2022年2月20日14时27分许，永善县水竹乡双旋村境内213国道策磨线（内蒙古策克口岸—云南西双版纳磨憨口岸）K2810+350M处发生一起造成3人死亡、5人受伤、事故车辆严重受损的较大道路交通事故。根据市人民政府领导批示要求，由市安委办牵头，市应急管理局、市公安局交警支队、市交通运输管理局、市道路运输管理局派员组成联合调查组，按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2022年3月23日至2022年3月27日深入永善县对永善县人民政府、永善县公安局交警大队及莲峰中队、交通运输局、道路运输管理分局，水竹乡党委政府、水竹派出所，莲峰镇派出所，伍寨乡党委政府、伍寨派出所、中寨村两委等单位及事故相关人员，就该事故相关情况进行了调查，通过实地察看、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：                                                                                                                                                           

一、事故车辆、驾驶人及道路交通安全管理情况

（一）事故车辆情况。

1.事故车辆系一辆五菱牌LZW6446KAF型小型普通客车，机动车所有人系邓XX，车辆识别代号LZWADAGA8G6079743，核定载人数8人，肇事时实际载人8人，使用性质为非营运。该车历史违法记录13条，事发前机动车状态正常，近三年内无其他肇事记录。该车无行车记录仪、车载事件数据记录仪及卫星定位装置。

根据《云南云天司法鉴定所司法鉴定意见书》（云天司鉴所〔2022〕车鉴字第123号）鉴定：肇事小型普通客车发生事故时转向系性能符合相关技术要求、制动系性能符合相关技术要求、行驶系性能不符合相关技术要求、未检测出机械故障，因缺乏计算车速所需有关数据，故无法计算该车肇事时的车速。

（二）事故车辆驾驶人情况。

邓XX，女，家住云南省昭通市永善县伍寨乡，系事故车辆驾驶人，持有C1D类机动车驾驶证，驾驶人历史违法记录13条，事发前驾驶证状态正常，近三年内无其他肇事记录。

根据昭通市公安司法鉴定中心检验报告（昭公司鉴字〔2022〕135号）检验结果：对送检的“邓XX心血液”进行毒品成分定性检验及乙醇含量检验，未检测出吗啡、单乙酰吗啡、氯胺酮、四氢 酚、四氢 酸、苯丙胺类成分及乙醇成分。

（三）事故发生路段道路情况。

事故现场位于213国道策磨线昭永段公路（昭阳区靖安镇—永善县城）永善县水竹乡双旋村猴子岩社路段K2810+350M处，道路呈南北走向，南往马楠乡方向，北往水竹乡方向，西侧为山体，东侧为土坡，道路线型为一般弯陡坡，坡度i=±8.7%，弯道半径R=70米，道路为干燥沥青路面，有中心单实线，无隔离，路面完好，道路左侧有22.9米无防护设施。事发当日天气为阴天，视线良好。

昭永公路属彝良“9·07”地震灾后重建改造工程项目。该工程建成通车后，为确保运营安全，永善县人民政府深入开展了隐患排查，多方筹措资金300余万元，在部分危险路段增设和加密了安全防护设施。经查阅设计资料，事故发生路段在原设计和后来加设增密设计中，均未设计有安防设施。“2·20”事故发生后，永善县有关部门投入2.98万元在该路段新增加了23米钢筋砼防护栏。

