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公开年报
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依申请公开
彝良钟鸣云南福仕特矿业有限公司“7·3”一般机械伤害事故调查报告
2023年7月3日10:30时许，彝良县钟鸣镇云南福仕特矿业有限公司从业人员张*喜在检查洗选厂2＃成品仓库生产平台机械运行时，在皮带运输机31.5米处被卷入移动跑车电机和滚筒之间发生一起机械伤害一般事故，导致1人死亡，造成直接经济损失115.32万元。
彝良县人民政府接到事故报告后，高度重视。2023年7月3日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规等规定，依法成立彝良县钟鸣镇云南福仕特矿业有限公司“7·3”事故调查处置工作领导组。事故调查处置工作领导组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法开展事故调查。通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，事故调查处置工作领导组认定，彝良钟鸣云南福仕特矿业有限公司“7·3”事故是一起因机械伤害造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）云南福仕特矿业有限公司概况
云南福仕特矿业有限公司成立于2018年6月11日，位于彝良县钟鸣镇钟鸣村寨上组，距钟鸣镇集镇10公里，距彝良县城43公里。公司法定代表人田*，现有员工28人，管理人员7人，从业人员21人，建有生产车间、仓库、生产生活办公用房等，总建筑面积18600平方米，建设年产100万吨高纯石英砂洗选生产线及配套建设附属设施。现持有投资项目备案证，备案证编码：185*********006，发证时间：2018年7月3日，有效期为二年；营业执照，名称：云南福仕特矿业有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：田*，经营范围：矿产品、玻璃制品、矿山机械的销售、电子产品及技术的研究开发，营业期限：2018年06月11日至2038年06月10日；《彝良县环境保护局关于彝良福仕特石英砂洗选厂建设项目环境影响报告书的审批意见》（彝环许准〔2018〕11号）。
（二）企业生产管理情况
按照云南福仕特矿业有限公司的管理规定，企业的管理人员和车间工人都是实行倒班制，白班7:00-19:00，夜班19:00-7:00，在工人上班期间实行领导带班并实施督促管理本班的生产安全工作。
（三）企业安全管理情况
云南福仕特矿业有限公司为加强全员安全生产意识，充分贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，落实各项安全管理措施，保障生产经营正常进行，公司于2023年5月10成立了安全生产管理领导机构，明确了公司各级各部门的安全管理职责，召开了安全生产会议，签订了各部门、车间2023年安全生产目标责任书，制订了云南福仕特矿业有限公司组织制定安全生产奖惩制度，安全例会制度，安全生产责任制管理制度，应急预案管理制度，安全生产设施设备管理制度，劳动防护用品管理制度，隐患排查与治理制度，安全生产检查制度，安全生产教育培训制度，压滤机工作岗位责任制度，分级工岗位责任制度和皮带输送安全操作规程，气焊设备安全操作规程，铲车司机安全操作规程及皮带工岗位工作职责，班长工作岗位职责等。
（四）监管部门对企业的安全监管情况
1.彝良县应急管理局安全监管情况。2023年2月，县应急管理局与云南福仕特矿业有限公司签订了《安全生产责任书》，下发了2023年监管执法计划，2023年以来至此起事故发生，对云南福仕特矿业有限公司共开展了3次安全检查，对检查出的隐患和问题进行了复查验收。
2.钟鸣镇人民政府安全监管情况。2023年以来至此起事故发生，钟鸣镇人民政府召开安全生产工作会议3次。2023年1月，钟鸣镇人民政府与云南福仕特矿业有限公司签订了《安全生产责任状》，2023年5月18日对该公司下发了《关于调整钟鸣镇安全生产委员会成立的通知》（钟通〔2023〕13号）。对云南福仕特矿业有限公司开展的安全检查6次，对检查出的隐患和问题进行了复查验收。
（五）事故发生经过
