2024年11月8日11：00左右，巧家县明宏水电有限责任公司在白果电站疏通前池的过程中发生一起一般高处跌落事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。
2025年10月17日，巧家县水务局收到巧家县安全生产委员会办公室转发《昭通市安全生产委员会办公室关于核实工伤事件相关情况的通知》（以下简称《通知》），要求各县（市、区）认真核实所属辖区的事件信息，逐一形成核查情况报告，上报昭通市安全生产委员会办公室。巧家县安全生产委员会办公室将《通知》转至巧家县水务局，要求核实巧家县明宏水电有限责任公司“11·8”杨光学跌落事故基本情况。巧家县水务局接到《通知》后，高度重视，立即安排部署，于2025年10月21日成立核实工作组，22日到巧家县明宏水电有限责任公司实地开展相关核实工作。经初步核实，巧家县明宏水电有限责任公司“11·8”杨光学跌落事故属于一起生产安全事故。2025年12月18日，昭通市安全生产委员会办公室下发《昭通市安全生产委员会办公室关于移交涉嫌瞒报生产安全事故的函》至巧家县安全生产委员会，经县领导批示，并按照相关程序，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，巧家县人民政府于2025年12月23日批复同意组建杨光学死亡事故调查组（以下简称“11·8”事故调查组）。“11·8”事故调查组由巧家县水务局局长王红祥任组长、分管副局长杨道彦任副组长，成员由县应急管理局、县检察院、县公安局、县总工会、县纪委监委、红山乡人民政府等单位抽调工作人员组成。2026年1月7日，县水务局召开了第一次事故调查组全体会议，在全面安排部署事故调查工作后，赴现场开展调查工作。“11·8”事故调查组按照“程序合法、证据确凿、事实清楚”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等方式，及时、准确地查明了事故发生的经过、原因、性质、责任、人员伤亡及直接经济损失等情况，总结了事故教训，提出了对责任单位和责任人员的处理建议及整改防范措施。
经调查认定，“11·8”事故是一起因死者杨光学安全意识淡薄、巧家县明宏水电有限责任公司作业现场安全生产管理不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
巧家县明宏水电有限责任公司成立于2009年5月11日，统一社会信用代码：915306226885661403，法定代表人：谢明芬，住所：巧家县红山乡保坪村，经营范围：电力开发。
巧家县明宏水电有限责任公司由谢明芬、谢明贵共同出资设立，下辖白果电站和保坪电站。白果电站属巧家县人民政府招商引资的水电站项目，装机为2000千瓦，建设总投资约1500万元。白果电站于2011年，经昭通市发改委前期核准后开展可研，水保，环评，用地等工作，并获核准后动工建设。2014年10月，县政府办、县国土资源局、县水务局、县林草局、县环保局验收后转入合法运营。
（二）事故发生单位安全管理情况
事故现场位于巧家县明宏水电有限责任公司白果电站吊水岩上下取水前池处，该电站上、下取水前池高差26米，在上前池作业有发生跌落的危险，存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志、安全护栏等安全设施，现场安全管理不到位，事故隐患未能及时消除。公司在履行安全管理职责时，制定了《站长岗位责任制》《值班长岗位责任制》《值班员岗位责任制》《值班制度》《交接班制度》《安全培训管理制度》《设备巡视检查制度》《电站站容站貌管理制度》《设备定期试验制度》等相关安全管理制度，但在执行相关规定时存在以下问题：一是未设置安全生产管理科，仅口头明确了一名安全生产负责人，无相关任职文件。二是公司制定了安全培训管理制度，但2024年度未制定教育培训计划，未开展日常安全教育培训。三是公司开展了厂区内的值班值守和隐患排查并进行了隐患整改，开展了电站的风险评估，但未开展经常性的线路巡查。四是制定了《2024年防汛抢险应急预案》，但未开展应急演练，2024年度未制定安全生产工作计划、未投入必要的安全生产费用。五是与员工签订了劳动合同、为员工购买了工伤保险，但未与员工签订安全生产责任书。未建立应急救援体系，未完善事故防范措施及要求。六是未制作具体的操作规程并上墙。
（三）事故发生经过
2024年11月8日7:58，白果电站员工杨光学向白果电站站长谢明奎电话报告：因昨夜大雨，吊水岩河沟涨水，白果电站吊水崖前池因渣渣堵塞需要疏通，于是电站站长谢明奎让杨光学联系当地纸厂村村民朱发祥，两人一起前往取水前池进行疏通。杨光学电话联系朱发祥后，于当天上午9:00左右同朱发祥一起到了电站前池，然后开始进行前池疏通工作。
2024年11月8日10:21，杨光学电话报告谢明奎说电站取水前池已疏通。
2024年11月8日11:45，谢明奎接到朱发祥的电话，说在10:21杨光学和谢明奎通话后，杨光学带上工具让朱发祥等他，他需要再次返回取水前池检查一下，朱发祥等了约半小时，未见到杨光学返回，拨打杨光学的电话，没人接听，于是，朱发祥又来到取水前池找杨光学，发现没有杨光学的身影，只看到了杨光学的手机和工具。朱发祥将情况报告了谢明奎。谢明奎接到电话后，立即联系了当地村民郑福万，让他多叫些人帮忙组织查找搜救杨光学。
