2023年10月5日08时15分许，云南辰忠建筑工程有限公司在药山镇塘上村石垭口社户间道发生一起一般机械伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约120万元。根据《巧家县人民政府关于成立药山镇10·5装载机事故调查组的批复》（巧政复〔2023〕147号）要求，由县住建局、纪委监委、县人社局、县应急管理局、县总工会组成的事故调查组按照“四不放过”的原则，通过调查取证及科学分析，结合调取的公安机关现场勘查笔录、相关人员询问笔录，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议、事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过
2023年10月05日07时许，云南辰忠建筑工程有限公司现场管理人员张发顺电话联系王发万清理建筑垃圾，王发万有事，安排其儿子王顺涛驾驶装载机到药山中学门口，王顺涛与工人王伟商量，由王伟将装载机开到目的地。08时15分许，王伟驾驶装载机搭乘王顺涛行至药山镇塘上村石垭口社户间道时，在右转过程中装载机制动系统性能不符合技术要求，不慎致装载机侧翻到路坎下，造成王伟、王顺涛2人经抢救无效死亡。
二、事故单位及部门安全管理情况
（一）事故发生单位情况
云南辰忠建筑工程有限公司，成立于2021年4月6日，统一社会信用代码91530802MA6Q7RTLXT；法定代表人黄初号，注册资本1000万元整，住所：云南省昆明市五华区小康大道和谐广场C座1805。2023年2月13日取得房建、市政、公路总承包三级资质，路基路面专业承包三级资质，有效期至2026年6月3日。具备安全生产许可证，有效期自2023年3月9日至2026年3月9日。
（二）项目监理单位情况
云南华宗工程项目管理有限公司，于2022年4月8日注册成立，统一社会信用代码91530103MA7NJ01Q3C；法定代表人陈红飞兼任总经理，技术负责人张永武，注册资本伍佰万元整，住所：云南省昆明市盘龙区金锡路159号B区302室。于2022年12月5日取得房屋建筑工程专业资质乙级（有效期至2027年7月22日）、市政公用工程专业资质乙级（有效期至2027年7月22日）工程监理资质证书。
（三）事故发生单位及有关部门安全管理情况
1. 项目施工单位管理情况
云南辰忠建筑工程有限公司于2023年7月14日通过竞争性谈判的方式承接了巧家县中小学进一步改善办学条件建设项目（三期）一标段（药山镇中心学校、药山中学）的施工。安全教育培训不到位。经调取施工单位安全教育培训档案资料，未发现王伟（死者）的相应安全教育培训记录，未监督作业人员王伟（死者）开展班前安全活动，未对当天的生产内容及注意事项进行安全教育交底。加之王伟（死者）安全意识淡薄，在操作涉事装载机前，未了解该装载机的工况，未对该装载机的安全装置（包括制动系统）进行检查；驾驶涉事装载机在不具备该工程机械通行条件的户间道行驶；对王顺涛（死者）搭乘涉事装载机的行为未进行制止。
事发前项目劳资员张发顺与王发万口头约定由王发万负责建筑垃圾的清理，王发万安全意识淡薄，擅自安排之子未成年人王顺涛（死者）驾驶涉事装载机前往施工场地。施工单位对涉事装载机进入施工现场前未进行查验；对涉事装载机驾驶员王伟（死者）擅自驾驶情况不熟悉的装载机的行为未进行制止；对王顺涛（死者）搭乘涉事装载机的行为未进行制止。
2. 项目监理单位管理情况
云南华宗工程项目管理有限公司于2023年7月19日通过竞争性谈判的方式承接了巧家县中小学进一步改善办学条件建设项目（三期）一标段（药山镇中心学校、药山中学）的工程监理业务，由高会明担任该项目的总监理工程师。高会明未到岗履职，对施工单位上报的专项施工方案审核后，未按照规定加盖总监理工程师执业印章。委派的总监理工程师代表张海辉不具有工程类注册职业资格或不具有中级及以上专业技术职称。监理单位未按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.5.2条“核查施工机械和设备的安全许可验收手续”的规定对涉事装载机的安全许可验收手续进行核查。
3. 药山镇党委、政府安全生产管理情况