（四）永善县道路交通安全管理情况。

1.永善县委、县人民政府履行道路交通安全管理工作情况。一是调整充实了由县委常委、常务副县长任组长，县政府分管领导任副组长，应急管理局、交运局、公安局等部门主要领导为成员的道路交通安全委员会。二是认真安排部署道路交通安全工作。自2021年12月以来，政府常务会议研究道路交通安全工作1次，召开道路交通安全管理工作专题会议3次，制定下发了《关于切实应对恶劣天气和强化新学期学生开学道路交通安全管理的通知》《关于印发永善县农村公路“应急三堵”实施方案的通知》《关于切实加强节后交通安全管理工作的通知》等文件，对恶劣天气条件下、学生开学、节后收假等重点时段道路交通安全管理工作进行安排部署，并由县政府领导带头检查抓好落实。三是按照政府主导、部门牵头、乡镇包干的方式，组织对全县农村道路隐患开展隐患排查治理工作，2021年以来共排查道路隐患508处，累计投入资金680余万元，整治隐患407处。四是采取多种形式，加强道路交通法律法规和安全知识的宣传教育。五是事故发生当天，永善县人民政府由县委常委、常务副县长带队组织交警、运政等部门和莲峰、水竹、伍寨等乡镇党委政府亲临一线督导跨省移民运输保通工作。                 

2.永善县公安局交警大队履行道路交通安全管理职责情况。一是2021年12月份以来，永善县公安局召开道路交通安全工作专题视频会议3次，每周视频会议调度全县道路交通安全工作情况，县交安委办牵头组织召开部门联席会议2次，对春运期间道路交通安全管理工作、应对恶劣天气和强化新学期学生开学道路交通安全、抗冰保通、节后农民工出行交通安全等工作进行安排部署，并印发了《永善县公安局关于印发2022年春运道路交通安全管理工作方案的通知》《关于进一步压实乡镇（街道）、派出所、“两站两员”开展道路交通管理工作责任的通知》等相关文件和实施方案，对全县道路交通安全管理工作进行安排部署。二是积极配合相关部门开展道路隐患排查治理，共排查道路隐患508处，约1834余公里，其中，国省道38处，约205余公里，乡村组道470处，约1629余公里。三是狠抓道路交通安全管理责任制的落实，分别与企业、学校和驾驶人《道路交通安全管理工作责任书》《校车交通安全管理责任书》《货运车辆车主驾驶人道路交通安全承诺书》等。四是加大执法力度，严厉查处打击交通违法行为，共查处交通违法行为26746起，同比增加107.08%，其中查处10类严重交通违法行为19167 起，同比增加405.06%，无证驾驶162起（行政拘留98人）、超员57起、饮酒驾驶92起，醉驾23起。五是全面加强对重点车辆、重点人员、重点时段、重点路段的道路交通安全管理，深入推进“两客一危”“减量控大”等专项行动。六是加大了监督检查工作力度，每月一次由大队领导带领四个小分队深入各乡镇指导乡镇派出所开展道路交通安全管理工作。2022年2月20日13时46分，莲峰镇茅坪垭口检查站对邓XX驾驶的车辆进行过查验登记，并录入农村道路交通安全App信息系统，同时对邓XX进行过安全提醒教育。

3.永善县道路运输管理分局履行道路运输行政执法和行政监管职能职责情况。一是制定印发了《安全生产三年行动计划方案》《道路运输安全生产专项整治百日行动方案》《2021年“安全生产月”和“专项整治永善行”活动方案》等一系列文件和方案，对专项整治三年行动、百日专项整治行动、六月“安全生产月”、中秋、国庆等重点时段道路运输管理工作进行了安排部署。二是强化安全检查，消除安全隐患。成立由局长任组长的安全检查领导组，每月25日前带队开展道路运输企业安全生产大检查，及时召开安全例会通报检查情况和存在问题，督促有关企业落实隐患整改措施，对拒不整改或整改不到位、安全隐患突出的运输企业进行立案查处和停业整顿等处罚。2021年以来，共开展运输企业安全大检查12次，共排查安全隐患118条，完成整改104条；立案查处运输企业1户，责令停业整顿2户、约谈4户。三是加大道路运输行政执法力度，依法开展打非治违工作。将全县16个乡镇（街道）划分为3个片区管理，分局稽查队分为3个中队，每月深入各自分管片区开展行政执法检查，突出强化打击非法营运工作。2022年1-3月，出动稽查人员1200人次，检查车辆3000余辆，查处非法营运车辆31辆并给予教育和罚款处理。同时，设立举报箱、公布举报电话，畅通举报投诉渠道，动员社会力量监督和参与道路运输“打非治违”行动。四是大力宣传道路运输法律法规，利用单位LED显示屏、横幅、发放宣传资料等方式，宣传安全生产法律法规和道路运输管理法规。

