2020年02月08日13时22分许，昭通市彝良县境内张家界-巧家（张巧线）K1346+500M处发生一起造成3人死亡、3人受伤的较大道路交通事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，按照《昭通市人民政府办公室关于成立彝良县“2·08”较大道路交通事故调查组的通知》要求，由市应急管理局牵头，市交通运输局、市公安交警支队、市总工会组成的调查组，同时邀请市纪委监委派人参加，于2020年3月16日至4月15日对彝良县人民政府、彝良县公安交警大队及洛泽河派出所、彝良县公路分局、彝良县交通运输局、洛泽河镇人民政府及大寨村两委、昭阳区道路运输管理分局、昭通长泽物流有限公司等单位进行了调查，查明了事故发生的原因，认定了该事故性质为生产安全责任事故，提出了对相关责任单位及责任人的处理意见和防范措施建议，现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2020年02月08日13时22分许；天气：阴（雨雾）。

（二）事故地点：彝良县境内张家界-巧家（张巧线）K1346+500M处。

（三）伤亡情况：3人死亡、3人受伤。

（四）直接经济损失：270余万元。

（五）事故类别：道路交通事故。

（六）事故级别：较大事故。

二、事故发生单位及事故现场道路概况

（一）事故车辆驾驶人情况。

1.云C42778号车驾驶人肖兴彦，男，汉族，50岁，家住：云南省昭通市昭阳区洒渔镇联合村民委员会高山寨村536号二十一组。2020年1月29日到昭通长泽物流有限公司当驾驶员，持有“A2”类机动车驾驶证，驾驶证档案编号：530600044831，初次领证日期：1999年03月15日，有效期止2025年03月15日，审验有效期止2020年03月15日。肖兴彦近三年来共有50条违法记录，在近三年内无肇事记录。2020年1月29日肖兴彦经过昭通长泽物流有限公司车队长谢辉介绍进入该公司。云南昭通恒达司法鉴定所司法鉴定意见书（云昭恒〔2020〕毒鉴字第79号）鉴定：肖兴彦血样经定性分析未检出乙醇成分。

2.云CL4341号小型普通客车驾驶人段贵平，男，汉族，44岁，家住彝良县洛泽河镇大寨村上寨组25号附1号，持有“C1”类机动车驾驶证，驾驶证档案编号530603078347，初次领证日期2014年11月10日，有效期止2020年11月10日，审验有效期止2020年11月10日。段贵平近三年无交通违法记录及肇事记录。云南昭通恒达司法鉴定所司法鉴定意见书（云昭恒〔2020〕毒鉴字第80号）鉴定：段贵平血样经定性分析未检出乙醇成分。

（二）事故车辆情况。

1.云C42778号车为解放牌CA4250P66K24T1A1E5型重型半挂牵引车，车辆所有人为昭通长泽物流有限公司，车辆识别代码为LFWSRXSJ3KFA19923，发动机号码为53248616，车辆使用性质为货运，出厂日期为2019年08月30日，初次登记日期为2019年10月22日，检验有效期止2020年10月31日。该车交通事故责任强制保险投保于中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司，有限期自2019年10月16日00时起至2020年10月15日24时止。事故发生时实载1人。该车近三年来有12条交通违法现场处罚记录，至今均已缴款处理，近三年内无肇事记录。云南昭通信通司法鉴定所鉴定意见书（信通司法鉴定所〔2020〕Y01车鉴字第14号）鉴定：1、该车发生事故时转向系功能有效。2、该车发生事故时制动系统功能有效。3、该车发生事故时照明信号装置功能有效。云南昭通信通司法鉴定所鉴定意见书（云南昭通信通司法鉴定所〔2020〕Y02车速鉴字第01号）鉴定：该车事故前计算行驶速度约为72km/h。

2.云C1262挂号车为广大鸿远牌GHY9401TWY型重型平板半挂车，车辆所有人为云南明全物流有限公司，车辆识别代码为LA9B53GD9J1GHY110，车辆使用性质为危化品运输，出厂日期为2018年02月21日，初次登记日期为2018年05月30日，检验有效期止2020年05月31日。该车道路危险货物承运人责任保险投保于中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司，有限期自2019年06月27日00时起至2020年06月26日24时止，保险单号为PZBM201953210000000187，无交通事故责任强制保险。未发现该车近三年来有交通违法记录和肇事记录。云南昭通信通司法鉴定所鉴定意见书（信通司法鉴定所〔2020〕Y01车鉴字第15号）鉴定：1、该车发生事故时制动系统功能有效。2、该车发生事故时照明信号装置功能有效。

