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公开年报
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依申请公开
威信县扎西镇“11·18”一般道路交通事故调查报告
一、报告开篇和事故性质认定
2023年11月18日7时05分，威信县扎西镇观音办事处镇威公路K70+500米沿镇威公路由镇雄方向往威信县方向行驶路段发生一起道路交通事故，造成1人死亡，经济损失84万余元。
事故发生后，市交安委、县领导高度重视，要求立即成立事故调查组，对事故涉及的驾驶人、车辆、道路及有关管理部门履职情况开展调查，依法对负有责任的单位和个人进行责任追究，抓紧查明事故原因，排查事故隐患并立行立改，妥善处理善后事宜。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令第 155 号）等法律法规，我县依法成立事故调查组。由县委常委、县政府常务副县长熊良纯任组长，副县长、县公安局局长双家祥任常务副组长，县应急管理局、县公安局交警大队、县交通运输局、昭通市交通运输综合行政执法支队威信大队、县总工会各 1 名负责人任副组长，相关部门工作人员为成员，全面开展事故调查，同时邀请县纪委监察委驻县人大常委会纪检组罗联军同志参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，结合《威信县“11·18”一般道路交通事故调查工作方案》，根据事故直接原因进行技术分析和研究，对事故单位以及有关监管部门进行了调查。通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员和单位的处理建议，针对调查发现的问题提出了整改措施。
经调查认定，威信县扎西镇“11·18”道路交通事故是一起因车辆伤害造成的一般生产安全责任事故。
现将调查情况报告如下：
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故单位（事故车辆和涉事车辆）基本情况：
事故车辆：车牌为云CT2055号车，车辆所有人：武某某（住址：云南省昭通市威信县扎西镇），是个体经营投资人，安全生产责任属个人承担，车辆类型为小型普通轿车，经营范围属于城市巡游出租客运（城市出租车）又名：客运出租运输，经营许可证号：530607****36；中华人民共和国道路运输证号：滇交运管威城客字530607****88，落户日期：2020年9月27日，该车检验有效期至2024年9月。在中国平安财产保险股份有限公司威信支公司投保机动车交通事故责任强制保险，保险单号：11628113********9133，保险有效期自2023年8月27日0时起至2024年8月26日23时59分止；在上述保险公司投保机动车综合商业保险，保险单号：11628113********9131，保险有效期自2023年8月27日0时起至2024年8月26日24时止。
涉事车辆：云C47492号东风牌重型半挂牵引车牵引渝AG816挂鲁岳牌重型仓栅式半挂车，云C47492号车车辆识别代号为：LGAG4D********450，发动机号码为：82****21，检验有效期至2024年10月31日；登记的机动车所有人：邹某某，居民身份证号：532130********28，系余某某之妻；渝AG816挂鲁岳牌重型仓栅式半挂车，该车车辆识别代号：LA99FR********066，登记机动车所有人：重庆阅宇汽车运输有限公司；该车在中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司投有机动车交通事故责任强制保险和机动车商业险，保险单号分别为：PDZA202353********6758、PDAA202353********5500，保险有效起始日为2023年10月14日，有效期至2024年10月13日。
2.驾驶人情况：