 4.水竹乡党委政府落实道路交通安全属地管理责任情况。一是及时调整充实了由乡党委副书记、乡长任主任，副乡长、派出所所长任副主任，各站所负责人、各村支书或村委员主任任成员的水竹乡道路交通安全委员会，下设办公室在派出所，负责全乡道路交通安全日常工作，加强了对道路交通安全的组织领导。同时成立了2022年春节、春运、冬奥及“两会”期间道路交通安全领导小组，下设办公室在派出所，负责处理道路交通安全管理日常事务。又调整充实了水竹乡交通安全“两站两员”工作领导小组，将交管站设在派出所，劝导站设置在各村（社区），配齐交通安全劝导员。二是抓好道路交通安全风险隐患排查治理工作。认真研究部署抗冰保安全、应对恶劣天气和新学期开学交通安全管理工作，结合实际制定了相关应急处置预案；2022年1-2月共组织排查道路交通安全隐患31处，按照“三堵三防”的要求进行了整治。三是狠抓安全生产责任落实。从党委政府主要领导、班子成员，到各村（社区）和相关站所，层层签订《安全生产综合目标管理责任书》，把道路交通安全作为安全生产综合目标管理的重要内容，定期分析研判辖区内的道路交通安全形势，做到底数清、情况明，积极落实相关防范措施；四是依托派出所和农村道路交通安全“两站两员”，全面加强对辖区内人、车、路的管控；五是常态化开展道路交通安全警示教育和宣传，提升广大人民群众安全防范意识。 

5.永善县公安局水竹派出所履行道路交通安全管理工作情况。一是建立了辖区内376辆机动车辆、机动车驾驶人以及239.671公里道路管理台账，并与驾驶人签订了《道路交通安全管理责任书》《道路交通安全承诺书》。二是加大对道路交通安全的宣传，通过广播、微信群、发放宣传资料、法制进校园及张贴标语等方式，大力宣传交通安全知识。三是每季度在乡上召开一次辖区内驾驶员安全警示教育培训会议，到各村召开非标二、三、四轮摩托车及重点车辆驾驶人培训会议。四是认真组织开展道路隐患进行排查，2022年1-2月共排查上报和整治各类道路交通安全隐患31处，按照“三堵三防”的要求进行了整治。五是加强路面管控及路检路查，特别是对赶集天和学生上、放学时段进行重点管控，严格查处交通违法行为。

6.伍寨乡党委政府落实道路交通安全属地管理责任情况。一是及时调整充实了乡道路交通安全委员会，由乡长任主任，派出所所长任副主任，下设办公室在派出所，负责处理日常事务。二是印发了《关于成立2021年安全生产专项整治“百日行动”检查领导小组的通知》《关于调整充实伍寨乡道路交通安全委员会的通知》《安全生产专项整治百日行动实施方案》等文件和方案，先后组织开展了安全大检查、安全生产专项整治“百日行动”、道路交通安全综合整治行动。三是加强宣传引导。利用显示屏、微信、大喇叭等多种方式，宣传道路交通安全法规及安全知识，积极开展宣传工作进校园活动，教育引导师生不乘坐“三无”车辆。

