2021年12月10日下午17时30分许，在南庄镇灶沙村罗格围弘德北路发生一起机械伤害事故，导致二名工人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局根据区政府授权，组成事故调查组进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、聘请相关专家进行技术分析和查阅教育培训、隐患排查等相关档案资料，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位及事发作业概况

　　陕西杰斌建设工程有限公司，法定代表人：刘文奇（男，汉族，1973年4月14日出生）；统一社会信用代码：91610132MA6WAPMD6U；经营范围：建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、地基基础工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、模板脚手架工程、建筑装饰装修工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、城市道路照明工程、公路路面工程、公路路基工程、劳务工程、环保工程的施工。

　　事发作业及机械概况：陕西杰斌建设工程有限公司利用该临时用地作为在广东省内部各工点之间的设备和其他物资转运、维护点，事发时该公司作业人员利用履带式起重机吊移8吨振动锤至事发点进行维修作业。设备品种：履带式起重机，生产厂家：浙江三一装备有限公司，产品型号：SCC型60t（SCC600A-6），最大起重量：60t，出厂编号：CC0060BK1287。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估

　　（一）事故发生经过

　　方向约定：事故地面靠河道一侧为水侧，事故地面靠大堤一侧为岸侧。

　　2021年12月10日下17时39分许，陕西杰斌建设工程有限公司一刚从外地转场至事发地点履带式起重机，在吊移8吨振动锤至事发地点停下，并准备对振动锤进行焊接维修时，由于振动锤未着地，在没有关闭液压安全锁的情况下，司机误操作，导致起重臂连同振动锤突然向水侧滑转，由于滑转的惯性导致起重机岸侧履带缓慢离地悬空。开始履带式起重机只是缓慢倾斜，司机邓伟凯迅速跳车，并跑到了履带式起重机尾部与现场监管人员康和平一起察看。后来履带式起重机突然加速倾翻，履带式起重机尾部的配重块脱落，导致吊机司机邓伟凯和康和平被脱落的配重块压伤，救护人员及法医到场后证实二名伤者已当场死亡。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，区相关领导、南庄镇政府、区应急管理局、区交通运输局、南庄派出所、南庄镇应急管理办等单位的相关人员到达现场应急处理，并进行事故调查取证。

　　（三）应急处置情况评估

　　事故发生后，区相关领导迅速到达现场并成立临时处置指挥部，各部门能较快依据自身职责，开展各项工作；陕西杰斌建设工程有限公司迅速组织人员进行现场处置，抚慰好家属情绪，及时对死者家属进行赔偿，未引发其他社会矛盾应急处置评估为及时、有效。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　本次事故造成二人死亡,为履带式起重机司机邓伟凯（男，汉族，2001年7月27日出生）、现场监管人员康和平（男，汉族，1956年7月18日生）。二人均系陕西杰斌建设工程有限公司聘请的从业人员。

　　（二）经济损失

　　本次事故直接经济损失约为人民币290万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.现场监管人员康和平在履带式起重机发生侧翻时仍在危险区域停留；未能及时制止和纠正违规动用涉事履带式起重机、吊件未放下情况下对吊件进行维修作业，违反《起重机械安全规程》（国家质量监督检验检疫总局及国家标准化管理委员会共同发布）5.1.2.2 ：“司机操作时，应遵守下述要求:d.起重机工作时不得进行检查和维修”和公司《履带式起重机安全技术操作规程》第十条：“禁止把起重机当作水平运输机械使用。……”、第十一条：“起重机正在作业时，不准进行维修保养工作。司机离开岗位或对吊件进行作业时必须将吊件放下，并将起重机制动……”之规定，是导致事故发生的直接原因。

　　2.履带起重机司机邓伟凯在履带起重机发生侧翻时仍在危险区域停留；停车对吊物进行焊接维修作业时未按操作规程关闭液压安全锁，违反《起重机械安全规程》（国家质量监督检验检疫总局及国家标准化管理委员会共同发布）5.1.2.2 ：“司机操作时，应遵守下述要求:d.起重机工作时不得进行检查和维修”和公司《履带式起重机安全技术操作规程》第十一条：“起重机正在作业时，不准进行维修保养工作。司机离开岗位或对吊件进行作业时必须将吊件放下，并将起重机制动……”之规定，导致误操作是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　陕西杰斌建设工程有限公司作业现场监管不到位，未能及时制止违规动用履带起重机作业；未能及时发现并消除在吊重状态下违规对振动锤进行维修作业和履带式起重机未经法定检验等安全隐患是导致这起事故发生的间接原因。

　　（三）事故的性质认定

　　根据调查需要，调查组于2021年12月13日委托广东省特种设备检测研究院佛山检测院对本次事故事发机械及现场进行技术分析，历时18天。调查组参考专家分析意见并结合调查和现场勘验情况，对事故发生性质作出以下认定：认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任认定

　　1.现场监管人员康和平安全监管意识淡薄，在履带起重机发生侧翻时仍在危险区域停留；未能及时制止和纠正违规动用涉事履带起重机和操作人员违反操作规程行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，导致事故发生，对本起事故负直接责任。

　　2.履带起重机司机邓伟凯安全意识淡薄，在履带起重机发生侧翻时仍在危险区域停留；违规停车进行焊接维修作业，未按操作规程关闭液压安全锁。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，导致事故发生，对本起事故负直接责任。

　　3.陕西杰斌建设工程有限公司作业现场监管不到位，未能及时制止违规动用履带起重机作业；未能及时发现并消除在起重状态下违规对振动锤进行维修作业和履带起重机未经法定检验等安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……”、第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，对事故发生负有责任。

　　4.刘文奇，作为陕西杰斌建设工程有限公司主要负责人未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（?五）组织建立并落实安全风险分组管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任。

　　（二）处理建议

　　1.由于事故直接责任人康和平、邓伟凯在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。

　　2.建议区应急管理局对违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款规定的陕西杰斌建设工程有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项追究其行政责任。

　　3.建议区应急管理局对违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定的陕西杰斌建设工程有限公司主要负责人刘文奇，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项追究其行政责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　本起事故教训是深刻的，体现了部分工程施工单位安全生产的主体责任意识不强，隐患排查不到位，未能督促从业人员严格执行安全生产规章制度。为加强对工程施工领域的监管，杜绝类似事故的发生，提出如下防范措施：

　　（一）陕西杰斌建设工程有限公司应认真汲取事故教训，完善安全生产管理，提高员工安全意识，加强施工现场管理，扎实落实日常安全检查，及时发现并消除安全隐息，确保做到安全生产。

　　（二）区涉工程建设部门要强化行业监管职能，督促所监管行业内的企业落实主体责任，并加大对辖区内各行业领域工程施工的监管、检查力度。组织开展辖区建设工程的安全专项整治和安全生产宣传活动，严防工程建设领域生产安全事故的发生。

　　（三）南庄镇人民政府要认真汲取事故教训，强化属地管理职能，加强对辖区内在建工程的安全生产管理，特别是“小、远、散”工程，做到全域、全程监管。