2020年08月15日12时许，在昭通市鲁甸县辖区龙树-梭山K14+50M处（鲁甸县水磨镇拖麻村中拖麻路段）发生一起死亡3人和两辆肇事车辆不同程度受损的较大道路交通事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《昭通市人民政府办公室关于成立昭通市鲁甸县“8·15”较大道路交通事故调查组的通知》的要求，由市应急管理局牵头，市公安交警支队、市交通运输局、市总工会抽人组成的事故调查组，于2020年8月18日至2020年8月21日深入鲁甸县，首先对事故现场进行勘查，然后对肇事车辆车主及驾驶人、水磨镇中学、岩头村两委、水磨镇党委政府、水磨公安派出所、鲁甸县公安局、鲁甸县公安局交警大队、鲁甸县人民政府等单位，就该事故相关情况进行了调查，查明了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2020年8月15日12时许；

（二）事故地点：鲁甸县水磨镇龙树-梭山K14+50M处；

（三）事发当日天气：晴；

（四）伤亡情况：死亡3人；

（五）直接经济损失：250万元；

（六）事故类别：道路交通事故；

（七）事故级别：较大事故。

二、事故车辆、驾驶人、道路及交通管理情况

（一）事故车辆情况。

事故车辆之一为川V12121，车辆类型为重型罐式货车，品牌型号岷江牌YZQ5313GFL3，车辆识别代号LVBV7PEC1CL005002，发动机号1411L044074，驾驶室核定载人数3人、实载人数1人，核定载质量30995kg，使用性质为货运，机动车行驶证登记所有人张远品，登记住所四川省甘孜洲泸定县烹坝乡喇嘛寺村，检验有效期止2021年07月31日，保险终止日期2020年11月08日。该车实际所有人赵英福，系肇事车辆驾驶人陈林雇主。该车近三年来有50条交通违法、近三年无肇事记录。

云南云通司法鉴定中心川V12121号重型罐式货车车辆技术鉴定意见书（云通司鉴中心〔2020〕车鉴字第03432号）鉴定意见为：该车发生事故时转向系、制动系、行驶系功能有效。

云南云通司法鉴定中心川V12121号重型罐式货车车辆技术鉴定意见书（云通司鉴中心〔2020〕车速鉴字第01486号）鉴定意见为：川V12121号车发生事故时的行驶速度约为59km/h。

事故车辆之二为无号牌两轮摩托车，车辆类型为普通二轮摩托车，品牌型号洛黄川牌LHC150-9X，车辆识别代号LS2PEAKC3G2900252，发动机号19708982，核定载人数2人，实载人数3人，无保险。该车系张正方（张正刚之哥哥）2017年1月10日购买于鲁甸县水磨镇拖麻村陈登兰处。近三年未发现该车有交通违法记录和肇事记录。

云南云通司法鉴定中心无号牌两轮摩托车车辆技术鉴定意见书（云通司鉴中心〔2020〕车鉴字第03433号）鉴定意见为：该车发生事故时转向系、制动系、行驶系功能有效，车速不能鉴定。

（二）事故车辆驾驶人情况。

1.驾驶人之一陈林，男，彝族，1992年11月27日生，户籍所在地云南省曲靖市会泽县者海镇石咀社区2组904号。持有机动车驾驶证（B2），初次领证日期2014年4月25日，审验有效期止2021年4月25日。陈林近三年来共有19条违法记录、无肇事记录。

云南昭通恒达司法鉴定所血液中乙醇含量鉴定意见书 (云昭恒〔2020〕毒鉴字第562号）鉴定意见为：陈林血样经定性分析未检出乙醇成分。

    鲁甸县公安局现场检测报告（鲁公交检字〔2020〕021号）现场检测结果为：陈林的尿样检测样本经现场检测，结果呈吗啡阴性、甲基安非他明阴性。

2.驾驶人之二张正刚，男，汉族，2003年8月12日生，户籍所在地云南省鲁甸县水磨镇岩头村民委员会姚家坪子社34号，在事故中当场死亡，未依法取得机动车驾驶证，无交通违法及肇事记录。

云南昭通恒达司法鉴定所血液中乙醇含量鉴定意见书(云昭恒〔2020〕毒鉴字第563号）鉴定意见为：张正刚血样经定性分析检出乙醇成分，定性分析乙醇含量为40.72mg/100ml（乙醇/血）。