事故车辆驾驶员：陈某某，女，汉族，28岁，1995年8月19日出生，居民身份证号码：530629********45，持“C1”类机动车驾驶证，机动车驾驶证档案编号：530629****57，住址：云南省昭通市威信县扎西镇，持有巡游出租汽车资格证（从业资格证），相关证照在有效期范围内。
涉事车辆驾驶员：余某某，男，汉族，38岁，出生日期：1985年6月25日，居民身份证号码：532130********19，持A2类机动车驾驶证，驾驶证号：532130********19，档案编号：530600****47，住址：云南省昭通市威信县高田乡，交通方式：驾驶云C47492号东风牌重型半挂牵引车牵引渝AG816挂鲁岳牌重型仓栅式半挂车。
3.死亡人员情况：徐某某，男，汉族，66岁，1957年2月1日出生，居民身份证号码：532130********11，住址：云南省昭通市威信县扎西镇。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
指挥中心接到报警后，随即通知120出动救护车抢救伤者，并指令威信县公安局交通警察大队事故中队赶赴现场进行先期处置，组织抢救受伤人员，同时电话通知威信县人民医院派救护车及医务人员前往事故现场抢救伤员，立即向公安局交通警察大队大队长报告。
（二）事故现场应急处置情况
公安局交通警察大队事故中队接到指挥中心指令后，事故中队长负责人及4名交通警察于7时28分到达事故现场，对事故现场进行了警戒，先组织现场群众对受伤人员进行施救，指挥疏导交通，开展现场勘察、调查取证、善后处理等工作。
1.医疗救治和善后情况
7时36分许，威信县人民医院1辆救护车、3名医务人员先期到达现场，迅即将受伤人员送往威信县人民医院救治，随即转院至西南医科大学附属医院，最后受伤人员经抢救无效死亡。死者徐某某已经火化入土，善后工作已组织当事人双方协商，就相关赔偿及后续事宜达成协议。未造成相关舆论，社会和谐稳定。
2.应急处置评估
事故发生后，应急响应迅速，救援救治及时、开展有序、措施得当和处置到位，同时有效管控舆情，确保了交通事故应急工作平稳有序和社会稳定。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.陈某某未注意观察路面情况，正确辨识前方障碍物，当发现前方障碍物时，无法及时采取措施，造成碰撞伤人事故，是造成事故的主要原因。
2.涉事事故车辆驾驶员余某某驾驶机动车遇对向来车未变换近光灯，是造成事故的次要原因。
3.受害人徐某某安全危机意识缺失，在道路推行手推车时未靠路边行走，置身于交通极度危险因素环境，是造成事故的次要原因。
（二）事故相关检测检验和鉴定情况
1.经云南省威信县公安司法鉴定中心对徐某某尸体进行法医学检验，检验意见为徐某某系交通事故致颅脑损伤引起的损伤，送医后抢救无效死亡；经四川菲斯特司法鉴定所对云CT2055城市巡游出租小型普通轿车进行相关的安全技术司法鉴定，鉴定意见为未发现云CT2055城市巡游出租小型普通轿车的转向系统、行车制动系统及喇叭存在安全隐患。
2.事发时段，涉事车辆云C47492号东风牌重型半挂牵引车牵引渝AG816挂鲁岳牌重型仓栅式半挂车灯光情况：经鉴定，四川菲斯特司法鉴定所司法鉴定意见书（川菲司鉴所【2023】车鉴字2668号）意见：涉事车辆云C47492号东风牌重型半挂牵引车牵引渝AG816挂鲁岳牌重型仓栅式半挂车在与云CT2055城市巡游出租小型普通轿车会车时前照灯状态为远光灯。
3.道路交通事故责任认定：来源于《道路交通事故认定书》第53062912023000038号。威信县公安局交通警察大队依照事故发生经过、交通事故证据（含证人证言、视频、照片、司法鉴定意见等）、事故成因分析。当事人陈某某的行为对造成此次交通事故所起的作用及过错的严重程度相对较大；当事人余某某、徐某某的行为对造成此次交通事故所起的作用及过错的严重程度相对较小；根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项之规定，确定当事人陈某某承担该起道路交通事故的主要责任；余某某承担该起道路交通事故的次要责任；徐某某承担该起道路交通事故的次要责任。