2023年7月3日早上7时许，云南福仕特矿业有限公司洗选厂车间带班班长罗*洪，仓库员李*明和张*喜（事故者）来到2＃成品仓库，班长罗*洪进行了班前安排，由于张*喜是2023年6月10日才进厂的新工人，6月28日开始安排上班。事发当天罗*洪安排李*明带领张*喜一同上班，李*明带领张良喜查看2＃成品仓库所有机械设备是否正常运行后，便叫张*喜1个人在2＃成品仓库皮带运输机的值班室坚守岗位，自己去检查其他机械设备运行情况。上午10时21分，张*喜检查2＃成品仓库的机械设备运行时，进入2＃成品仓库的生产平台检查皮带输送情况，进入平台后，站立约1分钟后，背对着皮带运输机皮带，掏出手机观看约7分钟，10时28分张*喜第一次弯腰向平台上皮带运输机转动的滚筒下检查，10时30分张*喜第二次用左脚踏上护栏，弯腰向转动的皮带输运机滚筒下检查时不慎被卷入皮带运输机卸料处移动跑车电机和滚筒之间。
（六）事故现场概况
事故现场位于云南福仕特矿业有限公司洗选车间2＃成品仓库皮带运输机卸料处。
2＃成品仓库坐东向西，仓库面积3100平方米，仓库内安装一台皮带运输机，北面设置为值班室（1.8米X1.2米），仓库下面堆放成品石英砂，事发点距仓库东面22米、南面41米、西面16米、北面33米，此处设置滚筒，滚筒直径0.5米、宽0.8米、滚筒周边未安装防护罩，滚筒下前方0.4米处安装有移动跑车电机，此事故就发生在移动跑车电机和滚筒之间，滚筒边沿有血迹、下有血迹、东面过道有血迹（血迹面0.2米x0.2米），过道血迹边有2个小滚筒，滚筒下面有事故者手机包，运输皮袋长72米、宽2.6米，运输移动跑车电机两边安装人行过道，设置简易护栏，过道宽长73米、宽0.5米、护栏高0.55米。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
死者：张*喜，男，汉族，现年55岁，身份证号码：5321**********1712，小学文化，家住云南大关县天星镇绿南村民委员会大田村民小组。
2.直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）的规定，经云南福仕特矿业有限公司与死者家属共同协商达成协议，赔偿死者家属丧葬补助金、亲属抚恤金、一次性工亡补助金等共计115.32万元。张良喜的善后事宜于2023年7月5日已妥善处理完毕。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年7月3日14:10分，钟鸣镇应急办接到云南福仕特矿业有限公司张*喜死亡的情况报告。2023年7月3日14:17分钟鸣镇人民政府向彝良县应急管理局指挥中心报告。2023年7月3日14时29分彝良县应急管理局应急指挥中心接到彝良县钟鸣镇云南福仕特矿业有限公司事故报告。彝良县应急管理局接到报告后并以《彝良县应急管理局值班信息》（第53期）立即向彝良县人民政府报告。云南福仕特矿业有限公司存在迟报行为。
（二）事故现场应急处置情况
上午11时许，巡检工陈*林检查到3＃生产平台时看到2＃生产平台皮带运输机的滚筒下有人，皮带运输机还在转动。他立即按下皮带运输机的电闸，随即拨打厂长杨*宏电话并报告2＃生产平台发现的情况，陈*林立即来到现场，看到张*喜被卡在移动跑车电机和滚筒之间，随即叫了其他生产线的刘*奎、王*东赶快过来参加救援。随后厂长杨*宏和陈*生、罗*洪、李*明等人先后到达事故现场一起参加救援，刘*奎拿来扳手，拆下2个卡着张*喜小滚筒的螺帽，搬不动，杨*宏便叫李*明等人把氧气拉过来用氧气切割焊把螺栓割断，将滚筒撬开，松动了移动跑车电机，慢慢把张*喜抢救出来，发现张*喜背上被擦伤红肿，口中有血流出，手还在动，刘*奎等人找来棉絮，把张*喜放在棉絮上，抬下平台，放在洗选厂的皮卡车上。云南福仕特矿业有限公司发生事故后立即组织洗选厂的人员对张*喜进行救援，应急响应及时、救援行动迅速、处置妥当。
（三）医疗救治和善后处置情况
事故发生后，云南福仕特矿业有限公司及时拨打120急救电话，将张*喜送到彝良县钟鸣镇庙林村村委会附近时，遇上120救护车，杨*宏、刘*培等人将张*喜转移到120救护车上，医生开展检查处理并送往县人民医院，杨*宏、刘*培等人开上皮卡车随同120救护车送到彝良县人民医院救治，但因张良喜伤势严重，于2023年7月3日12时17分经抢救无效死亡，遇难人员善后事宜于2023年7月5日妥善处置。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，云南福仕特矿业有限公司启动预案，能够组织人员进行现场救援处置，及时拨打120急救电话，并将伤者立即送到医院救治，及时安抚家属情绪，达成赔偿协议，管控舆论，未造成较大的社会影响。
三、事故原因分析
（一）事故发生的直接原因