 7.永善县公安局伍寨派出所履行道路交通安全管理工作情况。一是对辖区内机动车、非标车和机动车驾驶人进行排查登记，建立了辖区内县、乡、村、组道路和车辆及驾驶人员管理台账，并与机动车驾驶人签订《道路交通安全管理责任书》。二是贯彻落实上级对道路交通安全管理工作的有关安排部署，及时召开会议研究具体工作措施和要求，组织抓好落实。三是紧扣“减量控大”目标，加强路面管控，积极开展应对恶劣天气道路交通管制和抗冰保通工作，坚持开展逢五、逢十和周末夜查行动，强化路检路查，严格查处各类交通违法行为。2021年12月以来，共开展夜查行动10次，查处各类交通违法行为517起，同比增加11.2%。四是坚持每月开展道路安全隐患排查，2021年12月以来工作排查道路隐患5处，落实了“应急三堵”措施。五是强化宣传教育，每季度召开1次辖区内驾驶员安全教育培训会，积极开展道路交通安全宣传进学校、进乡村和“美丽乡村行”道路交通安全巡回宣讲活动。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年2月20日上午8时许，邓XX驾驶小型普通客车先后在伍寨、茂林两地搭乘7人到永善县城，其中方XX、付XX先行支付了乘车费用，其余5人约定到达目的地后再支付乘车费。因路面结冰，驾驶人在途经茂林时对车辆采取了上防滑链的措施。当车行驶至事故路段时，路面已无结冰，驾驶人停车并下车解除防滑链，14时20分许，车辆在重新启动行驶过程中，失控撞向道路左侧警示墩后又往前冲出公路左侧无防护设施处翻滚至113余米山坡下，造成驾驶员邓XX、乘车人陈XX1当场死亡，乘车人任XX送医抢救无效死亡，其余5名乘车人受伤，车辆严重受损的较大道路交通事故。

（二）事故应急救援处置情况

2022年2月20日14时30分，永善县110接警中心接到双旋村猴子岩群众报警电话，称水竹乡双旋村猴子岩处发生了交通事故。110立即转警水竹乡派出所，水竹乡人民政府14时36分接到派出所报告后立即启动应急救援预案，乡党委副书记、乡长周芝府组织在家班子成员和干部职工、派出所民警及卫生院医护人员赶赴事故现场，于15时10分左右到达事故现场并立即组织开展救援。附近的马楠乡、莲峰镇、黄华镇、务基镇卫生院医护人员在分别接到水竹乡卫生院电话和县120指挥中心电话后，也相继赶到现场支援。事故发生后，永善县委、县政府高度重视，立即启动突发交通事故处置预案，第一时间成立现场救援组、医疗救护组、秩序维护组、舆情管控组、事故调查组，指派正在黄华镇检查工作的县委常委、常务副县长蔡寿义带领公安、应急、交警、交运等部门赶赴事故现场开展救援、事故调查、善后处理等工作。16时47分，救援工作结束，现场确认2人死亡，6人受伤，伤者立即送往永善县人民医院进行救治，其中1人因伤势较重，经永善县人民医院紧急抢救后于当日下午转院至四川省宜宾市二医院救治，于2022年2月21日0时40分经医治无效死亡。

三、人员伤亡、善后处理情况和直接经济损失

（一）死亡人员情况

1.邓XX，女，系事故车辆驾驶人。

2.陈XX1，女，系事故车辆乘车人。

3.任XX，女，系事故车辆乘车人。

（二）受伤人员情况

1.陈XX2，女，系事故车辆乘车人。

2.史XX，女，系事故车辆乘车人。

3.方XX，女，系事故车辆乘车人。

4.付XX，女，系事故车辆乘车人。

5.丁XX，女，系事故车辆乘车人。

（三）善后处理情况

永善县委、县人民政府高度重视事故善后处理工作，事故发生当晚，县委书记陈杰带领有关县领导到县医院看望安抚伤员，并在县医院组织召开了相关部门领导参加的现场办公会议，对工作进行安排部署，成立了永善县“2·20”道路交通事故处置领导组，由书记、县长任组长，下设指挥调度、医疗救治、群众工作、舆情稳控、事故调查、责任倒查6个工作组，分别由相关领导带领相关部门人员开展善后处置、伤员救治、死伤者家属思想疏导等工作。在积极做好死者家属思想工作的同时，永善县人民政府多方筹措资金30余万元，积极处理好善后工作，邓XX、陈XX1、任XX遗体分别于2月23日、26日、28日火化安葬，付XX、丁XX、方XX、陈XX2已分别于3月1日、2日、11日、28日治愈出院，史XX仍在昭通市第一人民医院治疗。目前家属情绪稳定，当地社会安定。

