2025年11月4日14时35分许，涪陵区**汽车修理厂在更换彩钢棚雨水槽时，发生一起高处坠落事故，造成1名工人受伤，经医治无效于11月11日死亡，直接经济损失约133万元。

事故发生后，涪陵区**汽车修理厂负责人未及时向区应急管理局和区交通运输委报告，2026年5月14日区应急管理局接到事故线索，经核查事故基本属实。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定，区政府授权区应急管理局牵头，成立由区政府办公室、区交通运输委、区公安局、区应急管理局、区总工会等部门和单位参加的涪陵荔枝涪陵区**汽车修理厂“11· 4”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加事故调查，区纪委监委派员列席事故调查相关会议。

事故调查组通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及责任，并提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

经调查认定，涪陵荔枝涪陵区**汽车修理厂“11· 4”一般高处坠落事故是一起因个体工商户生产安全主体责任落实不到位、工人未佩戴安全防护用品擅自到高处作业区造成的高处坠落生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

涪陵区**汽车修理厂（以下简称**修理厂），经营者杨*，类型为个体工商户；统一信用代码：92500102MA5Y9Y7DX1；经营场所：重庆市涪陵区望州路14号门面；组成形式：个人经营；注册日期：2014年4月 2 日；经营范围：二类汽车维修（小型车）。备案编号：5001022012149，备案范围二类汽车维修（小型）。

（二）事故单位安全管理情况

**修理厂有员工 12人，其中配有安全负责人 1名，安全员 2名；公司制定有《安全生产目标管理及安全生产责任制考核制度》《安全生产管理制度》《安全生产培训和教育学习制度》等，与员工签订了安全生产责任书，开展了常态化的安全教育培训、日周月隐患排查、应急演练等安全管理工作。

（三）事故发生经过

2025年11月初，**修理厂杂工郑**、钣金工刘**、技术维修工王*等人按**修理厂负责人杨*的安排对彩钢棚雨水槽进行更换。

11月4日9时许，郑**通过梯子到彩钢棚上对雨水槽加固（即用便携式电钻固定彩钢棚和雨水槽间的螺丝），13时许，郑**午休后，继续加固作业，当加固到钣金工刘**工位上部的雨水槽时，14时20分许，刘**擅自到彩钢棚上去察看加固情况，郑**发现后劝阻其下去，并告知无事情需要帮助，刘**同意后，郑**继续加固雨水槽。14时35分许，刘**准备从彩钢棚下去时，在轻质型材采光板的屋面处（距离地面约5米），采光板承受不住刘**重量导致其边角弯折，刘**不慎坠落地面受伤。

（四）事故现场勘查情况

事故现场位于重庆市涪陵区望州路14号门面**修理厂内。该事故发生后，**修理厂未及时向区应急管理局和区交通运输委报告，得知事故情况已距离事故发生多日，事故现场已破坏，事故调查组无法勘查事故第一现场情况。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

死者刘**，男，汉族，身份证号码：51230119690620****；

住址：重庆市涪陵区同乐乡。

事故造成直接经济损失约 133万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故现场应急处置和救治善后情况

事故发生后，11月4日14时36分，**修理厂的员工立即拨打了120急救电话，15时10分，120救护车和医护人员赶到现场，将刘**送往重庆大学附属涪陵医院医治。11月5日，刘**转院到陆军军医大学第二附属医院治疗；11月11日，刘**深度昏迷，其家属综合考虑后，自愿办理出院回家，20时，刘**死亡。11月11日，**修理厂负责人杨*与死者家属签订了赔偿协议书。

（二）事故信息接报及响应情况

事故发生后，**修理厂第一时间拨打 120救援电话，120调度中心未将事故信息通报给区应急管理局和区交通运输委，11月 6日11时30分，**修理厂负责人杨*向荔枝派出所报备了刘**受伤医治情况。11月11日，刘**医治无效死亡后，**修理厂未将死亡情况向有关部门补报。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，**修理厂第一时间拨打 120救援电话，将伤者及时送往就近医院就治，并根据伤者伤情及医疗条件转院治疗，伤者死亡后，**修理厂积极善后，及时赔偿，没有造成不良社会影响，应急处置责任落实基本到位。

三、事故原因分析

经调查分析，事故调查组认为造成此次事故直接原因是：刘**在未佩戴安全帽、未系安全带等防护措施的情况下，擅自到正在维修作业的彩钢棚上，被郑**劝阻后，准备下到地面时，踩在轻质型材采光板的屋面处，因采光板承受不住刘**重量导致其边角弯折，不慎坠落地面受伤，7天后经医院治疗无效死亡。

四、事故单位存在的问题

**修理厂，未落实安全生产主体责任。

一是安全生产责任制落实不到位，针对安全员岗位未制定安全生产责任制；

二是生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除刘**在未佩戴安全帽、未系安全绳等防护措施的情况下，擅自到正在维修作业的彩钢棚上的事故隐患；

三是未督促人员佩戴劳动防护用品，彩钢棚雨水槽离地面高约 5米，郑**加固彩钢棚雨水槽时未系安全带，刘**擅自到正在加固的彩钢棚时未佩戴安全帽、未系安全带；

四是**修理厂更换彩钢棚雨水槽前，未进行风险分析并针性地对作业人员进行安全技术教育及交底；

五是刘**医治无效死亡后，**修理厂未将死亡情况向区应急管理局和区交通运输委报告。

五、监管部门单位的安全履职调查情况

（一）区交通运输委

事故单位的行业主管部门是区交通运输委。2025年，按照年度安全执法检查计划，检查维修企业206家次，现场排查整改安全隐患121处，查处违法经营行为6起，行政处罚合计1.7万元；规范行业经营，督促30余家维修经营户完成机动车维修经营备案；对全区已完成备案的79家一、二类机动车维修企业开展安全指导服务，线上常态化推送法律法规、上级文件、隐患自查标准，线下深入修理厂作业现场业务指导142家次。2025年8月4日，对**修理厂进行现场安全生产指导，核查发现消防水池无水、灭火器失效等6项问题，8月12日，对**修理厂进行专项安全执法检查，核查发现法定代表人和安全管理人员未取得安全生产考核合格证书、未按规定组织召开安全生产季度工作例会2项问题，均督促企业整改形成闭环。