2024年11月8日12:09，朱发祥电话向巧家县公安局红山派出所报警称：“在红山乡纸厂村吊水岩淌水处，有个叫杨光学的人好像从这里掉下去了，我们不知道他现在在哪里？情况怎么样？”红山派出所接警后立即组织赶赴现场，在与纸厂村工作人员取得联系后，组织众人在吊水岩处寻找杨光学。
2024年11月8日13:10，谢明奎接到红山派出所干警电话，说已在吊水岩处公路下侧的水塘内找到已经死亡的杨光学。
2024年11月8日18:46，巧家县公安局刑侦大队法医受红山派出所的委托在巧家县红山乡吊水岩处灯光条件下对杨光学尸体进行了尸表检验，检验结果是杨光学符合高坠死亡。
（四）事故现场情况
事故发生地点在巧家县明宏水电有限责任公司白果电站吊水岩上取水前池地理位置为：东经103°8′35″，北纬27°19′36″。据巧家县公安局红山派出所对杨光学死亡事故现场勘验笔录显示：现场位于云南省昭通市巧家县红山乡纸厂村吊水岩社的吊水岩处，吊水岩位于红山乡集镇至纸厂村委会的乡村公路边缘，吊水岩河沟处公路呈南北向，北侧可至红山乡集镇，南侧可至纸厂村委会。吊水岩的跌水位于该公路路段的弯曲处，自顶部横跨公路流淌，跌水顶部河沟南侧端为灌木丛斜坡，北侧端为玉米地及灌木丛斜坡，北侧端岩边缘见一水泥墩，水泥墩台面上可见一长约2米的绳索，北侧端临河沟边缘见一完整的黑色水管，黑色水管自顶部经岩边缘的水泥墩至跌水底部均未见异常，黑色水管旁岩顶部跌水内可见一棕色铁片包裹的引流专用水管，水管见多根绳索牵拉拴扎于水泥墩南侧壁上，引流水管下跌水不见另一水管断端立于石壁边缘。吊水岩跌水自顶部至底部水房处高约15米，跌水下段公路边缘下约3米处有一水泥台面，台面东西长约8米，宽约2米，台面至跌水顶部高约12米，台面上可见多个石块，台面中部水花中可见一尸体，经确认系杨光学本人。
事故发生时取水池设置在崖口，无防护栏和相关防护措施，未设置警示标语。事故发生后，取水池改建在崖口（顺河道）上行20米左右的位置，并增设了防护栏。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约135万元（一次性工亡补助金103.642万元、丧葬费4.9098万元、困难补助26.4482万元）。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，巧家县明宏水电有限责任公司白果电站站长谢明奎立即向红山乡派出所报警请求搜救杨光学，并向巧家县明宏水电有限责任公司负责人谢明芬报告，同时安排另一名现场人员朱发祥向巧家县公安局红山派出所报警请求救援。红山派出所接警后立即将该情况上报红山乡人民政府并通知了红山乡卫生院，随后立即出警赶赴现场进行搜救。红山乡人民政府接报后，时任红山乡人民政府乡长马宝聪立即组织乡政府执法大队长郑祖洪等工作人员奔赴现场参与搜救，红山乡卫生院也立即奔赴现场参与搜救。到达现场后，发现吊水岩河沟水太大，无法找到杨光学。直至中午13:00左右才发现杨光学在下取水前池的台面上，下午18:00左右，才将杨光学抬上公路上，杨光学本人早已无生命体征。谢明奎和公司主要负责人谢明芬对安全生产方面法律法规和事故信息报送规定等学习掌握不到位，把握要求不准，未能准确界定事故性质和处理事故信息，均未按照国家有关规定向县水务局及县应急管理局报告。因未接到事故报告，县水务局及县应急管理局未启动应急响应。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，巧家县明宏水电有限责任公司白果电站站长谢明奎立即联系了当地村民郑福万，让他多叫一些人帮忙组织查找搜救杨光学。安排救援后，立即向红山派出所报警请求救援。红山派出所接警后立即组织人员赶赴现场进行搜救。中午13:00左右，在公路下面取水前池里找到杨光学。下午18:00左右才把杨光学从白果电站下取水前池抬上红山至纸厂公路。至此，事故现场应急处置工作结束。
（三）医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况。经与红山乡卫生院了解，当日卫生院医生赶往事发地并找到杨光学时，已无生命体征，因此并未开展救治工作。
2. 善后处理情况。事故发生后，巧家县明宏水电有限责任公司积极主动与杨光学家属协商善后赔偿事宜，在双方共同努力下，依照《工伤保险条例》的规定，于2024年11月8日晚达成一致意见，由巧家县明宏水电有限责任公司向杨光学家属一次性赔付赔偿金壹佰叁拾伍万元整（小写：1350000.00元）人民币。经民警勘察，排除他杀可能，家属对死亡原因无异议，向公安机关申请不要求解剖尸体，不要求立案侦查，随后将杨光学遗体运回老家安葬。目前，家属情绪稳定，已转入正常的日常生活，未造成不良社会舆情。
三、事故原因分析
经调查，巧家县明宏水电有限责任公司“11·8”杨光学死亡事故是一起因死者安全意识淡薄，在高处作业过程中未采取安全防范措施造成的一般生产安全责任事故。
（一）直接原因分析
巧家县明宏水电有限责任公司未组织员工进行安全教育和培训，不了解作业场所存在的危险因素及防范措施，安全意识淡薄。事故发生地白果电站吊水岩上取水前池地势险峻，临崖临坎，上下取水前池高差约26米，没有护栏、安全网等安全设施，有发生坠落的危险，存在较大生产安全隐患，杨光学在上取水前池临崖作业过程中未采取安全防范措施，导致跌落至下取水前池中死亡。故死者杨光学安全意识淡薄，在临崖临坎作业过程中未采取安全防范措施是导致事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