3.云CL4341号车为长安牌SC6449D4型小型普通客车，车辆所有人为段贵平，车辆识别代码为LS4ASB3E2EA726107，发动机号码为FTA1037156，车辆使用性质为非营运，核载人数7人，出厂日期为2014年10月07日，初次登记日期为2014年12月10日，检验有效期止2020年12月31日。该车交通事故责任强制保险投保于中国人民财产保险股份有限公司昭阳支公司，有限期自2020年01月06日00时起至2021年01月05日24时止。事故发生时实载6人。未发现该车近三年来有交通违法记录和肇事记录。云南昭通信通司法鉴定所鉴定意见书（云南昭通信通司法鉴定所〔2020〕Y01车鉴字第16号）鉴定：1、该车发生事故时转向系功能有效。2、该车发生事故时制动系统功能有效。3、该车发生事故时照明信号装置功能有效。4、该车发生事故时的行驶速度不能计算。

（三）事故现场情况。

事故地点位于张家界-巧家（张巧线）K1346+500M处，沥青路面，道路呈东西走向，东至彝良，西至昭通，北侧为山，南侧为空坝，有效路面全宽865cm，由西向东为右弯下坡路，道路呈南低北高，纵坡i=-3.7%，横坡i=-5%，弯道半径r=5200cm，道路划有中心单实线，南侧路边线外依次为40cm水泥路肩及沟深90cm、沟宽40cm水沟，北侧路边线外依次为50cm水泥路肩及沟深60cm、沟宽47cm水沟。事故地点路段限速标志为30千米/每小时，事故发生时为雨雾天气，道路潮湿。

张家界-巧家（张巧线）现属国道G352，事故地点张家界-巧家（张巧线）K1346+500M处，为原省道S201昭彝快速通道二级公路蚂吴段，蚂吴段公路工程开工时间：2010年10月3日，完工时间：2011年8月26日。2018年12月由彝良公路分局接养。2018年12月5日彝良公路分局组织设计单位，并按照现行相关技术规范完善安防工程方案和设计并上报。项目获批后彝良公路分局根据下达资金进一步细化设计并及时组织实施，于2019年2月27日招标结束，3月10日开工建设，7月30日全面完工并通过第三方检测全部合格，12月19日通过竣工验收。完成钢筋混凝土护栏4079 m 、波形护栏708 m，震荡减速标线1783.6㎡。同时，根据上级下达资金及项目情况，于2019年3月15日启动，至2019年5月30日，共完成边坡护面墙2889 m、3155.77m。其中，彝良境内于2019年5月启动大中修，至2019年7月全面完成，完成水稳层34692 ㎡，沥青混凝土下面层102250㎡，沥青上面层144702㎡，标线79500 m。

（四）事故相关单位基本情况。

1.昭通长泽物流有限公司成立于2019年6月6日，统一社会信用代码91530602MA6NUDWE6D，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人尹明峰，注册资本为壹仟万元整。登记住所为云南省昭通市昭阳区丽水馨城E1-1号商铺。持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》（滇交运管许可昭阳字530602018189号），证件有效期起2019年7月5日至2023年7月5日，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱）。该公司目前有5辆牵引车，工作人员11名，成立了安全领导组，负责安全管理工作。

2.云南明全物流有限公司成立于2011年6月13日，统一社会信用代码91530600574699826Q，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人宋明昆，注册资本为壹仟零捌拾万元整，登记住所为云南省昭通市昭阳区火车站铁路小区宏圣公司大院三楼。昭通长泽物流有限公司与云南明全物流有限公司是业务合作关系，云C1262挂号车是尹明峰向宋明昆借用。