事故调查处置工作领导组通过对现场的勘查、检测、监控影视资料的提取，分析认定发生这起事故的直接原因：死者张*喜安全意识淡薄、侥幸心理严重，思想麻痹大意，违反安全管理规定，违章冒险进入2＃成品仓库生产平台检查时，不慎被正在运转着的皮带运输机卷入卸料处移动跑车电机和滚筒之间，是造成事故的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
云南福仕特矿业有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，隐患排查、治理不到位，安全资金投入不足，安全生产管理规章制度落实不到位，事故发生的选矿车间2号仓库移动跑车电机和滚筒之间未安装防护罩，过道狭窄、护栏极为简陋，安排工人在不具备安全生产条件的工作面从事作业。
四、有关责任单位和企业安全管理人员存在的主要问题
（一）彝良县钟鸣镇政府，负责全镇的安全生产综合管理工作，对负责安全监管人员管理工作上，指导帮助不够，使其监管工作流于形式，未依法履行安全生产监督管理职责；未有效的指导督促云南福仕特矿业有限公司选矿厂开展安全生产隐患排查治理工作。
（二）彝良县应急管理局，是云南福仕特矿业有限公司选矿厂的主管行业部门，未有效的指导督促云南福仕特矿业有限公司选矿厂开展安全生产隐患排查治理工作。
（三）云南福仕特矿业有限公司在安全管理过程中，虽然制定了相应的安全生产管理规章制度，安全操作规程，开展了安全教育培训及应急演练，但企业安全生产主体责任不落实，隐患排查、治理不到位，安全资金投入不足，事故发生的选矿车间2号仓库移动跑车电机和滚筒之间未安装防护罩，过道狭窄、护栏极为简陋，致使安全隐患长期存在，未能确保安全生产。
（四）云南福仕特矿业有限公司法定代表人田*，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，安全生产标准化建设落实不到位；本单位安全生产规章制度和操作规程流于形式；未保证本单位安全生产投入的有效实施；对组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制力度不够，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；本单位发生生产安全事故后，未按照国家有关规定立即如实报告。
（五）云南福仕特矿业有限公司选矿厂厂长杨*洪，虽然取得安全生产知识和管理能力考核合格证，但安全责任感较差，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未制定本单位安全教育培训计划，对职工的安全教育培训工作敷衍了事，导致工人违章作业。
（六）云南福仕特矿业有限公司选矿厂专职安全员陈*，虽然取得安全生产知识和管理能力考核合格证，但安全意识淡薄、安全责任感较差，对检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不到位，致使安全生产事故隐患长期存在。
五、责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1.张*喜。安全意识淡薄、侥幸心理严重，思想麻痹大意。违反安全管理规定，在未关闸停电的情况下，擅自进行检查，不慎被皮带运输机卷入卸料处移动跑车电机和滚筒之间，造成严重受伤，经救援送到彝良县人民医院抢救无效死亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于本人已在此次事故中死亡，故免于追究其责任。
2.田*。云南福仕特矿业有限公司法定代表人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，安全生产标准化建设落实不到位；本单位安全生产规章制度和操作规程流于形式；未保证本单位安全生产投入的有效实施；对组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制力度不够，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；本单位发生生产安全事故后，未按照国家有关规定立即如实报告，存在迟报嫌疑，对本次事故的发生负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二（项）和第（五）项、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项等规定。建议由彝良县应急管理局依法给予行政处罚。
