盐津盐井云南佰鼎建筑工程有限公司“9·2”一般高处坠落事故调查报告
2024年9月2日凌晨1时20分，盐津县盐井镇水田村云南佰鼎建筑工程有限公司边坡抗滑桩施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失124万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，盐津县人民政府成立了由县应急管理局、县总工会、县公安局等部门派员组成联合调查组，全面开展事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
调查认定，盐津盐井云南佰鼎建筑工程有限公司“9·2”一般高处坠落事故是一起因违反安全操作规程，安全防护措施落实不到位导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.业主方：盐津泊廷盐碘温泉酒店有限公司，成立于2023年5月18日，法定代表人：略；统一社会信用代码：略；经营范围：住宿服务； 服务；餐饮服务；旅游业务；洗浴服务；高危险性体育运动（游泳）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：棋牌室服务；酒店管理；停车场服务；会议及展览服务；健身休闲活动；旅游开发项目策划咨询；园区管理服务；游览景区管理；林业产品销售；农副产品销售；食品销售（仅销售预包装食品）；日用百货销售；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；旅行社服务网点旅游招徕、咨询服务；休闲观光活动；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；供冷服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），2024年4月12日将530623-2023-22地块滑坡应急治理工程发包给云南佰鼎建筑安装工程有限公司。
2.施工方：云南佰鼎建筑安装工程有限公司，成立于2018年2月2日，法定代表人：张万忠；统一社会信用代码：略；经营范围：建筑工程、桥梁工程、钢结构工程、公路工程、铁路工程、电力工程、灯光亮化工程、水利水电工程、（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2024年4月12日与盐津泊廷盐碘温泉酒店有限公司签订盐津县530623-2023-22地块滑坡应急治理工程。
（二）事故发生单位及属地和监管单位安全管理情况
1.云南佰鼎建筑安装工程有限公司，制定了高处作业的相关安全管理制度及操作规程；主要负责人与安全管理人员，安全管理人员与工人未签订《2024年安全生产目标责任书》。每天开展班前五分钟教育，作业前，排查本岗位是否存在安全隐患，消除隐患后方可进行作业。
2.盐津泊廷盐碘温泉酒店有限公司，安全生产组织机构健全，建立了安全生产各项规章制度和操作规程。成立了该项目安全生产管理委员会，明确了安委会主任及成员的职责。针对本工程成立项目部，设置项目经理和安全管理员。按要求做好安全教育培训计划，按时组织对工人的安规考试，了解本岗位的危险有害因素和应急避险知识并经考试合格后上岗作业。项目部全员签订《2024年安全生产目标责任书》，本项目签订施工合同时，盐津泊廷盐碘温泉酒店有限公司与云南佰鼎建筑安装工程有限公司签订了安全文明施工协议，明确了双方的安全管理责任。本项目施工作业前均完成了专项施工方案的编制与审核，施工方案中明确了人员、机具等资源投入。项目部按时组织对工人的安规考试，考试合格上岗。项目部对施工单位开展安全技术总交底，开工后不定期组织施工单位进行事故案例学习，并结合安全监督、安全文明施工检查等形式检查施工单位人员资质和现场施工安全情况及培训记录。本项目制定了施工临时用电方案和安全生产应急救援预案。
3.（略）
4.（略）
（三）事故发生经过
9月1日下午4时许云南佰鼎建筑安装工程有限公司管理员刘**安排，工人文**、何**、王**到工地现场施工作业，到下午18时的时候，混凝土浇筑到模板一半左右，基装混凝土浆冒出来爆浆了，盐津泊廷盐碘温泉酒店有限公司黄**到施工现场查看后决定等下面稳固后再继续浇筑。晚上10时刘**打电话询问盐津泊廷盐碘温泉酒店有限公司负责人黄**是否可以进行浇筑，得到肯定后，工人文**、何**、王**、刘**4人又开始浇筑混凝土，到9月2日凌晨1时20分左右，混凝土基装就浇筑满了，准备下班时，基装顶部木模板爆浆，木模板弹开撞在何**的小腿上，导致何**从19号孔桩施工面掉落到20号抗滑桩井口上沿随即坠入该抗滑桩基坑内（基坑井口直径为2m×3m，深度为13米）。该抗滑桩基坑无安全防护网。
（四）事故现场情况
事故现场位于盐津县盐井镇水田村盐碘温泉酒店项目建设东北角。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：何**，男，44岁，身份证号码：5321241980********，户籍地址：云南省昭通市盐津县庙坝镇****。
2.直接经济损失情况
事故造成直接经济损失124万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故接报及响应情况
