2020年1月8日13时55分许，镇雄县以勒镇火草村后边沟组宜毕高速公路建设工程威信至镇雄土建四标段（K63+241~K63+441）发生一起山体滑坡事故，造成3人死亡，1人受伤。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，按照《昭通市人民政府办公室关于成立镇雄县宜毕高速公路建设工程“1·08”山体滑坡事故调查组的通知》要求，由市应急管理局牵头，市交通运输局、市总工会，以及镇雄县公安局、检察院、应急管理局、交通运输局、人力资源和社会保障局、总工会、自然资源局抽人组成的镇雄县宜毕高速公路建设工程“1·08”山体滑坡事故调查组（同时成立了“镇雄县宜毕高速公路建设工程“1·08”山体滑坡事故调查专家组”提供技术支持，并根据新冠病毒疫情影响依法办理了延期调查手续），依法对宜毕高速 “1·08”山体滑坡事故相关单位进行了调查，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任单位及责任人的责任，提出防范措施建议，现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2020年1月8日13时55分许。

（二）事故发生地点：镇雄县以勒镇宜毕高速公路建设工程威信至镇雄土建四标段（K63+241~K63+441)在建路基左侧。

（三）事故伤亡人数：死亡3人，受伤1人。

（四）直接经济损失：361万元。

（五）事故类别：坍塌事故。

（六）事故级别：较大事故。

二、工程建设相关单位情况

（一）建设单位：昭通市宜毕高速公路建设指挥部，成立于2017年1月11日，全面负责项目建设管理工作，指挥长念良宏（兼昭通市宜毕高速公路投资开发有限公司总经理），指挥部驻地昭通市威信县扎西镇坳上村。

（二）设计单位：中国公路工程咨询集团有限公司，统一社会信用代码91110000100001916P，成立于1984年4月10日，法定代表人上官甦，住所为北京市海淀区紫竹院路116号嘉豪国际中心A座，持有《工程设计资质证书（公路行业甲级）》（编号A111008969）等有效证件。

（三）施工单位：中铁十一局集团第三工程有限公司，统一社会信用代码91420300714666533J，成立于2001年9月26日，法定代表人任继红，住所在湖北省十堰市茅箭区武当路15号，持有《安全生产许可证》《建筑业企业资质证书》（公路工程施工总承包一级）等有效证件。该公司成立了中铁十一局集团第三工程有限公司宜毕高速公路项目经理部（以下简称：项目部）负责宜宾至毕节高速公路（以下简称：宜毕高速）威信至镇雄土建四标段工程建设管理工作。并由四川川北建坤建筑劳务有限公司负责K63+241~K63+441段路基工程施工。

（四）监理单位：云南省公路工程监理咨询公司，统一社会信用代码91530000216543493A，成立于1993年8月9日，法定代表人王文义，住所在云南省昆明市华山南路103号，持有《工程监理企业资质等级证书》。该公司成立了云南省公路工程监理咨询公司昭通市宜毕高速公路监理第三驻地办，负责宜宾至毕节高速公路威信至镇雄段工程施工监理招标JL-3标段（K40+056.46~K70+600）监理服务工作。

三、事故路段建设工程有关情况

（一）建设工程概况。2016年10月30日，昭通市高速公路投资发展有限责任公司（甲方）与中铁十一局集团有限公司、中铁十九局集团有限公司、云南省公路局道桥技术工程公司（以上三家公司为联合体乙方）签订了《宜宾至毕节高速公路威信至镇雄段 东川格勒至巧家葫芦口高速公路融资代建协议》。甲乙双方成立宜宾至毕节昭通市宜毕高速公路投资开发有限公司，负责项目投融资、建设、运营和移交；乙方成立宜宾至毕节高速公路威信至镇雄段项目建设指挥部，具体负责项目的工程建设管理工作。

