2021年4月17日15时33分许，镇雄县木卓镇六井村乌木组路段（镇威公路K38+100M）处，发生一起造成3人死亡、2人受伤和2辆事故车辆受损的较大道路交通事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（493号令）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）的规定，市人民政府及时成立了由市应急管理局、市公安局交警支队、市交通运输局、市道路运输管理局、市总工会抽人组成并邀请市纪委监委的镇雄县木卓镇“4·17”较大道路交通事故调查组。事故调查组按照事故调查“四不放过”的原则，于2021年4月18日至4月25日，依法对镇雄县木卓镇“4·17”较大道路交通事故相关的镇雄县人民政府、县公安局、县交通运输局、县能源局、县运管分局、县交警大队、赤水源党委政府、木卓镇党委政府及重庆稳当物流公司、镇雄麻塘煤矿等相关单位及人员进行了调查，查明了事故发生的直接原因和间接原因，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和相应的安全防范措施建议，现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2021年4月17日15时33分许，天气：阴。

（二）事故地点：镇雄县木卓镇六井村乌木组路段（镇威公路K38+100M）处。

（三）伤亡情况：3人死亡，2人受伤。

（四）直接经济损失：415.7万元。

（五）事故类别：道路交通事故。

（六）事故级别：较大事故。

二、事故单位及事故现场道路概况

（一）事故相关企业基本情况

1．重庆稳当物流有限公司。成立于2013年8月9日，法定代表人柏XX，统一信用代码9150011XXXXXXX796D，私营企业，企业地址在重庆市万盛经开区XXXXXXXX号XXX室；道路运输许可证号为渝交运管许可字50011XXXX846，有效期至2021年8月9日，经营范围为普通货运、仓储服务、货运代理、货运信息咨询、汽车及零部件销售、五金、日杂销售，注册资金30万元。

2.镇雄县麻塘煤矿有限责任公司。成立于2008年1月8日，法定代表人郑XX，统一信用代码915306XXXXXX27XB，经营范围为煤矿开采、销售、洗选。注册资金1280万元。实际控股人郑XX（因郑XX在镇雄县麻塘煤矿有限责任公司成立时，年龄超过60周岁，不能担任法定代表人，所以法定代表人由郑XX担任，但一切经营和决策均由实际控制人郑XX负责），占股42.7969%。

（二）事故车辆基本情况

1．事故车辆渝BS***8号 “解放”牌重型自卸货车。车辆所有人为重庆稳当物流有限公司，登记住所是重庆市万盛经开区关坝兴隆街XXX号；使用性质为营运；车辆初次登记日期为2014年6月19日，检验有效期至2021年6月29日；在中国人民财产保险股份有限公司重庆分公司和河北省中顺汽车服务公司投保，投保险种分别是交强险和第三者责任险，核载人数为3人，事故发生时实载1人。该车是驾驶人朱XX首付15万元购买，因朱XX无力全款支付购车款，所以与重庆稳当物流有限公司达成挂靠协议，将车辆挂靠到重庆稳当物流有限公司，银行贷款是以重庆稳当物流有限公司放款，银行分期贷款由朱XX本人按月支付。车辆银行贷款还清后，没有进行所有人登记变更，直至该事故发生时，该车辆登记的所有人依然是重庆稳当物流有限公司。重庆稳当物流有限公司根据挂靠协议，负责管理渝BS5968号 “解放”牌重型自卸货车，每年为该车代买保险，并收取该车每年5000元的服务费。该车自2020年5月9日以来，累计违法达159次，处罚的情况主要是号牌污染、车辆改型、驾驶室超员、违反禁令标志等。事故发生当天，分别于7:19分和10:19分，因机动车号牌不清晰和货运机动车驾驶室超员被威信县公安交警部门处罚。

根据《镇雄镇通司法鉴定所司法鉴定意见书》（镇雄通司鉴所〔2021〕ZT车鉴字第224号）鉴定：渝BS5968号“解放”牌重型自卸货车一轴左轮制动器制动不合格，不符合国家相关标准要求；货箱栏板高度和钢板弹簧片数与注册登记时不一致，车辆特征参数不符合汽车产品公告和国家相关标准要求。