（三）事故公路管理情况。

1.公路建设情况。鲁甸县水磨—拖麻—密所—梭山—甘田村（含连接线）公路（简称水甘线）属鲁甸县6.5级地震交通灾后恢复重建建设项目，于2016年1月10日开工建设，2019年9月1日完成竣工验收。项目全长63km，公路设计等级为四级、设计速度为15km/h、路基路面宽度4.5m至6.5m、载荷标准为公路二级、交通工程及沿线设施等级B级、路面类型为沥青混凝土路面。水甘线公路生命安全防护工程在鲁甸县6.5级地震交通灾后恢复重建前有警示墩6453个、钢筋混凝土护栏1050m，灾后恢复重建实施警示墩1742个、钢筋混凝土护栏3402m、标志标牌68块。2020年经过安全隐患排查，在原有基础上查缺补漏，在临水、临崖、急弯、陡坡等危险路段增设实施钢筋混凝土护栏2056m,波形梁钢护栏3908m。浆砌石下挡墙三处共计126.8m。C20片石混凝土挡墙1处共53.28m³，“冰凌路段、谨慎驾驶”等标志标牌9块。该项目于2020年7月1日开工，于2020年8月10日完工，投资196万元。

2.事故发生路段公路情况。事故现场位于鲁甸县水磨镇拖麻村中拖麻路段，道路呈东西走向，东至鲁甸县龙树镇，西至鲁甸县梭山镇，属机动车、非机动车混合通行道路，双向两车道，道路中央有黄色虚线分隔，干燥的沥青路面由西向东转半径约为25000cm的左弯，路面完好，道路全宽640cm，事故发生在白天，视线良好，为地方管养的四级公路，防护设施及交通标志标线齐全。道路南侧为废弃的砖厂，北侧为耕地。

（四）鲁甸县道路交通安全管理情况。

1.鲁甸县公安局水磨派出所现有在岗民警3人。承担辖区内344千米公路、机动车2928辆（其中客运车辆5辆、校车3辆）、低速载货12辆、两轮摩托车1398辆（录入农村交管系统的331辆）、驾驶人共3357人的道路交通安全管理工作，2020年以来，主要开展的工作有：一是制定下发《关于进一步明确交通劝导员劝导工作的通知》《关于进一步加强道路交通安全工作的通知》明确了工作职责和目标，同时水磨派出所与各村、学校、重点单位签订了《道路交通安全责任书》，确保了工作顺利开展。二是落实交通安全管理责任，与驾驶员签订《道路交通安全责任书》《驾驶员交通安全承诺书》《保证书》。三是查处各类违法行为201起，罚款18800元、报废机动车2辆、行政拘留6人、追究刑事责任3人、无证驾驶20人、车辆脱保10人，其中查处摩托车违章行为94起，罚款12150元。四是按照农村道路“应急三堵、重点三治”要求，联合龙树中队排查水磨辖区道路交通安全隐患 64处。五是充分利用重大节假日、赶集天、婚丧嫁娶、学生上下学等有利时机有针对性地开展宣传教育活动，同时还深入到中小学进行道路交通安全宣传教育5场次。