2024年11月8日，巧家县公安局红山派出所委托云南省巧家县公安司法鉴定中心对杨光学尸表进行检验。2024年12月9日，云南省巧家县公安司法鉴定中心出具《尸表检验报告》（巧公司鉴字﹝2024﹞390号）。2024年12月11日，巧家县公安局委托昭通市公安司法鉴定中心对《标注有“杨光学尸体血10毫升”字样的检材一份，物证袋装，提取适量检材标注为：2024-2301-1号检材》（以下简称1号）进行检验。2024年12月19日，昭通市公安司法鉴定中心出具了《检验报告》（昭）公（司）鉴字﹝2024﹞1950号。根据以上两份《检验报告》可排除杨光学系上述所检毒物、乙醇中毒、机械性窒息死亡，结合现场及调查综合分析，杨光学符合高坠死亡。
（三）其他可能因素排除
事故发生后，2024年11月8日，巧家县公安局刑事侦查大队对事故现场进行了勘验，制作了《现场勘验笔录》，结合对相关人员的调查询问，经综合分析，可以排除人为故意破坏周边环境、突发自然灾害等因素影响。
（四）间接原因分析
1. 谢明奎作为巧家县明宏水电有限责任公司白果电站站长及电站安全管理负责人履行安全生产管理职责不到位，未建立健全全员安全生产责任制及绩效目标考核，未制定安全生产操作规程，未落实安全风险分级管控责任，为有效管控重大危险源，未定期开展安全风险隐患排查治理，未制定事故应急救援预案， 未开展应急救援演练。白果电站上下取水前池未设置护栏、安全网等安全设施，杨光学缺乏必要的安全生产知识是发生事故的间接原因之一。
2. 谢明芬作为巧家县明宏水电有限责任公司董事长，是公司企业安全生产工作的第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，未落实必要的安全生产投入，未按要求改善安全生产条件，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，履行主要负责人安全生产管理职责不到位。对公司作业现场安全管理、事故隐患排查治理等工作督促落实不到位，事故现场未设置安全警示标志、无围栏和安全防护栏是导致事故发生的间接原因之一。
3. 巧家县明宏水电有限责任公司履行企业安全生产主体责任不到位，对全员安全生产责任制落实情况监督不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时发现并消除生产安全事故隐患。一是巧家县明宏水电有限责任公司未落实机构、人员、经费，未解决安全生产工作的组织保障问题。二是未落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则和安全生产管理责任体系，未明确安全生产工作职责。三是白果电站上取水前池未设置护栏、安全网等安全设施，临崖临坎，地势险峻，有发生跌落的危险，存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志。四是隐患排查不到位，隐患排查治理制度落实不到位，事故现场存在未设置安全警示标志、未设置护栏、安全网等防范措施，未采取措施及时消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。
四、有关责任人员和责任单位存在的主要问题
（一）有关责任人员存在的主要问题
1. 谢明奎作为巧家县明宏水电有限责任公司白果电站站长，负责电站安全的全面工作，履行安全生产管理职责不到位。未建立健全全员安全生产责任制及绩效目标考核，未制定安全生产操作规程，未落实安全风险分级管控责任，未有效管控重大危险源，未定期开展安全风险隐患排查治理，未制定事故应急救援预案，未开展应急救援演练。白果电站上下取水前池未设置护栏、安全网等安全设施，杨光学在白果电站上取水前池临崖作业过程中未采取安全防范措施，有发生跌落的危险。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：第五项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。
2. 谢明芬作为巧家县明宏水电有限责任公司董事长，是公司企业安全生产工作的第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，履行主要负责人安全生产管理职责不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。
（二）有关责任单位存在的主要问题