（四）直接经济损失：38.24万元。

四、事故应急处置评估

永善县委、县政府接到报告后，立即启动突发交通事故处置预案，安排水竹乡党委政府积极组织救援，同时调动周边乡镇卫生院医护人员和警力赶赴现场支援，并指派县委、县政府和有关部门负责人带队赶赴现场进行救援处置，各级有关部门依法履行职责，有序开展现场施救、伤员救治和善后处理工作，工作卓有成效，伤员得到有效救治，死者家属情绪稳定，社会安定。 

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

邓XX未按照操作规范安全驾驶机动车是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.事故车辆所有人邓XX对车辆维护保养不到位，造成该车行驶系性能不符合相关技术要求，是导致该起事故发生的间接原因之一。

2.伍寨乡党委政府对农村道路交通安全“两站两员”机制、队伍建设和责任落实有差距，对新胜村村民邓XX长期居住在中寨村从事违法违规载客、拉客的非法营运行为失察，是该起事故发生的间接原因之二。

3.永善县公安局伍寨派出所对中寨村交通安全劝导站的督促检查和指导不到位，对新胜村村民邓XX长期居住在中寨村从事违法违规载客的非法营运行为没有及时发现和制止，是该起事故发生的间接原因之三。

4.永善县道路运输管理分局对辖区内道路运输管理行政执法和“打非治违”工作存在盲区，对农村边远地区非法营运车辆排查打击不到位是该起事故发生的间接原因之四。

5.伍寨乡中寨村“两委”履行安全生产管理职责和交通安全劝导站工作职责不到位，对邓XX长期停放在中寨村用于从事非法营运的车辆使用情况没有进行认真排查了解，劝导员对邓XX从事非法营运的行为没有进行认真询问查证和劝导、纠正，是该起事故发的间接原因之五。

6.由于农村边远地区合法从事客运车辆严重不足，导致农村地区群众出行乘坐合法客运车辆困难，非营运车辆违法违规载客一时难以杜绝，是该起事故发生的间接原因之六。

7.事故发生路段山高坡陡，临崖道路安防设施不足，是导致该起事故发生的间接原因之七。

（三）事故类别：道路交通事故。

（四）事故级别：较大事故。

（五）事故性质：该事故车辆不属于“云应急〔2021〕27号”规定的12类车辆统计范围，因此认定该事故是一起非生产性事故。 

六、事故责任认定及处理建议

（一）驾驶人邓XX，安全意识淡薄，未按照操作规范安全驾驶机动车，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条，《道路交通事故处理程序》第六十条第一款第一项之规定，负此次事故的全部责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其相关责任。

 （二）伍寨乡党委、乡人民政府履行农村道路交通安全属地管理责任有差距，对道路交通安全“两站两员”责任落实监督检查不力，对新胜村村民邓XX长期居住在中寨村从事违法违规载客的非法营运行为失察，对事故的发生负有源头管理不到位、漏管失察的责任。建议中共伍寨乡党委及伍寨乡人民政府分别向中共永善县委及永善县人民政府作出书面检查；建议由永善县纪检监察部门对非法营运行为漏管失察负有领导责任的伍寨乡乡长杨X和分管安全生产并且挂联中寨村的副乡长余X依纪依规进行问责。

（三）永善县公安局伍寨派出所履行道路交通安全源头管理、属地管理责任落实有差距，对中寨村交通安全劝导站的督促检查和指导不到位，对新胜村村民邓XX长期居住在中寨村从事违法违规载客的非法营运行为没有及时发现和制止。建议永善县公安局伍寨派出所向永善县公安局作出书面检查；建议由永善县纪检监察部门对伍寨乡道路交通安全源头管理负有领导责任且挂联新胜村的伍寨乡副乡长、派出所所长杨X依纪依规进行问责。