2．事故车辆云C1H***号 “东风”牌小型普通客车。车辆所有人李XX；登记住所在云南省镇雄县木卓镇六井村民委员会茶兄坡村民小组XX号；使用性质为非营运；车辆初次登记日期是2018年3月9日，检验有效期至2022年3月31日；在中国人民财产保险有限公司投保，投保险种为交通强制险、商业险；核定载人数5人，事故发生时实际载人数5人。

根据《镇雄镇通司法鉴定所司法鉴定意见书》（镇雄通司鉴所〔2021〕ZT车鉴字第225号）鉴定：云C1H905号“东风”牌小型普通客车转向系可视部分、制动系可视部分、照明装置可视部分、喇叭装置可视部分、雨刮器装置可视部分、后视镜可视部分未发现肇事前不符合国家相关标准要求。

（三）事故车辆驾驶人情况

1．事故车辆渝BS5***号 “解放”牌重型自卸货车驾驶人朱XX，持“B2”类机动车驾驶证，初次领证日期为2007年8月14日，有效期至2023年8月14日，家庭住址在云南省昭通市镇雄县赤水源镇板桥村民委员会下铁厂村民小组XX号。

根据镇雄县公安司法鉴定中心《鉴定书》（镇公司鉴字〔2021〕XC043号）鉴定：朱XX血液中未检出乙醇成分。经镇雄县建华医院对朱XX毛发检测，吗啡、甲基安非他明、氯胺酮检测均呈阴性。

2.事故车辆云C1H***号 “东风”牌小型普通客车驾驶人李XX，持“C1”类机动车驾驶证（证号：532128********514），初次领证日期为2018年1月26日，有效期至2024年1月26日，家庭住址在云南省昭通市镇雄县木卓镇六井村民委员会茶兄坡村民小组XX号，在事故中死亡。由于李XX失血过多，在对李XX尸体进行检验时，因心包内没有抽出血液，未能对李XX进行血检。但从其他人的询问笔录上可证实，李XX在事故发生时不存在酒驾和毒驾行为。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月17日13时许，驾驶人朱XX驾驶渝BS5***自卸货车到镇雄县麻塘煤矿第一次装煤30.12吨后，朱XX嫌装的不够，又要求麻塘煤矿第二次装煤36.68吨，两次实际装煤的净总质量达到66.8吨，超过该车核载质量16.025吨，超载达到416.85%。装载结束后朱XX驾驶事故车辆从镇雄县麻塘煤矿有限公司前往威信县林凤电厂方向行驶。15时33分许，该车行驶至镇雄县木卓镇六井村乌木组路段（镇威公路K38+100M处，道路呈南北走向，南往镇雄县芒部镇，北至镇雄县雨河镇，路面性质为干燥沥青路面，道路有效路面宽8米，现场由北往南为上坡，转一般左弯，横向坡度4.5%，视距65米。该路段前后两端均设置有限速标志，道路上无交通标示标线）。朱XX驾驶车辆转半径为22米右弯，下5%纵向坡度，失控后左侧翻，将对向行驶由李XX驾驶的车辆云C1H***号小型普通客车碾压，致使云C1H***号小型普通客车驾驶人李XX，乘车人李XX、李XX当场死亡，乘车人张XX、陈X受伤的较大道路交通事故。

（二）事故救援及善后处理情况

1.事故发生后，县人民政府于2021年4月17日17时10分接到县公安局交警部门报后，立即安排县委常委、常务副县长朱双凤带领县公安局、县消防救援大队、县应急管理局、县卫健局、县交警大队等部门，赶赴现场组织开展相关工作。一是由县卫健局牵头，县人民医院等单位配合，全力做好伤者的救治工作；二是由县交警大队牵头，迅速查明事故原因；三是由木卓镇党委政府牵头，切实做好死伤者家属的思想安抚工作；四是由县委宣传部、县公安局等部门，密切关注网络舆情，做好正面宣传引导，防止负面炒作。省、市公安交警领导立即赶赴现场，指导事故处置相关工作。

事故善后处理在各级各部门积极配合下，认真做好死者家属的接待安抚工作，目前，伤者已康复出院，死者已妥善安埋。由于措施得当，救援及时，家属情绪稳定、社会安定。

2.应急救援处置评估情况 

事故发生后，镇雄县应急响应迅速，救援及时、开展有序、措施得当和处置到位，同时有效管控舆情，确保了事故应急救援工作平稳有序和社会稳定。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