调查中未发现区交通运输委及其相关工作人员需要党纪政务追责问责的情形。

（二）荔枝街道办事处

事故单位的属地监管单位是荔枝街道办事处，具体履行机动车维修行业监管职责的是经济发展岗。2025年，按街道《2025年安全生产监督检查工作计划》，聚焦工业、商贸、食品药品等重点领域，街道、村（社区）全年检查各类单位共7678次，排查问题隐患178个，整改率 100%；检查抽查了汽车维修企业15余家、发现问题 20余个，全部整改形成闭环，开展了汽车维修行业消防专项集中安全检查 1次，检查了11家，发现问题16个，已督促整改形成闭环。

荔枝街道辖区内工商贸企业有3000多家，其中汽车维修企业131家，但街道未将**修理厂纳入安全日常监管范畴。街道经济发展岗制定的《2025年安全生产监督检查工作计划》，未明确总法定工作日、监督检查工作日、其他执法工作日、非执法工作日、重点检查安排、一般检查安排等内容。

调查中未发现区荔枝街道办事处及其相关工作人员需要党纪政务追责问责的其它情形。

六、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故责任人员的处罚建议

刘**，**修理厂钣金工，安全意识缺失，在未佩戴安全帽、未系安全带等防护措施的情况下，擅自到正在维修作业的彩钢棚，被郑贵兵劝阻后，准备下到地面时，踩在轻质型材采光板的屋面处，因采光板承受不住刘素华的重量而弯折，导致其坠落地面受伤，医治无效死亡，对事故发生负有直接责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故责任单位的处罚建议

**修理厂，安全生产责任制落实不到位，安全员岗位未制定安全生产责任制；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除刘**在未佩戴安全帽、未系安全带等防护措施的情况下，擅自到正在维修作业的彩钢棚的事故隐患；未督促人员佩戴劳动防护用品，郑**加固彩钢棚雨水槽时未系安全带，刘**未佩戴安全帽、未系安全带擅自到彩钢棚上；更换彩钢棚雨水槽前，未进行风险分析并针性地对作业人员进行安全技术教育及交底；事故发生后，**修理厂虽未及时向区应急管理局和区交通运输委报告，但第一时间拨打120急救电话并将伤者送医院救治，按照信息联动等相关规定，可视为事故上报，但存在刘**医治无效死亡后，**修理厂未将死亡情况上报。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第四十一条第二款、第四十五条、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.3条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十三条第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由区应急管理局对其进行行政处罚。

（三）其他处理建议

经调查，120调度中心（区卫生健康委搭建在重庆大学附属涪陵医院内的医疗救援调度平台）日常执行的市卫生健康委印发的《关于进一步做好新形势下重要敏感事件信息报告和值班事项落实工作的通知》，该文件明确的信息报告范围与涪陵区突发事件信息共享制度的规定不一致，导致 120调度中心对事故信息报送的把握有偏差，未及时将**修理厂发生事故的信息与区卫生健康委、区应急管理局和区交通运输委共享；《重庆市涪陵区

突发事件信息共享制度》制发以来，区卫生健康委未及时对 120调度中心相关人员培训，导致 120调度中心未掌握相关要求，在事故信息报送上衔接不畅，执行不力，建议由区卫生健康委加强内部制度的同步更新和培训，严格履行相关信息共享制度。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：（一）**修理厂，要强化安全生产主体责任落实。一是完善安全员的安全生产责任制，确保全员安全生产责任制的落实；二是压实安全管理人员责任，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，认真排查和消除修理厂的事故隐患，及时制止安全违法违规行为；三是要加强督促作业人员培训教育，正确佩戴并使用劳动防护用品；四是针对性地对全体员工进行高处作业、生产安全事故报告等方面法律法规的学习，了解并掌握高处作业、安全生产事故报告等方面法律法规的学习，提高高处作业、安全生产事故报告的守法意识。

（二）区交通运输委，要进一步落实行业监管责任，切实推进治本攻坚三年行动落实落地，督促企业抓好事故隐患排查治理，对安全生产违法违规行为严管重罚，倒逼企业落实主体责任；强化安全生产事故报告制度普法，提升企业经营者安全生产事故报告意识，确保事故发生后如实、及时、规范报送。

（三）荔枝街道办事处要严格按照《安全生产年度监督检查计划编制办法》的要求，规范年度监督检查计划的编制。同时，要强化辖区内机动车维修企业的安全监管，重点排查安全制度落实、隐患排查治理、现场作业安全管理等，确保辖区安全运行持续稳定。

（四）区卫生健康委、区120调度中心要梳理、统筹好市级部门和区委区政府值班信息报送范围，积极落实涪陵区突发事件信息共享制度，接到突发事件信息后，要及时依规向相关成员单位通报，互通信息，相互配合、相互支持，形成工作合力。

涪陵荔枝涪陵区**汽车修理厂        

“11· 4”一般高处坠落事故调查组       

                                    2026年 9月 4 日