2023年2月8日23时40分许，永善县小永线113KM+200M处发生一起小型普通客车翻坠致4人死亡（1人当场死亡3人送医途中死亡）2人受伤、车辆受损的较大道路交通事故。

　　4月21日，根据市人民政府领导有关批示要求，成立了由市安委办牵头，市应急管理局、市公安局交警支队、市交通运输局、永善县总工会有关人员参加的市人民政府永善县“2.08”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市纪委监委派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，于4月23-27日深入永善县，对有关部门及相关人员进行调查，查明了事故发生经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理及事故防范措施整改建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故车辆、驾驶人及事故路段情况

　　（一）事故车辆情况。

　　肇事车辆为五菱牌小型普通客车，核载人数7人，机动车所有人为杨XX。车辆发动机号8MA3020504，识别代码LZWADAGA7MF029332，注册登记日期为2022年01月04日，检验有效期至2024年01月31。该车投保中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，保险单号11628183901874735001，保险有效期至2024年1月4日，使用性质为非营运。经系统查询：该车近三年来有6条交通违法，其中现场处罚5条。

　　永善县公安局交警大队委托云南云天司法鉴定所对小型轿车车辆进行技术鉴定,其意见为：该车发生事故时转向系性能符合GB 7258-2017《机动车运行安全技术条件》中第6条及GB/T 18344-2016《汽车维护、检测、诊断技术规范》中的相关技术要求；制动系性能符合GB 7258-2017《机动车运行安全技术条件》中第7条及GB/T 18344-2016《汽车维护、检测、诊断技术规范》中的相关技术要求；肇事前灯光情况无法确定。

　　（二）事故车辆驾驶人情况

　　驾驶人张XX，男，户籍所在地：云南省昭通市永善县马楠乡马楠村，持C1类机动车驾驶证，初次领证日期：2021年2月22日，有效期至2027年2月22日。经系统查询：此驾驶人违法信息1条，已处理,未发现其他肇事记录。

　　根据云南云天司法鉴定所对张XX血液检测出具的《司法鉴定意见书》（云天司鉴所[2023]（毒）鉴字第338号），张XX血样乙醇含量为50.69mg/100ml；根据昆明医科大学司法鉴定中心对张志忠血液检测出具的《司法鉴定意见书》（昆医大司法鉴定中心[2023]（毒）鉴字第287号），张XX血样乙醇含量为41.55mg/100ml。

　　（三）事故路段情况。

　　1、道路情况。事发路段位于小永线113KM+200M（永善县马楠乡马楠村尖山子施工路段，又名马楠村沙场路段，海拔高度约2600m左右），为沥青混凝土路面，设计路基宽6.5米，设计速度为20公里/小时，道路呈南北走向，南往水竹乡方向 ，北往老马楠乡政府方向，道路东侧靠山，西侧临坡，为多雾路段，道路线型为急弯一般坡，弯道半径R=21米，坡度i=±3%，路面完好，有中心单实线,道路外侧无安防设施（有彩带警示堵），道路为机非混合道，夜间无路灯照明。