（二）事故路段工程状况。事故路段位于宜宾至毕节高速公路建设工程威信至镇雄土建四标段，由中铁十一局第三工程有限公司宜毕高速项目部负责承建，主要负责K45+800~K69+150和K81+263~K91+400路段，其中整体路基宽24.5米，分离式路基半幅宽12.25米，起于镇雄县大湾镇，止于镇雄县城附近，整体呈南北走向。主要工程有桥梁61座、隧道单幅14座、路基挖方732万方、填方512万方、互通3处、服务区1处。工程于2018年4月正式开工建设。事故路段路基于2018年11月1日开始施工，截止事故发生时，事故发生路段路基已开挖到位。

（三）事故路段地质结构。事故路段K63+241~K63+441段位于构造剥蚀中低山山坡上。原始地面标高介于1600~1667m之间，地势总体较陡，起伏大，自然横向坡度 15°~25°，局部可达35°，地表多为杂树及杂草；局部见少量基岩裂隙水出露，山体西北侧约90m为后边沟村落。

滑坡区地层为第四系全新统残坡积（Q4el+dl）地层和奥陶系下统湄潭组（O1m）砂岩夹页岩，边坡原始覆盖层较薄，下伏岩层主要为奥陶系下统湄潭组（O1m）砂岩夹页岩，岩层产状呈单斜产出，岩层产状总体以 279°∠20°为主。

（四）事故路段水文情况。表部未见地表水体。地下水类型主要为基岩裂隙水，基岩裂隙水主要分布在下伏奥陶系下统湄潭组（O1m）基岩裂隙中，区内基岩主要为砂岩及页岩，赋水性较差，大致沿地形线从高往低径流，地下水埋深较深变化较大。地下水对边坡主要影响为雨水沿基岩裂隙渗入，软化结构面，对边坡有影响。

（五）事故发生前气象情况。经查云南省镇雄县以勒降水观测点，2019年10月降水量为122.5毫米、11月降水量为46.6毫米、12月降水量为32毫米，2020年1月1日至8日均有降雨，总降水量约为11.2毫米。

（六）事故发生前周边地震情况。据地震监测台网测定：

2019年12月26日18时45分，四川省珙县（北纬28.42度，东经104.82度）发生3.2级地震，震源深度8千米，距滑坡点直线距离96.5 km；

2019年12月29日08时47分，四川省长宁县（北纬28.43度，东经104.88度）发生3.8级地震，震源深度15千米，距滑坡点直线距离96.0 km；

2020年01月08日01时09分，四川省兴文县（北纬28.21度，东经104.93度）发生4.1级地震，震源深度12千米，距滑坡点直线距离71.1 km。

（七）事故路段边坡设计情况。事故路段原设计为整体式挖方路基，左侧边坡设计四级，最大边坡高度31.77m，路基中心最大挖深24.57m。边坡自下而上坡比依次为1:0.75、1:0.75、1:1、1:1，第一、二、三级边坡防护形式为锚杆框格梁（锚杆长11m），第四级边坡防护形式为复合网；各级边坡之间均设置2.0m、外倾 4%平台，并设平台截水沟。根据要求，原设计方案为参考方案，所有边坡防护均按动态变更设计原则处理，均需绘制“一坡一图”，即开挖完成一级后，再根据现场开挖揭示的实际地质情况，由业主、设计、监理、施工单位四方共同现场商洽确定防护方案。

2018年12月28日发生滑坡后，业主、设计、监理、施工单位四方在现场进行踏勘，出具了变更处理卡，明确方案为抗滑桩+适当清方+裂缝回填支撑。即：第一级边坡坡比1：0.75，第二级边坡坡比1：0.75，第三级坡面及以上至开裂位置按滑动面清方，第二级坡顶处增设20根锚索抗滑桩（桩长16m，桩身1.5×2.5m，桩中心间距7m，锚索长22m）。