（三）间接原因分析
1.事故车辆云CT2055号车，属高危行业个人投资，自主经营，未积极纳入企业公司化管理，导致相关监管部门无法落实监管责任，事故车辆驾驶员在职业安全教育培训方面只经历过交管相关部门的简单培训，警示和教育不足，道路交通安全意识缺失，这是对事故的发生具有管理方面的间接原因。
2.事故车辆驾驶员陈某某，未确保安全驾驶、文明驾驶，未遵守国家对驾驶员在法律法规、职业道德等方面的规定，未参加具有相关资质机构组织的安全生产教育培训，无继续教育培训记录，这是造成事故管理方面的原因。
3.余某某驾驶机动车遇对向来车未变换近光灯，这是造成事故管理方面的原因。
五、有关责任单位存在的问题
（一）事故单位
车牌为云CT2055号车，为个体经营，责任主体属于个人，车主（武某某）与事故车辆驾驶人陈某某是租赁关系，陈某某以协商货币的方式向车主武某某租赁承包经营，车主（武某某）和事故车辆驾驶人（陈某某）之间有协议，发包方（车主）将安全管理责任通过以协议合同的形式全包给车辆驾驶员（陈某某），由个人经营投资人武某某（车主）投资，未接受企业公司化管理，导致相关行业主管部门在有效督促个体投资经营者落实安全生产主体责任上监管弱化。
（二）有关监管部门
1.威信县交通运输局：指导公共汽车运营、出租汽车（含巡游出租汽车和网络预约出租汽车）、汽车租赁等安全监督管理工作存在薄弱环节。
2.威信县公安局交通警察大队：履行行业监管部门管理职责还存在部分空档，未尽到安全提醒责任，对肇事驾驶员开展警示教育和提醒不足。
六、事故责任认定及对相关责任单位和责任人的处理建议
（一）建议免于责任追究的单位和责任人员
1.徐某某（事故遇难者），安全危机意识淡薄，置身于交通极度危险因素环境，违反规定在车行道内推行手推车未靠路边行驶，妨碍道路交通安全。该行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第六十一条“行人应当在人行道内行走，没有人行道的靠路边行走。”之规定。鉴于徐某某在事故中已经死亡，免于对其进行责任追究。
2.昭通市交通运输综合行政执法支队威信大队：依法承担辖区内道路旅客运输、道路货物运输、汽车客货运站（场）、机动车维修与综合性能检测、机动车驾驶员培训、汽车租赁和道路运输从业人员等道路运输经营的行政执法职能。在县交通运输局的委托下，开展城市公共客运行政执法。
年初，分局召开冬防春运专题会议部署研究，印发了《威信县道路运输管理分局关于做好2023年春运工作的通知》，抓好落实顺利完成春运保通保稳保安全工作。按照2023年一季度全省全市安全生产电视电话会议要求，组织研究并印发《关于立即开展全国两会期间全县道路运输领域安全生产大检查、大整治工作的通知》，进一步加强执法，推进开展安全生产大检查。为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和党的二十大精神，压实安全生产责任，印发了《威信县道路运输管理分局关于开展2023年“安全生产月”活动的通知》，组织督促辖区企业开展各项工作，大力提升道路运输领域从业人员安全意识、安全素质和安全技能。为认真贯彻落实中央依法治国办关于开展道路交通安全和运输执法领域突出问题专项整治的部署要求，根据省市县文件制定并印发《威信县道路运输执法领域突出问题专项整治工作方案》，深入查找并坚决整治运输执法领域顽瘴痼疾，切实加强执法队伍建设，正风肃纪，持续推动突出问题有效解决。为切实推进重大隐患专项排查整治工作走深入实，分局组织道路运输企业召开专题会议进行安排布置，根据省市县相关文件制定并印发《道路运输重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，要求辖区企业根据《云南省交通运输重大事故隐患判定基础清单》，结合企业实际制定工作方案，开展风险辨识，落实风险管控。为优化道路运输领域市场营商环境，维护市场公平竞争，分局印发《威信县集中开展道路运输和城市客运领域打击违法经营及交通违法行为专项行动方案》，成立专项领导小组展开工作，重点巡查汽车客运站、高铁站等人流集散地和重要交通枢纽。