2.鲁甸县公安局交警大队承担鲁甸县4198千米公路、107241辆机动车、108024名机动车驾驶人的道路交通安全管理工作任务。目前县公安局交警大队有民警16人和协警103人在岗履职。2020年在狠抓春运、新冠肺炎疫情防控、重要节假日的道路交通安全防控工作的同时，全面加强道路交通安全管理执法工作。一是按照县人民政府、县公安局的安排部署，结合全县道路交通安全管理工作实际，先后下发了《鲁甸县公安局交警大队“一盔一带”安全守护行动实施方案》《鲁甸县公安局交警大队关于印发2020年道路交通事故预防“减量控大”工作实施方案的通知》 《鲁甸县公安局交警大队货车非法改装专项整治行动工作方案》《鲁甸县公安局交通警察大队危险化学品运输交通安全“除隐患、防风险”专项整治行动实施方案》等文件，以及召开了7次专题会议进行了安排部署。二是先后于3月、4月、6月、7月深入水磨镇，与水磨镇分管副镇长、派出所人员研究交通管理工作，指导督促水磨镇开展危险路段排查、交通违法整治、交通安全宣传教育工作。三是加大执法检查力度，依法查处各类道路交通安全违法行为，共出动警力20320人次，出动警车4180辆次，共查验车辆64120辆次，查处交通违法37324起，罚款490余万元，行政拘留110人，其中查处摩托车无证驾驶381起、超员228起、驾乘摩托车不戴头盔743起、无牌证305辆、拘留61人、罚款35余万元。四是持续开展交通违法专项整治。抽调人员组成7个执法小分队，取消节假日、周末休假，把赶集天、学生放学上学、重大节庆日作为管控重点，下到各乡镇与各乡镇派出所一道，强化农村地区道路交通安全整治，始终保持对酒驾醉驾、无证、超员、货运车辆违法载人等严重违法行为的严管高压态势。共开展交通违法专项整治行动98次，查验车辆24304辆，查处违法行为4365起，其中无证驾驶315起，酒后驾驶99起，醉驾4起。五是抓实“应急三堵”措施，强化道路交通安全隐患排查。共排查隐患道路174公里，通过沙石隔离治理隐患1.35公里，栽插树桩治理隐患89.143公里，拉彩带治理隐患83.507公里。六是从严查处“摩托车不戴头盔”、“机动车驾驶人不使用安全带”违法行为。共查处“摩托车不戴头盔”743起，“机动车驾驶人不使用安全带”630起。七是积极开展道路交通安全宣传。通过查处违法行为宣传大 、邀请电视台记者随警跟踪报道等形式扩大交通安全宣传覆盖面，制作原创宣传品4套，开展“七进”宣传工作34次，电视、广播、报纸及“双微一抖”等新媒体平台采用25条，大 5次。设立交通安全宣传教育平台开展交通安全宣传教育活动22余次，自制交通安全宣传展板300余块，展出交通事故展板200面，在辖区危险道路设置提示牌300块，制作悬挂宣传横幅布标30余条，散发交通安全宣传单 3万余份，张贴和发放交通安全常识挂图250套125张，通过企信通发交通安全《两公布一提示》交通安全宣传短信1500余条，通过电视播放通告2次，组织驾驶员面对面安全教育学习3100余人次，播放事故案例及交通安全警示教育片150余场，接受广大交通参与者咨询200余人次，给中小学生上安全课112余课时，其中水磨中学2次。

3.水磨镇党委政府对道路交通安全工作做到了机构健全，计划安排部署到位，积极抓好工作落实。一是成立由镇长任主任，派出所所长、武装部长任副主任，各站所、各村负责人为成员的道路交通安全委员会及办公室，同时成立农村道路交通安全管理站，在9村1社区成立10个交通安全劝导站，加强了对道路交通安全工作的组织领导。二是认真安排部署道路交通安全工作，今年专题研究道路交通安全工作4次，下发《农村道路交通安全计划》《关于进一步明确交通劝导员劝导工作的通知》《关于进一步加强道路交通安全工作的通知》等相关文件明确了工作职责和目标，同时派出所与各村签订了《道路交通安全目标责任书》。三是今年以来共出动车辆70余架次，人员200余人次，发放宣传单3000余份，深入到中小学进行宣传教育6场次，向300余名驾驶员进行道路交通安全宣传；重点查处农用车、拖拉机和三轮车违章载人，无机动车驾驶证驾车，驾车不戴安全帽、安全带等严重违章行为；组织200余人次常态化不定时开展交通劝导工作，劝导摩托车500余辆，3100余人遵守交通法规。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过。2020年8月15日，曲靖市会泽县驾驶人陈林驾驶川V12121号重型罐式货车（未载货）由鲁甸县梭山镇驶往昭阳区。12时许，陈林驾车行驶至龙树-梭山K14+50M处（鲁甸县水磨镇拖麻村中拖麻路段）超越同向的一辆无号牌六轮拖拉机时，与对向行驶的张正刚驾驶的无号牌普通二轮摩托车相撞，造成摩托车驾驶人张正刚及摩托车乘车人丁翱、周文建当场死亡，两车不同程度受损的较大道路交通事故。

（二）抢险救援情况。2020年8月15日12时07分，鲁甸县公安局110指挥中心接陈林报警称：“在水磨镇拖麻村一辆四桥车与一辆摩托车相撞，有3人受伤，已打过120电话，请出警处置”。 110指挥中心随即指令水磨派出所、龙树交警中队出警。出警民警途中了解到120急救车医生赶到现场确认此事故受伤人员有人死亡后，立即报告县公安局副局长、交警大队大队长李赛先，李赛先立即带领大队民警赶赴现场，之后又接报事故受伤人员经抢救无效全部死亡。李赛先随即先后向县政府常务副县长舒云辅、县政府副县长李虎、县应急管理局局长夏举崇、市公安局交警支队支队长杨朝邦进行了报告。