　　据事后查看事故车辆行车记录仪显示，事发时事故路段有大雾，能见度低，视线不良。

　　2、安防设施情况。事发时，该路段按照“应急三堵”要求

　　设置有“彩带警示堵”，无其他安防设施。原设计当中，该路段设有警示墩，根据《交通运输部关于发布<公路交通安全设施设计规范>及<公路交通安全设施设计细则>的公告》（第47号）结合《公路安全生命防护工程实施技术指南》，警示墩不具有防撞能力，不能作为防护设施使用，永善县交通运输局于2021年4月委托云南畅通工程勘察有限公司对水县路（水竹至县城）的安防工程进行了重新设计，将变更设计成果纳入永善县2021年30户以上自然村通硬化路及安防工程实施。工程于同年11月4日签订施工合同，由云南建投第一水利水电建设有限公司承建、云南腾巨建设管理有限公司监理，工期90日历天（2021年12月25日至2022年3月25日），合同金额3560.2万元，工程涉及道路硬化20.46km、安防工程59.84km。其中，三旋涡至新拉安防项目道路里程56.9km（含“2.08”事故路段），实施安防工程36.6km（钢筋混凝土护栏9000米，波形护栏27600米）,施工队于同年12月20日进场，因受建设资金不到位和施工单位垫资能力弱等因素影响，施工进度严重滞后，未能按合同工期完工。其间，永善县人民政府项目建设指挥部多次召集监理单位和施工单位召开专题会议，研究工程建设进度问题，并要求施工单位进一步优化组织施工、增加施工班组，加快安防工程建设进度。截止2023年4月，该项目累计完成产值2384万元，完成计量921万元，完成付款525.87万元。安防设施还有钢筋混凝土护栏1200米、波形护栏12200米未完工。

　　“2.08”较大道路交通事故发生后，永善县交通运输局及时组织有关人员前往现场进行查看，增加设置临时警示措施，并研究决定将事故路段安防设施纳入EPC项目实施，设计钢筋混凝土护栏1356米。目前，“2.08”事故路段及前后一公里范围内安防设施已按设计要求完成。

　　二、事故发生经过、现场救援处置及信息报告情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年2月8日上午9时左右，驾驶人张XX驾驶五菱牌小型普通客车搭载其妻子杨XX、女儿张欣X、母亲王XX共4人，从普洱市出发回永善县马楠乡马楠村家中，同行的还有另外两辆车，分别由张志忠幺舅王富X（车上乘坐王富X的妻子、儿子、儿媳和女儿共5人）和张XX堂兄弟杨光X驾驶（车上乘坐杨XX父亲、母亲、兄弟杨光X1和王富X、李学X共6人）。当晚10时30分左右，3辆车先后行至永善县水竹乡水竹加油站停车休息时，因杨XX要回溪洛渡街道办事处新拉村，王富X、李XX就换乘到张XX驾驶的车辆准备返回马楠乡马楠村，随后，张XX与其幺舅王富X1分别驾驶车辆沿小永线一起向马楠乡马楠村方向行驶，23时37分许，当张XX驾驶车辆行驶至马楠乡马楠村沙场路段时，车辆驶离路面，翻滚下道路外侧100余米的山坡，造成张XX当场死亡，乘车人王XX、王富X、李学X受伤，在送医途中经抢救无效死亡，乘车人杨XX、张欣X受伤，车辆受损。

　　（二）现场救援处置情况

　　事故发生时，王富X1驾驶车辆在张XX驾驶车辆后面约30米左右，当发现张XX驾驶车辆驶离路面翻滚下坡之后，王富X1立即停车下去查看，同时叫其妻子打电话给马楠村支书孙XX请求救援。当日23时40分，孙XX向永善县公安局马楠派出所报警：“在马楠村发生一起交通事故，具体伤亡情况不清楚”。马楠派出所所长雷XX接到报警后，立即带领派出所所有警员赶往事故现场，并电话联系马楠乡卫生院医护人员赶往现场实施救援。雷XX在赶往事故现场途中，用手机向永善县公安局副局长、交警大队大队长贾XX报告了相关情况，并于9日凌晨零点24分左右到达事故现场组织开展救援工作。贾XX于9日凌晨零点11分左右接到雷XX电话报告后，指示雷XX赶快到事故现场核实情况，并组织开展救援工作。过了10多分钟，贾XX又打电话给雷XX，想了解事故具体情况，电话无法接通（事故救援现场无手机信号），于是立即带领随行民警从黄华启程赶往现场（因其当时在黄华下乡，当晚住在黄华），同时通知水竹派出所组织派出所及乡卫生院等救援力量赶往现场支援。贾XX一行于9日凌晨1点过到达现场并立即投入救援。把受伤人员从坡底搜救上来后，贾XX马上联系县交警大队教导员李XX在永善县医院负责与医生联系做好抢救准备工作。经过紧张有序的救援处置，现场救援于9日凌晨2点过结束。因当晚雾比较大，出于安全考虑，贾XX安排事故中队9号早上天亮后再到事故现场开展勘验及调查取证等工作。