1. 巧家县明宏水电有限责任公司履行企业安全生产主体责任不到位，对员工安全生产责任制落实情况监督不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时发现并消除生产安全事故隐患。一是谢明奎作为巧家县明宏水电有限责任公司白果电站站长及电站安全管理负责人履行安全生产管理职责不到位，未建立健全全员安全生产责任制及绩效目标考核，未制定安全生产操作规程，未落实安全风险分级管控责任，未有效管控重大危险源，未定期开展安全风险隐患排查治理，未制定事故应急救援预案，未开展应急救援演练。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”的规定。二是事故现场地势险峻，临崖临坎，白果电站上取水前池未设置护栏、安全网等安全设施，有发生跌落的危险，存在较大危险因素。事故现场未设置明显的安全警示标志。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定。三是公司隐患排查治理制度落实不到位，事故现场存在未设置安全警示标志、未设置护栏、安全网。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定。
2. 红山乡人民政府接到派出所的报告后，及时参与了救援工作，但未按照《中共巧家县委办公室关于进一步加强和改进紧急信息报送机制确保报送时效的通知》（巧办通﹝2022﹞65号）的有关规定，及时将事故情况上报有关部门。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1. 谢明奎，男，汉族，现任巧家县明宏水电有限责任公司白果电站站长，是电站安全生产工作的第一责任人，负责电站安全全面工作，2009年5月到公司工作至今。履行安全生产管理职责不到位，未建立健全全员安全生产责任制及绩效目标考核，未制定本电站安全生产规章以及安全生产操作规程，未落实安全风险分级管控责任，未有效管控重大危险源，未定期开展安全风险隐患排查治理，未制定事故应急救援预案，未开展应急救援演练。白果电站上下取水前池未设置护栏、安全网等安全设施和警示标志，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予谢明奎相应的行政处罚。
2. 谢明芬，女，汉族，现任巧家县明宏水电有限责任公司董事长，是企业安全生产工作的第一责任人，对企业安全生产工作全面负责，2009年5月11日至今担任董事长。作为公司主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定。建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予谢明芬相应的行政处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议
1. 巧家县明宏水电有限责任公司履行企业安全生产主体责任不到位，未制定本电站安全生产规章以及安全生产操作规程，未制定安全教育计划，未开展安全教育培训。对全员安全生产责任制落实情况监督不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定。建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予巧家县明宏水电有限责任公司相应的行政处罚。
2. 红山乡人民政府未将事故情况向有关部门报告，建议责成红山乡人民政府向县人民政府作出书面检查。
七、事故主要教训
此次事故主要教训有以下几个方面：一是巧家县明宏水电有限责任公司贯彻落实安全发展理念不实、源头把控失守、隐患排查治理不到位、安全生产投入不足、安全生产规章制度不健全。二是从业人员培训教育、安全责任不落实，施工现场风险辨识、安全管控不足，作业管理不规范等问题。三是日常安全生产管理工作不到位，安全检查不到位，作业现场安全管理混乱。四是发生生产安全事故后信息接报不规范，报告不及时，上达不到位甚至存在隐瞒不报的情况。
八、事故整改和防范措施
经调查认定，巧家县明宏水电有限责任公司“11·8”一般高处坠落事故是一起因巧家县明宏水电有限责任公司作业现场安全生产管理不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。为深刻汲取本次事故教训，筑牢企业安全发展理念，增强安全防范意识，增强事故预防能力，严防此类生产安全事故再次发生，特提出以下几方面的整改建议和防范措施：
（一）落实机构、落实人员、落实经费，不断推动安全管理能力建设，强化安全管理职责，切实解决安全生产工作的组织保障问题。
（二）按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则完善安全生产管理责任体系，明确安全生产工作职责。
（三）进一步落实小水电站的安全生产主体责任。生产经营单位的法人为本单位安全生产的第一责任人，对落实本单位安全生产主体责任全面负责。电站应落实分管负责人、安全生产人员加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制落到实处。
（四）制定本电站安全生产规章以及安全生产操作规程，落实必要的安全生产投入，改善安全生产条件。
（五）制定详细、具体的安全生产教育和培训计划，严格按照要求认真组织开展教育培训工作。
（六）在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
（七）加大隐患排查治理力度，及时发现并消除生产安全事故隐患，提高企业自身安全生产保障能力。
（八）完善事故信息接报及应急响应机制，强化监督落实措施。
杨光学死亡事故调查组
2026年1月23日