2019年10月30日再次发生滑坡后，项目建设四方在现场进行踏勘，出具变更处理卡，变更设计总体方案为：在第一次变更基础上，结合现场边坡实际情况，采用减载+加固+回填反压，放缓了三级以上边坡。即：第一级边坡采用11m锚杆框格梁，第二级边坡采用现浇混凝土拱形护坡，第三级边坡增加30m锚索框格梁（抗滑桩取消锚索），第四、五级边坡采用植草防护，第三、四、五级边坡在滑动面上回填压实土。

（八）事故路段施工组织情况。2018年11月1日，K63+241~K63+441段路基进场开挖，在坡顶施作了截水沟，按监测方案在坡顶设置了4个观测点，开挖期间监控量测数据显示边坡处于稳定状态。2018年11月26日完成第四级边坡开挖，业主、设计、监理、施工单位四方随后到现场根据边坡开挖揭示的实际地质情况，确定了第四级边坡防护形式，由原设计的复合网和锚杆框格梁变更为现浇拱形格。

2018年12月28日，该段路基在进行第四级边坡现浇拱形格防护施工时，发现山体有滑动迹象，项目部立即叫停现场施工，进行现场警戒，并向监理、设计和业主等相关单位进行了汇报，同时增设7个监控量测点进行观测。监测数据显示，2018年12月28日～2019年1月1日，边坡在持续快速滑移，其中2019年1月1日位移量和沉降量最大，分别位移2.786m、沉降1.278m，原监测点失效。1月2日重新布点，监测数据显示滑体趋于稳定。此时裂缝纵向长度约150m，裂缝最远处距路线中线约120m，开裂较大裂缝共7条，长度 20.5～150m、宽度0.3～10.6m、深度 1.47～6.5m不等，滑移方向朝向线路右侧及大里程方向。

2019年3月19日，业主、设计、监理、施工四方会签了变更处理卡并下发了《K63+241～+441滑坡处治平面布置图及断面设计图》。具体处治方案：第三级坡面及以上至开裂位置按滑动面清方，第二级平台处增设20根锚索抗滑桩（桩长16m，桩身1.5×2.5m，桩中心间距7m，锚索长22m），第三级坡按滑层清方后坡率约为1:2.5。

变更设计方案确定后，项目部编制了专项施工方案并通过了专家评审。2019年5月5日，抗滑桩逐步展开施工，采用的施工工艺与工序符合审批的专项方案。

2019年9月4日第19根抗滑桩浇筑完成。2019年10月13日，7#、8#两根抗滑桩清理完毕，第三方检测单位于10月16日进行抗滑桩检测，检测合格后同步进行桩顶锚索平台清理，其余抗滑桩未清理不具备检测条件。

10月29日晚10点，管理组计划组织K63+200天桥左侧基础混凝土浇筑作业，发现边坡有碎石滑落，预判边坡可能有坍塌的风险，立即安排现场所有工人和机械设备撤出现场。10月30日早上6点左右施工人员上班时发现山体已经滑坡，5#、6#两根抗滑桩被剪断，其余抗滑桩被土体掩埋。滑坡体纵向长度约 180m，裂缝最远处离路基中线约 171m，滑坡体呈碎裂状，后缘裂缝宽度 2～8m，深度 1.5～6.7m，有明显滑坡后壁。

2019年12月16日，业主、设计、监理、施工四方会签了该段路基左侧边坡二次滑坡处治变更处理卡。确定了处治方案为第一级边坡采用11m锚杆框格梁，第二级边坡采用现浇混凝土拱形护坡，第三级边坡增加30m锚索框格梁（原锚索抗滑桩取消锚索），第四、五级边坡采用植草防护，第三、四、五级边坡在滑动面上回填土压实。

2019年12月16日至2020年1月5日，现场进行抗滑桩以上塌方体清除作业。在已清理出的6#～8#、15#～17#、19#抗滑桩桩体上以及边坡开口线上设置的观测点采集的监控量测数据无异常。2020年1月5日监测数据显示，当日最大位移量8mm，最大沉降量3mm。