（五）事故路段车辆管控情况。

彝良县公安交警部门、乡镇派出所按照彝良县防疫指挥部统一安排部署，从2020年1月29日加强了7个疫情防控检查点的管控，按照“逢车必查必登记”的要求，对疫情检查中发现的交通违法行为，及时依法处理。除疫情检查点加强人车的检查登记外，还统筹兼顾路面交通管控巡逻，牛街中队、奎香中队、虎丘执勤点、执法小分队以及大队派出4个机动组，共8支外勤队伍，在全县各道路开展巡逻检查。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2020年2月7日，段贵均、孙孝丽、段金冉从昆明出发，准备回老家彝良县洛泽河镇大寨村上寨组，当日下午18：00行至彝良县蚂蝗沟疫情防控临时检测点时因为没有提供无隔离证明等材料，检测点执勤人员对其进行劝返。当晚，段贵均、孙孝丽、段金冉返回至昭通北部新洲住宿。2020年2月8日11：00左右，罗富春 搭乘一同回老家的段贵均、孙孝丽、段金冉至彝良县蚂蝗沟疫情防控临时检测点，因需要相关证明才能通过，罗富春、段贵均、孙孝丽、段金冉再次被劝返。随后，罗富春将车驶离蚂蝗沟疫情防控临时检测点，一行人步行约30分钟走小路绕过蚂蝗沟疫情防控临时检测点。期间，段贵均联系在老家的二哥段贵平到约定地点来接罗富春、段贵均、孙孝丽、段金冉。

2020年2月8日11时10分左右，段贵平在大寨村杨家丫口疫情防控临时卡点登记时谎称外出买药，采用欺瞒的手段离开该卡点，驾驶云CL4341号小型普通客车搭乘其大哥段贵明往昭通方向行驶接人，行驶至彝良县洛泽河镇龙潭村道角组路段时（距彝良县蚂蝗沟疫情防控临时检测点约800米）接到段贵均、孙孝丽、段金冉、罗富春。随后，段贵平驾驶云CL4341号小型普通客车往老家彝良县洛泽河镇大寨村方向行驶。当日13时21分许在洛泽河镇龙潭村蚂蝗沟组薛昌秀家门前掉头向昭通方向行驶，准备去接同一村民小组的金朝学回家。13时22分许行驶至事发地点时发生事故。

2020年02月08日，肖兴彦驾驶云C42778号重型半挂牵引车牵引云C1262挂重型平板半挂车由昭通往彝良方向行驶，当日13时22分许，行至张家界-巧家（张巧线）K1346+500M右转弯下坡时，与对向段贵平驾驶的云CL4341号小型普通客车(搭乘段贵明、孙孝丽、段贵均、段金冉、罗富春)相撞，造成段贵平、段贵明、孙孝丽当场死亡，段贵均、段金冉、罗富春受伤，云CL4341号小型普通客车严重损坏，云C1262挂重型平板半挂车受损的道路交通事故。

（二）事故救援情况。

2020年02月08日13时26分，彝良县公安局指挥中心接到群众报警称：“在昭彝快速通道29公里路段时看见一辆拖挂车云C42778与一辆面包车相撞，面包车内有人员被困，具体伤亡情况不清楚，请求出警处理。”接警后，彝良县公安交警大队立即启动较大道路交通事故应急预案，并向县公安局、县应急管理局、彝良县委、县人民政府、市公安交警支队逐级作了汇报，同时安排就近的彝良县蚂蝗沟疫情防控临时检查点民警及时赶到现场，立即组织抢救伤员、保护现场、维护现场交通秩序等前期处置工作。随后彝良县公安交警大队副大队长吴长波带领事故中队民警赶到事故现场；公安、应急管理等相关部门领导赶赴现场全力开展人员救治和善后处理工作。相关人员到达现场发现有3人死亡，3人不同程度受伤，并及时将3名受伤人员送昭通市第一人民医院抢救。2020年2月8日17时34分现场勘验结束，现场清理完毕，人员撤离现场，恢复交通。

昭通市人民政府接报后，副市长杨建军作出了重要指示批示，要求全力抢救受伤人员，做好死者善后事宜，迅速查明事故原因，查清事故责任，及时上报查处情况。随后，市公安局、市公安交警支队、市应急管理局领导立即带领相关人员赶赴现场，安排事故抢险救援和善后处置。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因。