驾驶人朱XX违反装载规定载货、操作不当及驾驶机件不符合安全的车辆上路是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1．重庆稳当物流有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全生产管理制度落实不到位，对事故车辆监管不到位，安排不符合安全的车辆上路行驶，对事故车辆超载、非法改装及驾驶员未按要求进行出车前隐患排查，对违法驾驶不符合安全的车辆上路行驶的违法行为监管不到位，是导致事故发生的主要原因之一。  

2．渝BS5968号 “解放”牌重型自卸货车驾驶人朱XX安全意识淡薄，未按照公司规定开展出车前隐患排查，违反装载规定载货，驾驶机件不符合安全的车辆上路（渝BS5***号 “解放”牌重型自卸货车于2014年由朱XX购买后，朱XX个人就找了一家汽车维修厂进行改装，因改装时间长，经多次调查取证，无法证实具体改装的维修厂），操作不当，是导致事故发生主要原因之二。

3．镇雄县麻塘煤矿有限责任公司落实镇能通〔2020〕6号不到位，未认真组织开展源头治理超限超载工作。违反规定两次给事故车辆装煤，致使事故车辆严重超载上路，是事故发生的主要原因之三。

4．中共赤水源镇党委及赤水源镇人民政府对辖区内治理超限超载工作重视不够，未认真履行超限超载属地管理职责，贯彻落实《镇雄县人民政府办公室关于印发镇雄县公路货运车辆超限超载治理方案的通知》（镇政办发〔2020〕33号）不力，没有结合辖区实际制定治理超限超载工作方案并采取切实措施抓好落实，也没有对麻塘煤矿治超工作进行检查，对麻塘煤矿违反规定超限装煤失察，是导致事故发生的主要之四。

5．镇雄县能源局贯彻落实镇政办发〔2020〕33号文件要求有差距，对相关煤矿企业源头治超监督检查不到位，致使源头企业治超工作未落到实处，对麻塘煤矿超限装载失察；同时对镇雄县道路运输管理分局2020年6月10日抄告的《关于对存在违法装载行为货运源头企业进行抄告的函》（镇运管函【2020】7号）问题，没有督促相关企业采取措施抓好整改落实。是导致事故的主要原因之五。

6．镇雄县交警大队按照镇政办发〔2020〕33号文件规定，镇雄县交警大队牵头履行治超工作领导小组办公室路面执法工作职责，负责组织开展全县治理公路货运车辆超限超载固定监测站和流动执法工作，但在实际工作中牵头开展流动联合执法工作较少，没有对发现的超限超载方面的问题进行抄告、移交等工作，对发现的事故车辆渝BS5***多次违法行为未及时督促整改落实，是导致事故发生的主要原因之六。

7．镇雄县交通运输局作为镇雄县人民政府治超工作办公室所在单位，未按照镇政办发〔2020〕33号文件要求建立治理超限超载的长效管理机制，统筹协调和指导督促相关职能部门有差距，是导致事故发生的次要原因之一。

8．镇雄县公安局。作为镇雄县人民政府负责道路交通安全的主管部门，对治超工作督促检查不够，未能及时发现和纠正镇雄县交警大队在治超工作方面存在的问题，是导致事故发生的次要原因之二。

9．镇雄县人民政府。县人民政府指导督促相关职能部门履行治超工作职责有差距，同时对相关行业部门上报的需要公示的全县重点货运源头单位没有进行公示，致使相关行业管理部门不能按照相关要求全面履行治超工作职责，源头治超工作得不到很好落实，是导致事故发生的次要原因之三

（三）事故类别及事故性质

较大道路交通生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对相关责任单位和责任人的处理建议

（一）重庆稳当物流有限公司。未认真履行企业安全生产主体责任：安全生产管理制度落实不到位，对事故车辆监管不到位，安排不符合安全的车辆上路行驶，对事故车辆超载、非法改装及驾驶员未按要求进行出车前隐患排查，对违法驾驶不符合安全的车辆上路行驶的违法行为监管不到位，对事故发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第（一）项之规定，建议对重庆稳当物流有限公司处70万元罚款。