药山镇党委、政府年初制定年度安全生产工作计划，召开了全年安全生产工作会议，针对安全生产工作进行了统一安排部署，明确了牵头领导和站所，按“三管三必须”的要求严格落实。与17个村社区、19家单位签订了安全生产责任书、消防安全责任书、食品安全责任书，与辖区内9家建设施工单位（包括云南辰忠建筑工程有限公司等）签订了安全生产责任书和告知书，进一步压实安全生产工作责任。镇党委每年对安全生产工作专题研究部署2次，镇政府每季度安排部署1次。节假日、重要活动召开专题会议或下发文件安排部署。2023年针对项目建设领域安全生产工作召开了3次专题会议，要求施工单位负责人、安全管理人员参会，安排部署施工现场管理、人员、机械、消防、食品等安全管理工作。利用巧家药山微信公众号开展安全宣传，在辖区范围内投放户外标语、发放宣传资料等方式开展宣传，并组织6月安全生产月活动，进一步加大安全生产工作宣传力度。建立与施工企业安全宣传交流工作微信群，转发重要会议及领导指示批示精神、天气预警、警示案例等有关安全生产工作情况。
4. 县教体局安全生产管理情况
县教体局通过竞争性谈判，确定巧家县中小学进一步改善办学条件建设项目（三期）一标段（药山镇中心学校、药山中学）的施工单位、监理单位，并签订合同。委派驻工地代表，负责对工程现场的巡视、检查，对质量、安全、进度等严格把关。
三、事故现场情况
（一）当事人基本情况
操作人：王伟，男，汉族，出生日期：1996年10月27日，居民身份号码：532************03X，户籍所在地地址：云南省昭通市巧家县玉屏街道玉屏社区居民委员会22组11号，持“C1D”类机动车驾驶证，档案编号：530******581，驾驶证初次领证日期是2015年11月26日，驾证期限十年期，有效期限2021年11月26日至2031年11月26日；持装载机操作证，证书编号为J01020191201827，发证机关：北京绿色建筑产业联盟建设工程机械专委会，发生事故时操作发动机编号为ABS15014000的装载机，经抢救无效死亡。
搭乘人：王顺涛，男，汉族，出生日期：2008年08月28日，居民身份号码：530************316，户籍所在地址：云南省昭通市巧家县药山镇团堡村公所横路社52号，发生事故时王顺涛站于装载机驾驶室位置，经抢救无效死亡。
（二）事故车辆基本情况
事故车辆为山东临工牌装载机，车身颜色为黄色，发动机编号：ABS15014000，发动机号：YN33GBZ，发动机额定功率：65KW，额定转速2400r/min，装载机实际所有人王发万（居民身份证号码：532************312，家住云南省昭通市巧家县药山镇团堡村公所横路社52号，系死者王顺涛父亲），该装载机未投保交通事故责任强制保险。
（三）道路情况
事故现场位于巧家县药山镇塘上村石垭口社范昌彩家房背后，该路段属于户间路，由住户胡乐芬家铺设一层水泥混凝土，其目的系便于行走，不具备社会车辆通行条件。装载机侧翻处坡度i=+9%。装载机侧翻处往南至药山中学，往北至住户岳世超家，东侧为住户范昌彩家，西侧为山地。
（四）其他情况
该项目发包人为县教体局，项目名称为巧家县中小学进一步改善办学条件建设项目（三期）一标段（药山镇中心学校、药山中学），工程地点为巧家县药山中学。承包人为云南辰忠建筑工程有限公司，施工合同签订时间为2023年07月17日，开工时间为2023年07月20日，工程价款总金额2320776.75元。监理单位为云南华宗工程项目管理有限公司，监理合同签订时间为2023年7月19日，签约酬金198000元。
四、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年10月05日08时32分，刘启明（35岁）报称；在药山镇塘上村石垭口社，看见一辆装载机侧翻在这里，两人受伤，具体情况不清楚，请出警。接到报警后，县公安局情指中心立即指令药山派出所出警开展前期处置工作。
事故处置过程中，先由公安机关交警大队、治安大队进行调查，过程中认为该事故不属于道路交通安全事故。2023年10月13日，巧家县人民政府成立药山镇“10·5”装载机事故调查组，按程序依法开展调查工作。
（二）事故现场应急处置情况
药山镇人民政府、药山镇派出所、药山镇卫生院、县公安局、县应急管理局、卫健局、县消防救援大队等部门赶赴事故现场，发现装载机车上人员被装载机扎压，立即开展救援工作。
（三）医疗救治和善后情况
经药山镇卫生院医务人员确认王伟、王顺涛抢救后无生命体征。在药山镇人民政府组织协商下，于2023年10月23日云南辰忠建筑工程有限公司与死者父亲王友模和死者母亲田玉美协商一致，由云南辰忠建筑工程有限公司一次性赔偿王伟（死者）死亡赔偿金、丧葬费、被赡养人生活费等所有费用共计陆拾万元整（小写：￥600000元）；云南辰忠建筑工程有限公司于2023年10月30日与王顺涛（死者）父亲王发万和死者母亲高兴兰协商达成一致，由云南辰忠建筑工程有限公司一次性赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被赡养人生活费、装载机损失费等所有费用共计陆拾万元整（小写：￥600000元）。云南辰忠建筑工程有限公司与2名死者家属签署的赔偿协议已经全部履行完毕。