2023年，在对道路运输企业安全生产行政执法检查方面，累计开展安全生产执法检查244家次，累计排查出一般安全生产隐患367起；整改完毕367起，整改率100%；发放口头提醒记录表2份；下发责令改正通知书23起；累计处罚款2.77万元。组织召开安全生产警示教育会议5次，安全生产约谈会议7次，组织开展警示教育或约谈98家次；组织开展典型事故警示案例分析学习16起。
在县交通运输局的委托下，开展城市公共客运行政执法。2023年，我大队在汽车客运站、高铁站等人流集散地和重要交通枢纽开展路检路查，累计出动稽查人员8635人次，检查过往车辆8312辆次，查处非法城市出租163起，非法农村客运42起，违规网约车44起，查处非法运输危险品案件1起，累计处罚款60.5万元，发现并查处未取得巡游出租汽车从业资格证驾驶巡游出租汽车的行为2次，发现未随车携带相关证件、车容车貌不整洁等行为26起（均按轻微违法行为依法不予行政处罚告知）。
按照“行业监管”履职原则，昭通市交通运输综合行政执法支队威信大队履行属地管理职责尽心尽责，全力履行职责。
（二）建议予以追究和行政处罚的责任单位和责任人员
1.陈某某：事故车辆驾驶员，未规范安全驾驶、文明驾驶。在早晨下雨路面照明弱光时，驾驶机动车未遵守道路交通安全法律法规的规定，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，发生交通事故。经威信县公安局交通警察大队道路交通事故认定书（第53062912023000038号）认定事故车辆驾驶员陈某某在此事故中承担主要责任，涉嫌交通肇事罪，已移交司法机关依法追究其刑事责任。
2.余某某：涉事车辆驾驶员，驾驶机动车遇对向来车未变换近光灯，是造成该事故的次要原因，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十八条“在没有中心隔离设施或者没有中心线的道路上，机动车遇相对方向来车时应当遵守下列规定：（五）夜间会车应当在距相对方向来车150米以外改用近光灯，在窄路、窄桥与非机动车会车时应当使用近光灯。”建议由威信县公安局交通警察大队根据其违法行为和违法事实实施行政处罚。
3.威信县交通运输局：负责全县道路运输安全工作。指导运输线路、营运车辆、枢纽、运输场站等安全管理工作；负责监督实施经营性机动车营运安全标准，负责机动车驾驶员培训机构和驾驶员培训管理工作；指导公共汽车运营、出租汽车（含巡游出租汽车和网络预约出租汽车）、汽车租赁等安全监督管理工作。
今年以来，一是围绕道路运输行业领域全面落实安全生产部门监管责任、强化重点行业领域安全监管。印发了《2023年安全生产工作要点》并抓好落实，有序推进交通运输安全生产“百日攻坚”行动，结合县情交通实际，围绕“安全生产十五条措施”制定工作方案，根据“安全生产十五条措施”逐条细化十五条主要任务，按照重点落实局党组安全生产责任、部门安全生产责任和企业主体责任相结合的原则，着力深抓安全生产大检查、重拳出击开展“打非治违”工作、坚决整治执法检查“宽松软”问题、加强监管执法队伍建设等。大力推进重大事故隐患专项排查整治工作，根据省市县相关文件局安全办制定了《威信县道路运输重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》，进一步明确了目标任务、整治重点、工作措施，成立了领导小组，统筹推进道路运输重大事故隐患专项排查整治2023行动各项工作，根据文件要求及时开展动员部署，召集道路运输企业召开专题会议进行安排布置，同时印发《威信县道路运输重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》到25家道路运输企业，督促各企业根据文件要求及企业实际情况开展风险辨识，建立隐患清单，落实管控措施，确保我县道路运输市场稳定向好。