（二）柏XX。作为重庆稳当物流有限公司主要负责人，未认真履行企业主要负责人安全生产管理职责，对该公司安全生产管理制度督查落实不到位，对事故车辆监管不到位，安排不符合安全的车辆上路行驶，对事故车辆超载、非法改装及驾驶员未按要求进行出车前隐患排查，对违法驾驶不符合安全的车辆上路行驶的违法行为监管不到位，对该事故的发生负有直接的管理责任。建议移交司法机关依法追究其刑事责任，同时由昭通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（二）款之规定，对柏长乔处上一年度收入的百分之四十行政处罚罚款。

（三）朱XX。作为事故车辆驾驶人，安全意识淡薄，未按照公司规定开展出车前隐患排查，违反装载规定载货，驾驶机件不符合安全的车辆上路，操作不当，对事故发生负有直接责任，涉嫌交通肇事罪。建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（四）镇雄县麻塘煤矿有限责任公司。落实镇能通〔2020〕6号不到位，未认真组织开展源头治理超限超载工作，违反规定两次给事故车辆装煤，致使事故车辆超载上路，对事故发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第（一）项之规定，建议对镇雄县麻塘煤矿有限责任公司处70万元罚款。

（五）郑XX。作为镇雄县麻塘煤矿有限责任公司实际控制人，未认真履行企业主要负责人安全生产管理职责，对该煤矿未认真落实镇能通〔2020〕6号文件开展源头治理超限超载工作，两次违反规定给事故车辆装煤，致使事故车辆超载上路，导致事故发生，对事故发生负有直接管理责任。建议由昭通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（二）款之规定，对郑知识处上一年度收入的百分之四十行政处罚罚款。

（六）中共赤水源镇党委及赤水源镇人民政府。对辖区内治理超限超载工作重视不够，未认真履行超限超载属地管理职责，贯彻落实《镇雄县人民政府办公室关于印发镇雄县公路货运车辆超限超载治理方案的通知》（镇政办发〔2020〕33号）不力，没有结合辖区实际制定治理超限超载工作方案并采取切实措施抓好落实，也没有对麻塘煤矿治超工作进行检查，对麻塘煤矿违反规定超限装煤失察，对事故发生负有属地管理责任。建议中共赤水源镇党委及赤水镇人民政府分别向中共镇雄县委及镇雄县人民政府作出深刻书面检查；同时建议由镇雄县纪检监察部门依规依纪对事故发生负有领导责任的原赤水源镇镇长陈X、新任赤水源镇镇长方XX、赤水源镇副镇长兼派出所所长刘XX、赤水源镇副镇长吴XX进一步问责处理。

（七）镇雄县能源局。贯彻落实镇政办发〔2020〕33号文件要求有差距，对相关煤矿企业源头治超监督检查不到位，致使源头企业治超工作未落到实处，对麻塘煤矿超限装载失察；同时对镇雄县道路运输管理分局2020年6月10日抄告的《关于对存在违法装载行为货运源头企业进行抄告的函》（镇运管函【2020】7号），没有督促相关企业采取措施抓好整改落实，对事故发生负有治理超限超载行业源头监管不力的管理责任。建议镇雄县能源局向镇雄县人民政府作出深刻书面检查；同时建议由镇雄县纪检监察部门依规依纪对事故发生负有领导责任的镇雄县能源局局长周XX、镇雄县能源局副局长汪XX、乌峰能源所所长赵X进一步问责处理。镇雄县能源局对麻塘煤矿驻矿安监员范XX、郎X解除聘用合同，并将范XX、郎X纳入黑名单，以后不得从事任何与煤矿管理相关的工作。

（八）镇雄县交警大队按照镇政办发〔2020〕33号文件规定，镇雄县交警大队牵头履行治超领导小组办公室路面执法工作职责，负责组织开展全县治理公路货运车辆超限超载固定监测站和流动执法工作，但在实际工作中牵头开展流动联合执法工作较少，没有对发现的超限超载方面的问题进行抄告、移交等工作，对发现的事故车辆渝BS5968多次违法行为未及时督促整改落实，对事故发生负有监督管理责任。建议镇雄县交警大队向镇雄县人民政府作出深刻书面检查；同时建议由镇雄县纪检监察部门依规依纪对事故发生负有领导责任的镇雄县交警大队大队长赵XX、镇雄县交警大队芒部中队原中队长赵XX进一步问责处理。