驾驶人肖兴彦驾驶机动车上道路违反右侧通行规定，在施划有中心单实线的道路上越线行驶且超过该路段标志标明的最高时速（30千米/每小时），是造成此事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.昭通长泽物流有限公司未依法履行安全生产主体责任，安全投入不足，安全管理规章制度落实不到位，安全生产岗位责任制落实不到位，安全管理工作不到位，安全教育培训不到位，主要负责人、安全管理人员不具备安全生产管理能力，安排未经岗前安全教育培训的驾驶人从事驾驶工作，未对公司牵引车路上行驶实施动态监控是导致该事故发生的间接原因之一。

2.云C42778号重型半挂牵引车驾驶员肖兴彦交通安全意识淡薄（三年内50次违法被处罚）是导致该事故发生的间接原因之二。

3.云CL4341号小型普通客车驾驶人段贵平在新冠肺炎疫情防控期间安全意识淡薄，在大寨村杨家丫口疫情防控临时卡点登记时谎称外出抓药，采用欺瞒的手段离开大寨村杨家丫口疫情防控临时卡点，驾驶云CL4341号小型普通客车搭乘段贵明去接段贵均、孙孝丽、段金冉、罗富春是导致该事故发生的间接原因之三。

4.段贵均、孙孝丽、段金冉、罗富春安全意识淡薄，在新冠肺炎疫情防控期间未按照相关要求出具无隔离证明等材料，不顾彝良县蚂蝗沟疫情防控临时检测点执勤人员劝导，擅自步行绕过彝良县蚂蝗沟疫情防控临时检测点乘坐云CL4341号小型普通客车回彝良县洛泽河镇大寨村是导致该事故发生的间接原因之四。

5.彝良县洛泽河镇大寨村委会在新冠肺炎疫情防控期间对辖区人员管控力度不够是导致该事故发生的间接原因之五。

按照《彝良县洛泽河镇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部关于加强洛泽河镇辖区交通和人员流动管控的通告》（洛防指通告〔2020〕1号）文件精神，洛泽河镇大寨村委会设置了洛泽河大寨村杨家丫口疫情防控临时卡点。按照该通告，镇内各村之间、村内各村民小组之间，车辆一律停运、人员一律禁止流动，生病需要救治等特殊原因需要通行的，必须登记并实行监管。洛泽河大寨村杨家丫口疫情防控临时卡点值班人员涂武均在知晓云CL4341号小型普通客车驾驶员段贵平外出接人的情况后，未按照洛防指通告〔2020〕1号文件精神开展管控并及时上报相关情况。

6.彝良县洛泽河镇人民政府在疫情防控期间对辖区人员、车辆管控有差距是导致该事故发生的间接原因之六。

按照彝良县新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部文件精神，彝良县洛泽河镇人民政府在昭彝线、彝镇线通村的平交路口、村与村之间的路口设置了交通和人员流动管控卡点，但是对停放于彝良县洛泽河大寨村杨家丫口疫情防控临时卡点外，通往彝良县蚂蝗沟疫情防控临时检测点之间路上车辆行驶问题管控有差距。

7.彝良县人民政府对洛泽河镇疫情防控监督指导有差距是导致该事故发生的间接原因之七。

8.昭阳区道路运输管理分局作为货物运输的监管部门，监督指导昭通长泽物流有限公司落实企业安全生产主体责任有差距，对该公司落实GPS动态运行监控和开展安全教育培训监督不到位是导致该事故发生的间接原因之八。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对相关责任单位和责任人的处理建议

（一）云C42778号重型半挂牵引车驾驶人肖兴彦交通安全意识淡薄，违法驾驶车辆，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条、第四十二条第一款之规定。根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，驾驶人肖兴彦负此事故全部责任，涉嫌交通肇事罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二）昭通长泽物流有限公司未依法履行安全生产主体责任，安全投入不足，安全管理规章制度落实不到位，安全生产岗位责任制落实不到位，安全管理工作不到位，对事故发生负有管理责任。鉴于该事故发生在疫情期间，该公司成立时间短，在发生事故后积极配合调查和善后处理工作，建议由昭通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款规定处人民币伍拾万元罚款。