鲁甸县委、县政府接到事故报告后，高度重视，立即启动应急预案，县委书记夏维勇，县委副书记、县长马洪旗第一时间作出指示和批示：由县委常委、常务副县长舒云辅牵头成立工作小组，做好死者家属工作，及时妥善处理善后事宜，积极开展事故调查。县政府常务副县长舒云辅，县人民政府副县长、公安局局长李虎带领公安、应急、卫健、民政等部门领导及水磨镇党委政府领导、拖麻村村干部赶赴现场。各级领导到达现场后，成立现场勘查组、调查取证组、群众工作组、信息报送组开展相关工作，当日13时50分，现场施救结束，三名死者遗体运至昭通殡仪馆存放，事故车辆移至停车场停放。

昭通市人民政府接到事故报告后，市委副书记朱家伟同志做出重要指示和批示：做好事故原因调查，妥善处理好事后工作，举一反三做好事故防范。市人民政府副市长、市公安局局长杨建军同志作出重要指示和批示：请鲁甸县妥善处理死者善后等工作，市公安交警支队要立即派员指导做好现场勘验和处置，要举一反三，切实强化路检路查，尤其加强对农村道路交通安全管理的执法力度，严防类似事故再次发生。市公安局交警支队支队长杨朝邦、副政委彭蒲带队赶赴现场指导现场勘查工作。

四、善后处置及应急处置评估情况

（一）善后处理情况。

由县委常委、常务副县长舒云辅，副县长、县公安局局长李虎牵头，水磨镇党委政府、县交警大队等单位负责的组成善后工作组进驻昭通殡仪馆开展对死者家属接待、安抚等相关善后事宜，经过多次组织当事各方就死者善后事宜进行协商，各方当事人于8月17日中午达成协议同意对遗体进行火化，由重型罐式货车方一次性各垫付每位死者人民币8万（共计24万）给3名死者家属安埋死者，同时，县民政部门、水磨镇按照相关政策对死者家属进行救助安抚。8月18日下午15时三具遗体均已火化，死者家属情绪稳定。公安机关已对事故车辆驾驶人采取刑事拘留强制措施。

（二）事故应急处置评估

鲁甸县人民政府及相关部门，以及水磨镇党委政府应急响应及时，组织有力，措施扎实，善后处置和舆情管控得当，死者家属情绪稳定和事发地社会稳定。

五、事故原因及性质

（一）直接原因。

1.事故车辆驾驶人陈林驾驶川V12121号重型罐式货车与对面来车有会车可能时超车是造成此事故发生的主要原因；

2.事故摩托车驾驶人张正刚未依法取得机动车驾驶证、饮酒后驾驶、驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车、载人超过核定的人数、搭乘未按规定配戴安全头盔的乘车人是造成此事故发生的次要原因。

（二）间接原因。

1.事故车辆驾驶人及乘车人交通安全意识淡薄。

2.水磨镇岩头村交通安全劝导站对道路交通安全劝导工作重视不够，履行道路交通安全劝导职责有差距，对张正刚无证驾驶无牌摩托车劝导制止不力，也未向上级有关部门报告。

3.鲁甸县公安局水磨派出所对交通安全劝导站履行劝导职责监督指导不力，对辖区内的摩托车监管不到位，对张正刚无证驾驶无牌摩托车上路行驶的违法行为查处不力。

4.水磨镇党委、政府落实交通安全“两站”、“两员”制度有差距，同时对“两站”、“两员”履行责任情况监督检查不到位。

5.鲁甸县公安局交警大队指导督促水磨镇搞好交通安全“两站”、“两员”建设有差距。

6.鲁甸县人民政府指导督促负有道路交通安全管理职责的部门和水磨镇人民政府履行道路交通安全管理职责有差距。

（三）事故性质。生产性道路交通责任事故。

六、责任认定及对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）驾驶人陈林的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第（二）项之规定；驾驶人张正刚的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条第一款、第二十二条第二款、第四十九条、第五十一条之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，认定当事人陈林负事故的主要责任，涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。当事人张正刚负事故的次要责任，鉴于已在该事故中死亡，建议不再追究其责任。当事人丁翱、周文建无事故责任。

（二）水磨镇岩头村委会村支书、主任代昌坤作为岩头村交通安全劝导站负责人，履行交通安全劝导职责不到位，对张正刚无证驾驶无牌摩托车上路行驶的违法行为劝导制止不力，同时未将该情况及时向水磨派出所报告，对事故的发生负有直接监督管理责任，建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定对其给予党内严重警告处分。

（三）鲁甸县公安局水磨派出所作为水磨镇参与农村道路交通安全管理的部门，在打击各种道路交通安全违章行为有差距，对张正刚无证驾驶无牌摩托车上路行驶的违法行为查处不力，对事故的发生负有直接管理责任。根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责成鲁甸县公安局水磨派出所向鲁甸县公安局作书面检查。

