　　六、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任认定

　　1.北京亿原交通工程技术有限公司未严格落实安全生产主体责任，日常检查保养流于形式，未能在日常检查保养中发现并消除重机制动系统存在的安全隐患；未能及时发现并整改未在吊装区域范围内的左线设置警戒区域或进行临时围闭、未采取监护措施等安全事故隐患；所吊钢管捆绑松散不规范等事故隐患未能及时整改，继续冒险作业导致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故发生负有责任。

　　2.中交二航局第三工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，对工程建设施工监管不力。对北京亿原交通工程技术有限公司和兖矿新陆建设发展有限公司在同一作业区域内作业并可能危及对方生产安全的，未组织签订安全生产管理协议，对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理；未采取管理措施及时发现并消除工程承包方北京亿原交通工程技术有限公司违规作业等生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对事故发生负有责任。

　　3.唐天龙作为中交二航局第三工程有限公司佛山市城市轨道交通2号线一期TJ-1标段工程主要负责人，未严格落实督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任。

　　4.张敏作为北京亿原交通工程技术有限公司主要负责人，未严格落实督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任。

　　5.交运物资现场指挥员彭宗玉未严格遵守《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.17条：“建筑起重机械作业时，应在臂长的水平投影覆盖范围外设置警戒区域，并应有监护措施；起重臂和重物下方不得有人停留、工作或通过。不得用吊车、物料提升机载运人员。”的规定。在吊装作业中存在未对吊装区域设置警戒或进行临时围闭、未采取有效监护措施等违规行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对事故的发生负有责任。

　　（二）处理建议

　　1.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条之规定，对负有事故责任的北京亿原交通工程技术有限公司依法进行行政处罚。

　　2.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款之规定，对负有事故责任的中交二航局第三工程有限公司依法进行行政处罚。

　　3.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对负有事故责任的北京亿原交通工程技术有限公司主要负责人张敏依法进行行政处罚。

　　4.建议应急管理部门依据违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对负有事故责任的中交二航局第三工程有限公司佛山市城市轨道交通2号线一期TJ-1标段工程主要负责人唐天龙依法进行行政处罚。

　　5.依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条：“生产经营单位的从业人员有服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，交运物资现场指挥员彭宗玉安全意识淡薄，违反操作规程，对事故发生负有直接责任。因彭宗玉涉嫌构成重大责任事故罪，建议由公安部门依法追究其责任。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.中交二航局第三工程有限公司要认真吸取事故教训，加强工程建设施工监管，并加强各分包方之间生产安全方面的协调沟通。

　　2.北京亿原交通工程技术有限公司要对事故进行深度调查，对违规操作、机械故障等安全隐患进行排查并消除，避免生产安全事故发生。

　　3.区轨道交通局要强化行业监管职能，约谈涉事故的中交二航局及相关企业。督促所监管企业落实主体责任，并加大对辖区内轨道交通工程施工的监管、检查力度，开展辖区轨道项目的安全专项整治和组织全面的安全生产教育和培训，严防生产安全事故的发生。