（九）镇雄县交通运输局作为镇雄县人民政府治超工作办公室所在单位，未按照镇政办发〔2020〕33号文件要求建立治理超限超载的长效管理机制，统筹协调和指导督促相关职能部门有差距，对事故发生负有管理责任。建议镇雄县交通运输局向镇雄县人民政府作书面检查；同时建议由镇雄县纪检监察部门依规依纪对事故发生负有领导责任的镇雄县交通运输局副局长、县治超工作领导小组办公室负责人朱X进一步问责处理。

（十）镇雄县公安局。作为镇雄县人民政府负责道路交通安全的主管部门，对治超工作督促检查不够，未能及时发现和纠正镇雄县交警大队在治超工作方面存在的问题，对事故发生负有领导责任。建议镇雄县公安局向镇雄县人民政府作出深刻书面检查。

（十一）镇雄县人民政府。县人民政府指导督促相关职能部门履行治超工作职责有差距，同时对相关行业部门上报的需要公示的全县重点货运源头单位没有进行公示，致使相关行业管理部门不能按照相关要求全面履行治超工作职责，源头治超工作得不到很好落实，对事故发生负有领导责任。建议镇雄县人民政府向昭通市人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范及整改措施建议

镇雄县“4·17”较大道路交通事故的发生，充分暴露镇雄县人民政府指导督促相关职能部门及乡镇履行治理超限超载职责有差距，部分负有治理超限超载职能部门及乡镇对治超工作的重要性认识不足，重视不够，在抓治超工作落实上存在一定差距，对货运车辆的监管不同程度地存在失察漏管的现象，在形成治理超限超载长效工作机制建设上还存在差距。为深刻汲取事故教训，进一步加强对治理超限超载工作的组织领导，有效杜绝类似事故发生，特提出以下防范措施建议：

（一）镇雄县人民政府要进一步加强对道路交通安全管理工作的组织领导，认真研究解决相关行业部门在履行治理公路货运车辆超限超载职责不到位、管理力量不足等方面突出问题，指导督促各负有超限超载管理职责的部门认真履行职责，落实公路超限超载监管的责任和措施，全面加强道路交通安全管理工作。要及时公布全县货运源头重点企业名单，利于相关行业部门开展源头监管工作。同时，要进一步加强对全县治超工作的组织领导，指导督促各负有治超职责的部门依法履行职责，建立治超长效机制，加大治超执法工作力度，加强对货运源头企业装载行为、货运车辆改装改型及货运车辆驾驶员的有效监管。

（二）赤水源镇党委政府、县能源局、县道路运输管理分局、县交通运输局、县公安局、县交警大队等各负有治超工作管理职责的部门，要严格履行治超工作职责，做到各司其职、各负其责、齐抓共管，共同抓好治超工作。特别是要突出抓好治超工作的协调配合，采取灵活多样的方式开展源头治超和路面治超工作，扭转因治超工作机制运行不畅造成的工作推诿、推进较难等现状。一是要加强源头管控，严把企业装载关，严禁超限超载行为发生，超限超载车辆严禁出厂（场）。指导督促货物运输企业依法履行安全生产主体责任，切实做到安全投入到位、安全管理责任落实到位和安全管理工作到位；二是要以超限检测站点为依托，进一步加强超限检测站建设，确保超限检测站场设备设施完善和执法人员到位，切实落实联合执法责任和措施，严格实施“一超四罚”，同时要加强对路检路查，依法查处和打击货物运输超限超载违法行为，维护正常的道路交通安全程序，形成源头治超和流动治超长效机制。三是要充分发挥验票站功能，弥补因公路固定监测站点偏少带来的困难，在全县范围内形成以固定超限检测站点为主、验票站为辅的超限检测网点。

（三）重庆稳当物流有限公司、镇雄县麻塘煤矿有限责任公司要进一步落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，严格落实安全生产相关规定，认真履行好道路货运企业对所属车辆的管控和煤矿企业源头治超工作的责任，采取切实可行的措施，将源头治超责任落到实处。