　　（三）信息报告情况

　　1、马楠派出所所长雷XX接到报告后，在赶赴事故途中，于9日凌晨零点11分向贾XX进行了报告。到达现场后，由于忙于事故救援，且事故现场手机无信号，无法与外界取得联系，没有及时将情况向乡党委政府报告。

　　2、贾XX接到报告及后续处置中，没有按照事故信息报送的有关规定向永善县委、县政府和有关部门报告。

　　3、永善县公安局交警大队教导员李XX、事故中队负责人杨X在知晓事故情况后，未按有关规定向上级有关部门报告。

　　4、永善县公安局交警大队组织开展事故调查取证结束后，于3月10日形成初步调查报告存档，没有按规定上报相关信息。

　　三、人员伤亡、善后处理情况和直接经济损失

　　（一）受伤人员情况。

　　1.杨XX，女，张XX之妻，系事故车辆乘车人。

　　2.张欣X，女，张XX之女，系事故车辆乘车人。

　　（二）死亡人员情况。

　　1、张XX，男，系事故车辆驾驶人。

　　2、王XX，女，张XX之母，系事故车辆乘车人。

　　3、王富X，男，张XX之舅舅，系事故车辆乘车人。

　　4、李学X，女，张XX之舅母、王富X之妻，系事故车辆乘车人。

　　（三）善后处理情况。

　　事故发生后，死者家属积极配合当地党委政府和有关部门处理善后事宜，死者王富X、李学X于2月10日安葬，死者张XX、王XX于2月11日安葬。伤者杨XX、张欣X经宜宾市第一人民医院治疗后分别于2月25日和3月6日出院。目前，死者家属情绪稳定，自事故发生以来未发生网络舆情炒作等影响社会稳定的情况。

　　（四）直接经济损失：3.8万元。

　　四、事故原因及事故性质

　　（一）事故直接原因。

　　驾驶人张XX饮酒后驾驶机动车，且未按操作规范安全驾驶是造成此次事故的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1.驾驶人安全意识淡薄，长时、远程驾驶，是导致该起事故发生的间接原因之一。

　　2.道路安防设施不足。事故发生路段山高坡陡，道路外侧无安全防护设施，是导致该起事故发生的间接原因之二。

　　3.事发时事发路段有大雾，能见度低，视线不良，是导致该起事故发生的间接原因之三。

　　（三）事故类别：道路交通事故。

　　（四）事故级别：较大事故。

　　（五）事故性质：经调查认定，该起事故不属于生产安全事故。

　　五、事故责任认定及有关单位、相关人员处理建议

　　（一）责任认定

　　根据永善县公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（永公交认字[2023]第530625120230000005号），驾驶人张XX的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条 “机动车驾驶人应当遵守交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶；饮酒、服用国家管制的精神药物或麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车”之规定；根据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十一条及《道路交通事故处理程序》第六十条第一款之规定，第二款 饮酒后不得驾驶机动车。”之规定，依法认定张XX负此次事故的全部责任。

　　乘车人王XX、王富X、李学X、杨XX、张欣X在本次事故中无责任。

　　（二）事故责任人处理建议

　　张XX在此次事故中负全部责任，因其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　（三）相关单位处理建议

　　    永善县交通运输局在督促指导施工单位加快推进安防工程建设进度方面有差距，安防工程未能在合同期限内完工，安全隐患未能得到及时有效治理，建议其向永善县人民政府作出书面检查。

　　（四）相关人员处理建议

　　2023年3月19日，永善县纪委监委对反映永善县公安局交通警察大队瞒报马楠乡“2.08”道路交通事故问题线索进行了初核，并于3月29日对永善县公安局发出了《关于对瞒报马楠乡“2.08”道路交通事故问题相关责任人员处理情况的函》（永纪函[2023]5号），提出了以下处理建议：