（四）永善道路运输管理分局履行道路运输管理职责有差距。对辖区内农村边远地区非营运车辆非法从事营运载客排查打击不到位，对事故的发生负失察漏管的责任。建议永善县道路运输管理分局向市交通运输局作出书面检查；建议由市交通运输局机关纪委对负有领导责任的永善县道路运输管理分局主持工作的副局长肖XX以及分管安全稽查并兼任伍寨片区中队长的副局长皮XX进行问责。

（五）伍寨乡中寨村“两委”履行交通安全劝导工作职责有差距，按照干管权限，建议由伍寨乡纪委依纪依规对中寨村支书、村主任浦XX进行问责。

（六）永善县人民政府在指导督促相关职能部门和乡镇落实打击农村非法客运工作职责有差距，对事故的发生负有领导责任。建议永善县人民政府向昭通市人民政府作出书面检查。

（七）水竹乡党委政府认真履行道路交通安全属地管理责任，对工作有部署、有落实，工作卓有成效；事故当天按照永善县委、县政府要求全力做好跨省移民搬迁保通工作；事故车辆及车辆驾驶人登记均不属水竹乡，且证件合法有效；事故发生后，乡党委政府卓有成效地组织救援。因此，水竹乡党委政府对该起事故无责。

（八）永善县公安局水竹派出所认真履行农村道路交通安全管理职责，工作有部署、有落实，对上级有关道路交通安全工作的安排部署落实到位；事故当天全力参加跨省移民搬迁保通工作，该事故发生后，积极参与救援和维护现场秩序。因此，永善县公安局水竹派出所对该起事故无责。

七、事故防范措施建议

永善县水竹乡“2·20”较大道路交通事故的发生，暴露出永善县人民政府督促指导相关职能部门及乡镇履行道路交通运输打非治违工作职责有差距，部分职能部门和乡镇对农村地区非营运车辆违法违规载客行为的现状和复杂严峻形势研判不足，“打非治违”工作存在死角和盲区，组织开展部门联合执法打击非法营运的工作存在一定差距，监管力量的不足也导致对非营运车辆违法违规载客行为存在失察漏管的现象。为深刻汲取事故教训，进一步加强对“打非治违”工作的组织领导，有效杜绝类似事故发生，特提出以下防范措施建议：

（一）永善县人民政府要进一步加强对道路交通安全管理工作的组织领导，认真分析研判形势，进一步压紧压实各级、各部门道路交通运输“打非治违”工作职责，建立协调会商机制和联合执法机制，切实加强对非营运车辆违法违规载客行为的查处打击力度，依法严厉打击道路交通安全违法行为；要千方百计解决群众出行难和出行有合法营运车辆可乘的问题，特别是要根据学生上学、返家等客流量时段性增加的实际需求，组织增加合法营运车辆数量，满足群众乘车需求；要认真组织开展道路交通安全隐患排查治理工作，有效防范事故发生；要广泛组织开展交通安全法律法规宣传教育，提高全民道路交通安全意识 。

（二）永善县道路运输管理分局要依法认真履行道路运输监督管理职责，加大“打非治违”执法检查工作工作力度，有效防范非营运车辆非法载客行为。

（三）永善县公安交警大队要认真履行道路交通安全管理职责，强化检查督导，指导督促乡镇人民政府认真落实“两站两员”责任，切实搞好农村道路交通安全工作。

（四）各乡镇人民政府进一步落实道路交通安全属地管理责任，加强农村道路交通安全管理“两站两员”体制机制和队伍建设，落实“两站两员”制度，全面加强农村道路交通安全管理工作。

昭通市永善县水竹乡“2·20”较大道路交通事故调查组

2022年4月21日