（四）涂祖坤，作为水磨镇分管道路交通安全的副镇长、水磨派出所所长、水磨镇交通安全管理站站长，对交通安全劝导站履行劝导职责监督指导不力，对辖区内的摩托车监管不到位，对张正刚无证驾驶无牌摩托车上路行驶的违法行为查处不力，对该起事故的发生负直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定建议对其给予党内警告处分。

（五）水磨镇人民政府落实农村道路交通安全“两站”、“两员”制度有差距，同时对“两站”、“两员”履行责任情况监督检查不到位，对事故的发生负有监督管理责任。根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责成水磨镇人民政府向鲁甸县人民政府作书面检查。

（六）李亚品，水磨镇党委书记，监督检查农村道路交通安全“两站”、“两员”责任制落实有差距，对事故的发生负有领导责任。根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责成其向中共鲁甸县县委作书面检查。

（七）蒋开谋，水磨镇党委副书记、镇长，监督检查农村道路交通安全“两站”、“两员”责任制落实有差距，对事故的发生负有领导责任。根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责成其向鲁甸县人民政府作书面检查。

 （八）杜远辉，鲁甸县公安局交通警察大队龙树交警中队中队长，按鲁甸交警大队的安排负责联系水磨镇道路交通安全管理工作，今年以来到水磨派出所检查指导工作4次，但在指导督促水磨派出所开展摩托车专项整治有差距，对该起事故的发生负领导责任，根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责成其向鲁甸县公安局交警大队作出书面检查。

（九）鲁甸县公安局交警大队，作为鲁甸县道路交通安全管理的部门，对水磨派出所道路交通安全管理工作指导有差距，对事故的发生负管理责任，根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责成鲁甸县公安局交警大队向鲁甸县公安局作书面检查。

（十）李昌盛，鲁甸县公安局党委委员、副局长，联系水磨派出所工作，今年到水磨派出所检查工作6次，但对水磨派出所道路交通安全管理工作的指导有差距，对该起事故的发生负领导责任，根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责成其向鲁甸县公安局作出书面检查。

（十一）鲁甸县人民政府在监督指导各负有道路交通安全管理职责的部门及乡镇人民政府履行道路交通安全管理职责有差距，对该事故的发生负有领导责任。建议责成鲁甸县人民政府向昭通市人民政府写出书面检查，同时责成鲁甸县人民政府常务副县长、鲁甸县道路交通安全委员会主任舒云辅向昭通市人民政府作书面检查。

（十二）赵英福，作为事故车辆的投资者和经营者，对货运车辆及驾驶员的安全管理不到位，未对驾驶人陈林进行安全教育培训，对事故的发生负有直接管理责任。建议由昭通市应急管理局根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）第十九条（二）项之规定对赵英福处7万元行政处罚罚款。

七、事故防范措施建议

鲁甸县“8.15”较大道路交通事故的发生充分暴露出鲁甸县在农村道路交通安全“两站”、“两员”建设的落实、在摩托车安全整治工作，以及在打击无证非法驾驶、无证无牌车辆存在一定的问题和差距。为深刻吸取“8.15”较大道路交通事故教训，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作要求：

（一）鲁甸县要进一步加强道路交通安全的组织领导，定期不定期研究解决道路交通安全存在的突出问题，监督指导各负有道路交通安全职责的部门和乡镇依法履行职责，加强农村道路交通安全“两站”、“两员”建设，进一步落实责任和措施，切实加强对农村道路交通安全的有效管控。同时要在全县范围内认真组织开展摩托车安全专项整治，彻底摸清家底、取缔非法和管控到位。

（二）鲁甸县公安交警大队要进一步加强道路交通安全执法检查力度，严厉打击无证驾驶、无牌照车辆上路行驶、非登记目录类车辆违法载人等各种违反道路交通安全法律法规的行为。同时要指导督促各乡镇落实交通安全“两站”、“两员”责任，切实加强农村道路交通安全管理工作。

（三）水磨镇党委、政府。要按照“党政同责、一岗双责”的要求，认真履行农村道路交通安全管理工作的属地管理责任，深入开展农村道路“应急三堵、重点三治”专项行动工作，狠抓交通安全“两站”、“两员”制度、“聚会宴请交通安全三保证”等措施的落实。同时要在全镇范围组织开展摩托车安全及非登记目录类车辆违法载人违法集中整治，对整治存在的突出问题及时向上级有关部门报告门。

（四）鲁甸县公安局水磨派出所要切实履行农村道路交通安全管理职责，加强对辖区内道路交通安全相关人、车、路的管理，做到底数清，情况明和安全管理工作到位。