（九）事故发生前的停工管理情况。中铁十一局集团第三工程有限公司宜毕高速公路项目经理部于2020年1月3日早班会议研究决定，因为临近春节，项目部大部分工程施工均处于收尾阶段，为保证农民工有序平稳回家过春节，会议决定除必须通车段外，其余路基工程最迟于2020年1月6日停止施工，由各管理组负责抓好停工工作的落实，并由张国军总监负责各管理组落实情况的检查。发生事故工点施工队负责人崔建东2020年1月3日收到《中铁十一局集团第三工程有限公司宜毕高速公路项目经理部关于下发节前非开通段工程暂停施工的通知》后，于1月4日召开班组会进行传达，要求1月6日前各工班全部停工，设备安放到安全地点，摆放整齐，作业工具收回驻地，材料退回管理组物资部，现场设置警戒线。

四、事故经过、救援及善后处理情况

（一）事故经过。1月8日早上水沟班带班班长姚荣忠对牟桂友、王天才、王天成、刘自现、姜发忠等工人说，虽然已停工两天了，但我们负责的工程只剩下这20来米水沟，开年再来做太麻烦了，把这一点做完回家后明年就可以不用再来了。于是姚荣忠于13点左右就组织工人牟桂友、王天才、王天成、刘自现、姜发忠开展路基右侧水沟支模作业。姜发忠负责开铲车调运钢模，其他人员配合调运组装、加固钢模。13时55分许，姜发忠等人组装完模板正在加固时，路基左侧的山体突然发生滑坡，坡体下滑压覆整段路基，工人王天成和刘自现逃离不及被掩埋、姚荣忠被滑坡体推动钢模夹住，牟桂友随坡体下滑时摔倒受伤。

（二）滑坡体情况。滑坡平面上呈三角形，近南北向顺公路走向横宽约145m，纵向长约100m，厚度约10～15m，平均厚度约12m，体积约 8.7万m³，滑体物质为强风化页岩，滑床为中风化灰岩，主滑方向约 270°，滑动面位于强、中风化界面一带，剪出口位于下部在建路基边坡坡脚，为一小型牵引式高速岩层滑坡。

（三）事故救援情况。事故发生后，位于滑坡点附近的宜毕高速项目部第三管理组副组长杨光立即通过手机向第三管理组组长雷飞汇报，雷飞立即向项目部负责人黄刚汇报，黄刚接到报告后立即向以勒镇人民政府和指挥部报告。雷飞随即赶到现场核实情况，得知土体里面埋有施工人员，立即安排崔建民组织挖机和现场工人进行救援，拨打了120急救电话。14：10左右，牟桂友和姚荣忠被救出，雷飞立即安排李恒云将牟桂友和姚荣忠送至镇雄县人民医院进行抢救，车辆行至塘房镇华电镇雄电厂附近时遇到120急救车，经医生检查姚荣忠已死亡，由李恒云继续将其送至县人民医院太平间，牟桂友由120急救车送往镇雄县人民医院救治；14:20左右，王天成和刘自现相继被找到，但已无生命体征，现场搜救工作结束。

以勒镇党委政府接到报告后，立即向县人民政府和县应急管理局报告，主要领导立即带领相关站所赶赴现场，组织救援和善后处置工作。

县人民政府接到报告后，县长张洪坤、副县长成旭和白孝东立即带领县应急管理局、公安局、交通运输局、人力资源和社会保障局、自然资源局、民政局、总工会、消防救援大队等相关单位负责人赶赴现场，组织开展事故应急救援和现场处置工作，并对善后处理和事故调查处理工作进行安排部署。