　　1.永善县公安局党委委员、副局长、交警大队长贾XX不正确履行职责。经县纪委常委会暨监委委员会议研究并报请县委批准同意，对贾XX立案调查。拟给予贾XX党内严重警告处分、政务记大过处分（其交警大队长职务已于3月28日被免职）。

　　2.永善县公安局交警大队教导员李XX，工作失职失责。经县纪委常委会暨监委委员会议研究并报请县委批准同意，对李XX立案调查。拟给予李XX党内警告处分。

　　3.永善县公安局马楠派出所所长雷XX，工作失职失责。拟对雷XX立案调查，拟给予雷XX党内警告处分。

　　4.永善县公安局交警大队事故中队负责人杨X工作失职失责。经县纪委常委会暨监委委员会议研究，决定给予杨X批评教育、责令向县公安局党委作出书面检查的处理。

　　六、事故预防措施及建议

　　永善县马楠乡“2.08”较大道路交通事故的发生，暴露出永善县道路交通隐患治理工作有差距，公路安防工程实施进度慢，较多路段仍是以“应急三堵”临时警示措施代替安防设施，道路交通安全隐患依然存在。部门与乡镇、部门与部门之间未形成有效的工作合力，在实施道路交通安全管理工作上，单打独斗的情况多，联勤联动执法效果不明显。少数机动车驾驶人员酒后驾驶、疲劳驾驶等违法违规行为依然存在，群众安全出行意识还不够牢固。为深刻吸取事故教训,进一步强化道路交通安全隐患排查治理工作,加大道路交通安全违法行为查处打击力度，强化广大群众安全出行意识，有效杜绝此类事故再次发生,特提出以下防范措施建议:

　　（一）加快推进道路交通隐患治理工作。要进一步压紧压实部门监管责任和属地管理责任，对全县辖区道路交通安全隐患进行认真排查梳理，建立县、乡、村和各相关部门的工作联动机制，加强督促和统筹，加快推进公路安防工程建设。要进一步深入排查道路交通安全隐患，分清轻重缓急，优化施工布局和施工顺序，对隐患突出的重点路段进行优先治理，落实好治理期间的安全防范措施，确保不发生安全事故。

　　（二）加强路面管控，严肃查处各类道路交通违法行为。要紧紧围绕“减量控大”工作各项要求，常态化组织交警部门、各乡镇（街道）派出所、道路交通综合执法等部门上路执法，抓住重点时段，盯住重点车辆，在事故易发多发路段、人流车流密集路段，有针对性地开展交通秩序维护和路检路查，提高见警率。加大“打非治违”“防微治摩”和“酒驾夜查”等专项整治力度，紧盯重要时段、重点路段开展流动执法，加强重点车辆的管理和重点交通违法行为的查处，严厉打击“三超一疲劳”、酒驾醉驾等严重交通违法行为。

　　（三）加强宣传警示教育,着力提高道路交通参与者和广大群众的安全意识。要持续推进道路交通安全巡回宣讲，不断强化对驾驶人员的安全教育培训工作，定期对突出违法行为、典型事故案例进行集中曝光，充分发挥打击违法行为的震慑作用和案例宣传的警示教育作用，让群众更加直观地感受到道路交通安全违法违规行为和事故的危害性，从思想上自觉抵制违法违规行为，不断提高群众安全出行意识，全力预防和遏制道路交通事故发生。

　　（四）加强信息报送工作，依法依规组织开展事故调查。严格落实事故信息上报有关规定，及时如实报告有关情况。坚持“事故必究、事故必查”和事故调查“四不放过”的原则，依法依规组织事故调查，落实对有关责任单位和责任人的追责问责，坚决杜绝事故迟报、漏报和瞒报行为。

　　昭通市人民政府永善县“2.08”较大道路交通事故调查组

                                                                                                                        2023年6月25日