五、事故原因分析
（一）直接原因
王伟（死者）安全意识淡薄，在操作涉事装载机前，未了解该装载机的工况，未对该装载机的安全装置（包括制动系统）进行检查，驾驶制动系性能不符合技术要求的装载机在不具备通行条件的户间道行驶，且对王顺涛（死者）搭乘涉事装载机的行为未进行制止，是造成该起事故的直接原因（经县公安局委托云南云天司法鉴定所对涉事装载机进行转向系、制动系进行检验鉴定，轮式装载机发生事故时制动系性能不符合技术要求）。
（二）间接原因分析
施工单位云南辰忠建筑工程有限公司施工现场管理不到位、监理单位云南华宗工程项目管理有限公司监督管理不到位，未对涉事装载机的安全许可验收手续进行核查。未能及时制止施工人员王伟（死者）盲目操作和对王顺涛（死者）搭乘涉事装载机的行为是造成该起事故的间接原因。
六、事故结果及责任认定
（一）结果认定
经调查认定，巧家药山云南辰忠建筑工程有限公司“10·5”一般机械伤害事故，是一起因装载机制动系性能不符合技术要求造成的生产安全责任事故。
（二）责任认定
1. 王伟（死者）安全意识淡薄，盲目操作，导致装载机侧翻致2人死亡，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2. 王顺涛（死者）安全意识淡薄，违规搭乘未配备乘客座位的工程机械，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3. 王发万安排之子王顺涛操作涉事装载机，违反了《中华人民共和国未成年人保护法》第十七条第八项“允许或者迫使未成年人从事国家规定以外的劳动”之规定，对事故发生负有责任，按照《中华人民共和国未成年人保护法》第一百一十八条之规定，建议由药山镇团堡村民委员会予以教育。
4. 项目施工单位云南辰忠建筑工程有限公司的企业安全生产主体责任落实不到位，项目施工现场管理缺位，施工现场管理不到位，对事故负有责任。安全教育培训不到位，经调取施工单位安全教育培训档案资料，未发现王伟（死者）的安全教育培训记录，未监督作业人员王伟（死者）开展班前安全活动，未对当天的生产内容及注意事项进行安全教育交底。依据《云南省安全生产条例》第二十二条之规定，建议由县住建部门依据《云南省安全生产条例》第五十二条第一款对云南辰忠建筑工程有限公司进行处罚。依据《安全生产培训管理办法》第十二条之规定，建议由云南辰忠建筑工程有限公司组织其主要负责人黄初号、项目经理卓云川、专职安全员赵嘉欢重新参加安全培训。
5. 项目监理单位云南华宗工程项目管理有限公司现场监理工作履职不到位，对事故发生负有责任。建议由县住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条对云南华宗工程项目管理有限公司派驻该项目的总监理工程师高会明进行处罚。
七、事故主要教训
巧家县中小学进一步改善办学条件建设项目（三期）一标段（药山镇中心学校、药山中学）“10·5”一般机械伤害事故的发生，对生命财产造成损失，给死者家属带来极大痛苦和影响，教训极为深刻。各级各部门、各生产经营单位，要以此为鉴、警钟长鸣，深刻吸取教训，落实责任坚决遏制各类事故的发生。
八、事故整改和防范措施
为深刻汲取此次事故教训，增强安全生产法治意识，提升法治水平，落实安全责任，切实防范各类事故的发生，提出以下防范措施建议。
（一）强化法治意识，严格落实企业主体责任。巧家县中小学进一步改善办学条件建设项目（三期）一标段（药山镇中心学校、药山中学）建设、施工。监理单位要深刻吸取事故教训，全面开展安全教育培训工作，认真落实企业的主体责任，树牢安全发展理念，从源头上防范治理，加大隐患排查治理力度，提高从业人员的安全意识和自我保护意识，规范安全生产行为，降低安全风险，确保生产安全，防止各类事故发生。
（二）强化依法监督，严格落实安全监管责任。各级各部门要以此为鉴，警钟长鸣，深刻吸取事故教训，按照“三管三必须”要求，认真落实行业监管职责和属地管理职责，立即组织开展本行业，本部门安全生产大检查，督促企业落实安全生产主体责任，督促企业严格执行安全生产法律法规和规章标准，强化安全生产监管，加强巡查检查，做好日常安全管控措施，全面开展隐患排查整治工作。
（三）强化社会监督，落实全员安全生产责任。进一步强化安全生产宣传力度，营造良好的监督氛围，提高群众安全生产意识，建立健全投诉举报机制，鼓励社会群众广泛参与，共同监督各领域安全生产行为，充分发挥社会各界对安全生产工作的监督参与作用，督促各行业部门、企业履职尽责，促进全县安全生产形势持续稳定向好。
巧家县药山镇“10·5”装载机事故调查组
2024年1月18日