（三）昭通长泽物流有限公司法定代表人尹明峰，未认真履行安全生产主要负责人职责，对安全管理规章制度、安全生产岗位责任制、安全教育培训等安全管理工作落实不到位负有责任，同时对该公司安全投入不足负有责任，对事故发生负有直接管理责任，建议由昭通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）昭通长泽物流有限公司车队长谢辉安排未经安全教育培训的驾驶人肖兴彦从事驾驶工作，且对其安全驾驶车辆管控不到位，对事故发生负有管理责任，建议由该公司按照相关管理制度追究其责任。

（五）昭通长泽物流有限公司安全员计海军对驾驶人肖兴彦未履行岗前安全教育培训职责，对事故发生负有管理责任，建议由该公司按照相关管理制度追究其责任。

（六）云CL4341号小型普通客车驾驶人段贵平在该起交通事故中无过错行为，不负此事故责任，在疫情管控期间有违反管控规定的行为，鉴于已在该事故中死亡，不再追究其责任；乘车人段贵明、孙孝丽、段贵均、段金冉、罗富春在该起交通事故中无过错行为，不负此事故责任，在疫情管控期间有违反管控规定的行为，鉴于已在该事故中死亡或受伤，建议不再追究其责任。

（七）彝良县洛泽河镇大寨村委会党总支书记陈关斌、村委会主任段顺东对洛泽河大寨村杨家丫口疫情防控临时卡点管控不到位，负有监督不到位的责任，对该起事故发生负有间接管理责任，责成彝良县洛泽河镇党委、政府对其问责。

（八）彝良县洛泽河镇人民政府在疫情防控期间对辖区卡点之间人员、车辆管控有差距，对该起事故发生负有间接管理责任，责成彝良县洛泽河镇人民政府向彝良县人民政府写出书面检查并切实整改。

（九）彝良县人民政府对洛泽河镇疫情防控监督指导有差距，对该起事故发生负有监督责任，责成彝良县人民政府向昭通市人民政府写出书面检查并切实整改。

（十）昭阳区道路运输管理分局作为昭阳区物流运输企业的监管部门，监督指导昭通长泽物流有限公司落实车辆动态监控、开展安全教育培训不到位，对该起事故发生负有间接管理责任，鉴于在疫情期间和该公司组建时间不长等原因，责成昭阳区道路运输管理分局向昭通市道路运输管理局写出书面检查，昭通市道路运输管理局对相关责任人进行问责。

七、事故防范及整改措施建议

该事故的发生充分表明加强对高危行业的道路运输单位安全生产监管，指导督促从事道路运输的生产经营单位切实落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，建立健全安全生产规章制度，层层落实安全生产管理责任，强化对管理人员和从业人员的安全教育培训，以及加强对运输车辆和人员的管控的重要性。为深刻汲取本次较大道路交通事故教训，特提出如下对策措施建议：

（一）彝良县人民政府要进一步加强对负有道路交通安全管理职责部门的监督，确保道路交通安全监管工作落到实处。

（二）彝良县各负有道路交通安全管理职责的部门要进一步加强道路交通安全法律法规宣传力度，强化路检路查，特别是要落实特殊时段、重点车辆的管控措施，确保道路交通安全。

（三）昭阳区人民政府要进一步加强对道路运输管理工作的组织领导，指导督促负有道路运输职责的部门依法履行安全生产监管职责，做到依法行政和严格执法。

（四）昭阳区交通运输局要按照“谁审批谁负责”的原则，严把货物运输企业道路运输准入安全生产许可关，全面提升其安全生产条件和安全生产管理水平，确保企业安全生产。同时要指导督促昭阳区道路运输管理分局加强对货物运输经营单位的有效监管，确保监管责任落实、措施有力和监管工作到位。

（五）昭阳区道路运输管理分局要进一步落实对货物运输企业的监管责任，指导督促企业落实安全生产主体责任，不断改善安全生产条件和提高安全生产管理水平。

（六）昭通长泽物流有限公司要切实履行安全生产主体责任，加大安全生产投入，建立健全和落实安全生产规章制度，层层落实安全生产管理责任，不断改善安全生产条件和提高安全生产管理水平，强化对管理人员和从业人员的安全教育培训，加强对运输车辆和人员的有效管控，确保道路运输安全。