（四）善后处理情况。四川川北建坤建筑劳务有限公司已与死者王天成家属、死者刘自现家属、死者姚荣忠家属分别达成死亡赔偿协议。姚荣忠遗体于1月10日在镇雄县殡葬服务中心火化，王天成和刘自现遗体于1月12在镇雄县殡葬服务中心火化，伤者牟桂友2020年1月8日在镇雄县人民医院包扎后出院，现已正常上班。

（五）伤亡人员情况。

（六）事故救援评估。事故发生后镇雄县人民政府高度重视，应急响应及时，组织有力，措施扎实有效，施工单位全力配合，施救及善后工作迅速，处置得当，死者家属情绪稳定。

五、事故原因分析 

（一）直接原因。一是坡体上覆岩体极其破碎、砂岩夹页岩岩质极软，岩层与边坡顺层，两组节理裂隙结构面相互切割岩层，岩层结构面及裂隙结构面抗剪强度低，上部岩体风化强烈，自稳定性差；二是附近区域多次发生中低级地震，加速了滑坡体内部的势能积聚和应力集中，催化了岩层结构面及裂隙结构的发育；三是长期的阴雨导致岩土土体浸水饱和，增加下滑力，降低结构面抗剪强度，顺层泥质夹层遇水后起到了润滑作用；四是边坡开挖及多次滑塌形成临空面，降低了前缘的抗滑力；五是作业人员在有滑坡隐患路段开展边沟支模作业，形成了人员与不安全环境的交叉状态；六是滑坡速度快，部分作业人员在滑坡后来不及撤离被滑塌体掩埋或挤压。

（二）间接原因。一是四川川北建坤建筑劳务有限公司现场带班人员姚荣忠对该地段存在的滑坡风险及危害认识不足，在项目部通知停工的前提下，为尽快完成扫尾工作盲目带领工人进入施工地点作业；二是负责事故路段施工的四川川北建坤建筑劳务有限公司安全管理责任落实不到位，对姚荣忠违反停工指令、盲目带领工人进入施工地点作业失察。

六、事故性质：滑坡地质灾害引发的生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）四川川北建坤建筑劳务有限公司现场带班人员姚荣忠违反停工指令、盲目带领工人进入施工地点作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于姚荣忠在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）四川川北建坤建筑劳务有限公司安全管理责任落实不到位，对姚荣忠违反停工指令、盲目带领工人进入施工地点作业管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由昭通市应急管理局依法予以行政处罚。

八、事故防范措施及建议

该事故虽然为地质灾害造成的次生事故，但是也暴露出镇雄县在贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号），指导督促建设工程相关单位依法履行安全生产监督管理责任和施工单位的安全生产主体责任，加强建设工程施工安全管理有差距，特别是在治理工程隐患过程中的安全条件保障措施的落实存在差距，为认真吸取教训，有效防范类似事故的发生，特提出以下对策措施建议：

（一）镇雄县人民政府要加强建设工程安全管理工作的组织领导，定期研判建设工程安全生产监管工作存在的问题和差距，监督建设工程安全生产监管职责依法履行，落实监管责任和保障措施，切实加强对建设工程相关单位履行安全生产管理职责的有效监管。

（二）昭通市交通运输局要依法履行公路建设工程安全监管部门的职责，进一步落实监管责任和措施，指导督促公路工程建设相关单位依法履行安全生产主体责任，依法查处其违反安全生产法律法规的行为，及时发现和纠正公路建设中存在的问题，确保公路建设安全。

（三）昭通市宜毕高速公路建设指挥部要依法履行公路建设单位监督责任，强化对公路建设工程设计单位、施工单位、监理单位依法履行安全生产主体责任的监督指导，确保相关单位管理人员到位、责任落实和工作到位。

（四）设计单位、施工单位、监理单位要认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》，依法履行公路建设工程各自的主体责任，深刻吸取该事故教训，切实做到公路建设安全投入到位、安全管理机构人员和管理责任落实到位、安全管理制度落实到位、安全教育培训到位、隐患排查治理工作到位和应急管理工作到位，确保公路建设施工安全。