3.杨*宏。云南福仕特矿业有限公司洗选厂厂长，对组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；对从业人员的安全管理、安全教育培训不到位；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产不到位，未及时消除生产安全隐患；未组织开展本单位的生产安全事故应急救援演练，对本次事故发生负有重要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项等规定。建议由彝良县应急管理局依法给予行政处罚。
4.陈*。云南福仕特矿业有限公司选矿厂专职安全员陈杰，虽然取得安全生产知识和管理能力考核合格证，但安全意识淡薄、安全责任感较差，对检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不到位，致使安全生产事故隐患长期存在。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（七）项等规定。建议由彝良县应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
云南福仕特矿业有限公司。未严格落实生产经营单位的主体责任，安全生产责任制落实不到位；未建立健全安全管理规章制度和操作规程；安全生产管理规章制度落实不到位；未按要求认真开展好安全教育，安全教育培训不到位；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，安全隐患排查整治不到位；该公司选矿车间2＃成品仓库皮带运输机卸料处移动跑车电机和滚筒之间未安装防护罩，过道狭窄、防护栏极为简陋，且设置的防护栏不符合国家标准或者行业标准的相关规定，致使安全隐患长期存在；生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志，对本次事故发生负有责任。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第一款和第二款等规定。建议由彝良县应急管理局依法给予行政处罚。
（三）对政府监管部门的处理建议
1.彝良县应急管理局。作为云南福仕特矿业有限公司洗选厂的行业管理部门，履行政府安全生产监督管理主体责任不到位，未有效督促云南福仕特矿业有限公司选矿厂开展安全生产隐患排查治理工作。建议向彝良县人民政府写出书面检查。
2.彝良县钟鸣镇人民政府负责全镇的安全生产管理工作，应依法履行好政府安全生产监督管理主体责任，未有效的督促云南福仕特矿业有限公司洗选厂开展安全生产隐患排查治理工作。建议向彝良县人民政府写出书面检查。
六、事故的主要教训
云南福仕特矿业有限公司“7·3”一般事故机械伤害的发生，是一起人的不安全行为、物的不安全状态和安全管理不到位引起的事故，给生产经营单位和死者家庭造成不可弥补的损失，教训十分深刻。
七、事故整改和防范措施
为防止类似事故的发生，事故调查处置工作领导组建议采取以下防范措施。
（一）严格落实生产经营单位的主体责任。云南福仕特矿业有限公司必须严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。要严格落实生产经营单位的主体责任，深刻汲取事故教训，建立健全安全生产责任制，修订完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，加大对安全生产投入，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。要加大对从业人员安全教育培训力度，保证从业人员必须具备必要的安全生产知识，熟悉本单位、本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝“三违”行为的出现。要切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。要完善落实隐患排查治理制度，建立健全安全生产“双重”机制，建立隐患排查治理自查自报自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，组织开展危险源辨识和评估，落实好本单位重大危险源的安全管理措施。
（二）做好事故警示教育工作。彝良县应急管理局、彝良县钟鸣镇人民政府要将此次事故举一反三，自省自警，要认真落实好政府的监管责任，督促辖区内的生产经营单位加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。