9月2日凌晨1时25分，酒店施工方项目经理黄**拨打了“110”和“119”报警电话，公安局指挥中心接警后立马安排水田新区派出所相关人员立即赶赴现场开展救援；水田新区派出所民警赶到事故现场，并拉起警戒线。消防救援大队接报后，立即出警到达现场开展救援。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后县委、县政府高度重视，立即安排盐井镇、住房和城乡建设局等部门赶赴现场参加救援。事故发生后，现场施工小组班组长刘**和工人文**丢绳子给何**，何**已无意识无法自救。县消防救援大队凌晨1点45分到达现场后，立即对何**施救，由于井下有积水，消防救援人员经过一个小时救援，于2时54分将受伤人员何**救出。
（三）医疗救治和善后情况
何**被救出后，经医生抢救无效于凌晨2时59分宣告死亡，随后遗体被送往九龙山殡仪馆存放，并组织了事故当事人及死者家属协商死者丧葬事宜。2024年9月5日调解并达成协议，由云南佰鼎工程建设有限公司先行垫付1240000.00元（壹佰贰拾肆万元整）作为何**的丧葬费、死亡赔偿金和安抚费。遇难者家属情绪稳定，没有造成社会舆情。
（四）事故应急处置评估。
经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动及时，盐津县人民政府高度重视，应急、公安、消防、医疗等相关职能部门行动迅速、分工协作、科学处置，遇难者家属得到有效安抚。救援过程中应急指挥得当，调动有序，应急处置方案制定科学、规范，针对性强。各部门责任落实到位，争取了第一时间快速处置，应急救援处置及时高效，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
何**在实施高处作业时，违反安全操作规程，未系安全绳，工人在进行抗滑桩施工时，未搭建脚手架作为有效安全防护措施，是造成事故发生的直接原因之一。
工人在进行孔桩支模时最上面那层没有使用钢模板，而是改用支撑性不牢固的木模板，20号基坑井口无任何遮盖和防护是造成事故发生的直接原因之二。
（二）间接原因分析
1.云南佰鼎工程建设有限公司，未认真履行安全生产主体责任；未按规定对从业人员进行岗前安全教育培训，致使从业人员安全意识淡薄；在未做好相关安全防护措施的情况下开展作业，严重违反高处作业安全管理规范要求；未对何有方等高处作业工人的资质进行核查，致使何有方等工人无证上岗开展高处作业；公司法定代表人张万忠的安全管理职责落实不到位，是导致事故发生的间接原因之一。
2.公司管理员刘**，现场检查力度不够，未及时排查生产安全事故隐患，未及时发现并制止作业人员未系安全绳及采取其他防护措施的违章作业行为，现场管理履职不到位，是导致事故发生的间接原因之二。
四、有关责任人员和责任单位存在的主要问题及处理建议
（一）事故责任人员存在的主要问题及处理建议
1.何**：安全意识淡薄，未严格遵守安全操作规程操作，没有采取有效安全措施，没有充分分析和研判作业场所周边环境安全，鉴于其在该起事故中死亡，建议不予追究责任。
2.云南佰鼎建筑工程有限公司法定代表人张万忠。男，51岁，作为工程项目主要负责人，主体责任落实不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，使用未经培训持证的人员进行高处作业，对冒险作业和违反操作规程的行为失察，对作业人员在施工过程中存在安全隐患未及时采取措施进行督促和纠正，导致事故发生，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第五项、第六项；《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定建议由盐津县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定给予行政处罚。
（二）事故责任单位存在的问题及处理建议
1.云南佰鼎建筑工程有限公司。企业主体责任落实不到位，使用没有取得安全生产管理证的人员担任安全生产管理员和安排未取得高空作业资格证的人员进行高空作业。对事故发生负有主要责任，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款；《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款；《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款之规定，建议由盐津县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，给予云南佰鼎建筑工程有限公司相应的行政处罚。
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3.（略）
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五、事故主要教训
（一）忽视安全法规和标准。许多安全事故的直接原因是对国家安全生产法律法规、行业标准的忽视和执行不力。在此次安全事故中，忽视安全法规和标准成为一个惨痛的教训。企业在生产经营过程中，未能将安全法规和标准作为不可逾越的红线，从而导致了严重的后果。对安全法规的忽视，使得企业在日常运营中缺乏正确的指导和约束。安全法规是经过长期实践和科学研究制定出来的，旨在保障人民生命安全和财产安全。然而，企业管理层为了追求短期利益，对法规置若罔闻，不严格执行安全审批程序，违规进行生产作业。对安全标准的不重视，也使得企业的安全管理水平大打折扣。同时，不遵守作业环境的安全标准，也会增加员工发生事故的概率。此次事故警醒我们，必须高度重视安全法规和标准，将其作为企业安全生产的基石，严格遵守、认真执行，切实保障人民群众的生命财产安全。