二是强化“两客一危一货一网”重点企业监管，局分管领导带领安全办工作人员联合运管、交警每月对15家客货运重点企业开展联合执法检查，以动态监控平台运行、驾驶员安全教育培训、车辆技术等级评定及二级维护等为重点，督促各企业落实好安全主体责任，确保各项安全管理制度、措施落实到位。2023年1月至11月，局党组召开道路运输安全工作季度专题会议4次，组织企业开展每月安全生产例会11次，开展执法检查人员累计587人次，累计检查道路运输企业151家次，累计排查出一般隐患223条，整改223条，整改率100%，下发停业整改通知书2家次，组织召开安全生产警示教育会31家次，联合运管开展安全教育进企业4家次，召开安全生产约谈会2次，对涉事类客运出租运输车辆开展安全警示教育，督促出租车驾驶员安全驾驶、规范驾驶，礼让行人，对出租车等级评定、二级维护、驾驶员资质等进行一次全面排查，确保车辆合格、资质合格。
按照“行业主管”履职原则，威信县交通运输局在履行行业主管部门管理职责过程中，指导公共汽车运营、出租汽车（含巡游出租汽车和网络预约出租汽车）、汽车租赁等安全监督管理工作存在差距，对该事故的发生负有一定的管理责任。根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责令威信县交通运输局向威信县人民政府作书面检查。
4.威信县公安局交通警察大队：负责全县道路交通安全管理工作。贯彻执行国家道路交通安全管理法律法规、查处各类道路交通事故和道路交通违法行为、道路交通秩序维护及管理、车辆及驾驶员管理、组织开展道路交通安全宣传教育以及道路交通安全管理法律法规赋予的其他工作职能。
2023年以来，根据省、市、县各级文件和会议精神的安排部署，特别是按照公安部交管局部署的道路交通事故预防“减量控大”工作，坚决预防和减少道路交通事故，大队长按时组织召开会议，并就交通管理的职能职责进行研判部署，根据威信县辖区交通管理工作情况，以“全面覆盖、不留死角”为原则，对“人、车、路、企、校”等方面进行拉网式常态化排查，全力整治道路交通安全风险隐患，科学调整勤务和布局警力，会同相关职能部门在“一早一晚”、婚丧嫁娶、学生上学放学、重大节庆活动等重点时段“动静结合”，加强对路面交通违法的查纠和教育劝导，采取错时勤务、缉查布控、定点清查等方式，严查严处酒驾、醉驾、疲劳驾驶、无证驾驶、超员超载等重点交通违法行为，以“零容忍”的态度对电动车闯红灯、违法载人等七大类违法行为进行从严查处。并创新方式方法，开展丰富多彩的道路交通安全宣讲活动，通过发放交通安全宣传资料、小礼品、摆放主题宣传展板等形式，切实发挥农村与城市交通安全大宣传大警示作用，利用媒体、短信、微信建群等方式，大力开展“交通安全”进农村、进企业、进社区、进驾校、进家庭面对面宣传教育活动。
今年以来，先后推动印发了《威信县2023年道路交通安全“双百隐患”挂牌治理工作方案》《2023年威信县道路交通安全4个“十百千”工程实施方案》《威信县非公告三、四轮车专项整治工作方案》《威信县道路交通安全隐患大排查大整治行动工作实施方案》《威信县2023年道路交通安全重点任务分解方案》《威信县重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》《2023年度威信县道路交通安全4个“十百千”工程综合考评实施细则》《威信县道路交通安全隐患大排查大整治行动工作实施方案》《威信县公路占道经营安全隐患专项整治行动方案》等9个县级层面文件，相继组织开展了道路交通安全隐患排查治理“百日攻坚”、打击整治“飙车炸街”违法犯罪、货车非法改装专项整治、校园及周边道路交通安全“三位一体”守护、夏季道路交通安全集中整治、摩托车交通违法行为和涉酒驾驶专项整治、非公告三、四轮车专项整治、道路交通安全大检查大排查大宣传大教育等专项行动。共查处各类道路交通违法行为151825起（其中酒驾醉驾605起，无证驾驶3062起，超员3024起，超载910起，疲劳驾驶61起，货车、拖拉机、摩托车违法载人4122起，驾乘人未佩戴安全头盔27418起，驾乘人员未系安全带28536起，其他84087起），移交司法机关141人，处罚款920余万元。共组织开展“美丽乡村行”交通安全主题宣传活动31场，“十百千”交通安全巡回宣讲活动40场，发送道路交通安全提示信息410余条，曝光典型道路交通违法行为、不文明交通行为360余起，发放各类道路交通安全宣传材料80000余份。共深入道路运输企业开展安全检查51次，现场督促整改隐患62处，治理高风险驾驶人2950人，高风险车辆580辆，治理道路危险点段975处，293所学校门前路段两端完成“三警一带”治理措施。
按照“行业监管”履职原则，威信县公安局交通警察大队履行行业监管部门管理职责还存在部分空档，未尽到安全提醒责任，对肇事驾驶员警示教育和提醒不足。根据《云南省加强作风建设问责办法》第六条和第十二条之规定，建议责令威信县公安局交通警察大队向威信县人民政府作书面检查。
七、事故主要教训
（一）出租车驾驶人在驾车过程中存在安全意识淡薄的问题，大部分出租车是个体经营，城市巡游出租车未纳入客运企业公司化管理，导致相关行业主管部门在有效督促个体投资经营者落实安全生产主体责任方面存在监管弱化的情况。
（二）我县228辆巡游出租汽车均为个体经营，部分城市巡游出租车甚至以租赁的方式承包给第三方，发包方（车主）将安全管理责任通过以协议合同的形式全包，以包代管，车主未对租赁方采取实质有效的安全管理措施，在安全生产教育培训方面，车主未保证租赁对象（事故车辆驾驶员）参加具有相关资质的机构组织的安全生产教育培训，致使安全生产条件存在缺失。
（三）行人安全意识淡薄，违反规定在车行道内推行手推车，未靠右边行驶，妨碍道路交通正常运行。
八、事故防范及整改措施建议
（一）威信县交通安全委员会要深刻吸取该事故的经验教训，进一步加强对道路交通安全工作的管理，特别是本辖区所属单位、人员的交通安全宣传教育和车辆管理等工作。在公共客运的管理工作中，部分交安委成员单位存在事故源头管理措施缺失和履行行业主管责任有缺陷等问题，对于负有道路交通安全管理职责的部门要强化依法履行职责的意识，做到处处管控有措施、一一排查出隐患、家家挂钩常监督、层层包保全覆盖、人人教育促提升、起起严处强震慑、件件复盘追责任。严格落实责任和措施，全面加强道路交通安全管理工作。
（二）建议县交安委组织县交运局牵头，逐步引导全县228辆巡游出租汽车纳入企业公司化管理，有效落实安全监管，进一步压实全县城市巡游出租车监管责任，全面抓紧抓细抓实抓好安全生产各项工作，特别是要突出抓好联合执法机制和长效机制建设。
（三）加强源头管控，严把企业的安全生产准入关，指导督促运输企业依法履行安全生产主体责任，切实做到责任落实和安全管理工作到位，进一步认真落实安全生产领导责任，坚决将领导责任、部门监管责任、企业主体责任落实到位，进一步夯实安全基础，强化工作措施，要做到敢于较真，敢于碰硬，敢于亮剑，始终敲响安全生产警钟；要加大行政执法力度，严厉打击违法违规行为，倒逼企业落实安全生产主体责任。要创新监管手段，不断提升本质安全水平，要建立专业化的检查机制、数字化的治理机制、精准化的服务机制。
（四）县交安委要认真组织全县各企业以此次事故为警醒，深刻吸取事故教训，警钟长鸣，举一反三，严字当头，认真落实安全生产企业主体责任、依法规范经营责任，把深入开展安全生产专项整治三年行动和各领域安全隐患大排查大整治作为重要抓手，增强底线思维，严格落实工作要求。车辆驾驶员习惯性违章行为具有长期沿袭的特点，社会危害性大、严重威胁安全生产和人民生命财产安全，要严格执行安全考核制度，加大习惯性违章的管理力度，发挥管理人员的作用，实时全程监控，落实强有力的安全教育培训，狠抓认识教育，正确认识习惯性违章的危害性，对习惯性违章行为实行企业从业人员黑名单管理，作为安全教育培训素材，加强惩戒。
威信县人民政府“11·18”事故调查组
2024年2月10日