（二）企业未能针对不同岗位的风险特点，系统地开展有针对性的安全知识和技能培训。员工对于潜在的安全隐患认识不清，不了解正确的操作流程和应急处置方法。其次，培训方式单一、枯燥，难以激发员工的学习热情和主动性。仅仅依靠传统的课堂讲授，缺乏实际操作演练和案例分析，使得员工在面对实际工作中的安全问题时，无法迅速做出正确反应。再者，培训的频率和持续性不足。安全知识和技能需要不断更新和强化，而企业往往在员工入职初期进行一次性培训后便不再重视后续教育。随着时间的推移和工作环境的变化，员工的安全意识逐渐淡薄，安全操作技能也逐渐生疏。安全教育培训不足，不仅使员工自身处于危险之中，也给企业和社会带来了巨大的损失。在此次事故中云南佰鼎建筑工程有限公司安全主体责任落实不到位，安全教育培训弄虚作假，培训内容应付了事，使得施工人员安全操作规程不规范，为事故发生埋下了隐患。对此企业必须深刻认识到安全教育培训的重要性，加大投入，丰富培训内容和方式，确保员工具备足够的安全意识和能力，以避免类似安全事故的再次发生。
（三）安全管理不到位。此次安全事故暴露出云南佰鼎建筑工程有限公司安全意识淡薄是导致悲剧发生的重要根源。无论是企业管理层还是一线员工，对安全的重视程度远远不够。企业管理层在日常运营中，未能将安全置于首位，没有形成从上至下的安全文化氛围，导致安全制度的执行缺乏有力的支持和监督。员工方面，对潜在的安全风险缺乏敏锐的洞察力和应有的警惕性，在操作过程中存在侥幸心理，不严格遵守安全操作规程，为事故的发生埋下了隐患。同时，企业的安全管理体系存在明显漏洞，安全管理制度不完善、不健全，对生产过程中的安全风险点未能进行全面的梳理和管控，缺乏明确的制度规定和严格的执行流程，使得安全管理工作无章可循，无法有效地预防事故的发生。
六、事故整改及防范措施
为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）严格落实地方党委、政府安全生产领导责任。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的系列重要讲话和指示批示精神，充分发挥领导核心作用，将安全生产工作提升到政治高度，务必强化对安全生产工作的思想引领，牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产意识。党委领导要亲自过问，亲自部署安全生产工作，加强安全生产责任制考核的科学性，平衡比分权重，加大考核力度，严格落实安全生产“一票否决”，不断提高安全生产极端重要性的认识，始终把人民生命财产安全放在第一位，以对党和人民高度负责的态度，主动担当作为，夯实安全生产基础，坚决防范较大以上生产安全事故发生，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）认真落实企业安全生产主体责任。云南佰鼎建筑工程有限公司要深刻汲取“9·2”事故的惨痛教训，深入剖析事故原因，要认真贯彻执行安全生产法律法规，加大对安全生产条件所必需的资金投入。在安全教育培训考核方面，绝不能敷衍了事，确保新入职人员培训扎实有效、不流于形式。严格按规定对新进员工开展全面、系统的教育培训，做到培训内容丰富、形式多样、考核严格。同时要深入开展事故隐患全面排查治理工作，确保隐患排查无死角、治理无遗漏。安全员必须跟班作业，时刻紧盯生产现场，及时发现并消除安全隐患；严格落实特种作业人员持证上岗作业制度，杜绝无证上岗现象；严格按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，落实企业主体责任，防止类似事故的再次发生。
（三）强化安全监管力度。相关部门要大力增强对各类企业的日常安全检查频次和深度，尤其是对高风险行业和事故易发企业进行重点监管。采用“双随机、一公开”等方式，确保检查的公平性和有效性；严格执法，对发现的安全隐患和违法违规行为持零容忍态度，依法依规进行处罚，并督促企业将问题及时整改到位；建立健全执法台账，对企业整改情况进行持续跟踪复查。进一步加强与其他相关部门的联合执法行动，凝聚监管合力，实现部门协同作战，全力消除各类安全隐患。
（四）充分发挥事故警示宣传教育作用。盐津县各相关部门和乡镇应高度重视事故复盘警示教育工作，召开事故复盘暨警示教育工作会，分析深层次问题，有针对性地提出切实可行的防范措施。各生产经营和建设单位要“举一反三、引以为戒”深刻汲取事故教训，结合安全生产治本攻坚三年行动及防止群死群伤等专项整治，全方位、无死角地开展安全生产大排查大整治，以铁的决心狠抓重大隐患整治，坚决杜绝全员安全职责混乱不清及无关人员履行安全管理职责等现象再次发生。
盐津盐井云南佰鼎建筑工程有限公司
“9·2”一般高处坠落事故调查报告中
涉及的相关法律法规
1.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；第六项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
2.《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
3.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”
4.《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
5.《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
6.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
7.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”
