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公开年报
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依申请公开
大关华阳工贸有限公司“9.23”一般火灾事故调查报告
2024年9月23日5时许，大关县吉利镇大关华阳工贸有限公司发生一起事故，造成1人死亡、3人受伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2024年9月23日，县人民政府成立了大关华阳工贸有限公司“9·23”事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，经调查组认定，大关华阳工贸有限公司“9·23”事故是一起一般火灾生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
大关华阳工贸有限公司2021年11月16日注册成立，法定代表人邓XX，2022年3月22日邓XX与魏XX签订委托挂名出任代表人及股东协议，该公司实际控制人为魏XX。公司类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91530624XXXXXXXXXX，经营住所：云南省昭通市大关县翠华镇佳园路32号、大关县吉利镇吉利村新马店，登记机关：大关县市场监督管理局，经营范围：食品生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：纸制品制造；纸制品销售；塑料制品制造；货物进出口等。营业期限：2021年11月16日至2050年12月30日。
（二）企业安全管理情况
大关华阳工贸有限公司按照安全管理要求成立安全生产领导小组，明确了生产领导小组的职责，印发公司人事任命通知，任命魏XX为公司总经理兼生产部经理、吴XX为安全负责人、李XX为技术负责人、李X为财务负责人，分工明确，职责清晰。制定了《大关华阳工贸有限公司安全生产管理体系》《安全生产管理制度》《安全生产技术方案》《安全生产管理操作流程》《大关华阳工贸有限公司锅炉事故现场处置方案》《燃煤有机热载体加热炉操作规程》《锅炉工岗位管理细则》等相关安全制度和规程。大关华阳工贸有限公司对员工开展了三级安全教育培训和安全生产应急演练，组织了安全隐患的排查及整改，但隐患排查不认真，隐患整改流于形式。2020年4月1日制定发布云南从头越实业有限公司生产安全事故应急预案（大关华阳工贸有限公司成立前该公司名为云南从头越实业有限公司），该预案已过有效期。
（三）事故发生经过
2024年9月23日4时30分至5时之间，该企业突然停电，停电后“锅炉工”吴XX在锅炉房操作阀门，释放锅炉里的热油，让其循环排出。放油4～5分钟左右，吴XX到配电房时电来了，吴XX就将刚放热油的开关关掉，并启动油泵，发现该锅炉的油泵能运行但未能正常供油，达不到生产工艺要求。于是吴XX打电话告知车间班长魏XX，魏XX打电话给“机修工”唐XX，让唐XX到现场进行处理。唐XX到达现场经过检查后，要求换油泵。随后由吴XX、唐XX更换油泵，谭XX、陈XX、魏XX等3人协助。
在锅炉运行的情况下，吴XX、唐XX、谭XX、陈XX、魏XX等人关闭了2#油泵阀门，并开启1#油泵阀门。操作完阀门后，谭XX到配电室门口，听到有一声响动，抬头看到输油管道在振动，并伴随有火苗出现，随后该锅炉的膨胀槽发生爆炸，导热油从膨胀槽内喷出，使整个锅炉房和周边车间发生火灾。导致唐XX死亡，谭XX、吴XX轻伤，陈XX严重烧伤。
（四）事故现场情况
现场位于大关县吉利镇小关溪大关华阳工贸有限公司的锅炉房旁，东面接关河、南面接荒坡、北面接餐盒生产车间、西面接南北向通道（麻水线）。中心现场位于华阳工贸有限公司锅炉房处，锅炉房为钢架结构彩钢瓦棚，东西长10.5米，西侧有一宽8.8米的门。距大门东侧4米，距北侧7.3米处见有一遮阳伞，遮阳伞下有一塑料片，掀开塑料片，见塑料片下有一头东脚西俯卧状尸体、尸体全身皮肤呈烧灼状，尸体臀部见有燃烧后残留的内裤纺织物，尸体东北侧有一黑色雨伞。经测量，该树脂瓦棚东西长10.5米，南北长29.8米，见棚顶上有部分燃烧残留物，树脂棚内地面上散落有燃烧树脂灰及油脂痕迹，东南角有三堆煤粒堆，距北墙6.7米处的东墙上有一道1米宽、1.93米高的铁质碰锁门，门呈开启状，锁孔内见有一把钥匙，门内侧铁皮呈粉白色，南侧墙内壁见有烟熏痕迹，门北侧墙面上南北长3.5米x高2.6米范围见有墙灰脱落，有气泡样墙面凸起，墙体呈下重上轻的高温烧灼痕，上面部分有烟熏痕迹，颗粒样煤堆东侧有一斜顶样彩钢瓦棚，距北墙80厘米处南北长7.5米、东西宽4.8米范围内见有点片状的水泥块脱落。距北墙136厘米处有一道宽1米、高1.9米的铁门，呈关闭状，锁孔内有钥匙，在该房间西侧悬挂有熔灼头电源线，房顶上见有变压器。在尸停北侧7.3米处见有一高130厘米的矮墙，中间有一宽3米的门洞，门洞北侧1.3米处见有一手推车，内有颗粒状煤炭，手推车北侧一个升降斗，斗内有颗粒状煤炭。
北侧为一南北长8米、东西长2.5米的长方体锅炉升降斗，升降斗北侧为加碳口，东侧有两个加碳口，西侧有一个加碳口，锅炉北侧有管道与北侧的设备连接，顶上有一高1.2米的工字钢围栏，在锅炉房北侧见有一彩钢瓦棚呈高温燃烧垮塌状，棚周见有燃烧炭化的餐盒，在锅炉房东西两侧树上均见有黑色油脂样物，管道系统北侧为连体彩钢瓦厂房区，南起第一、三厂房间见有彩钢瓦塌陷，塌陷的彩钢瓦房下见有散落的餐盒，餐盒表面有烧灼痕，南起第四厂房未见明显异常。
燃烧锅炉房大门西侧的公路挡墙上20米范围内见有喷溅状油脂及烟熏痕迹。厂区内西侧通道南端入口处见有散落的树脂瓦，树脂瓦北侧与厂房间地面上见有树脂瓦残片。
在锅炉房管道系统东侧的关河河水西侧边缘见有一圆形的铁质管道。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，3人受伤。直接经济损失约190万元。伤亡人员情况如下：
1.唐XX，男，39岁，大关县鱼田村村民，系大关华阳工贸有限公司员工；
2.谭XX，男，51岁，大关县吉利镇吉利村村民，系大关华阳工贸有限公司员工；
3.吴XX，男，50岁，大关县吉利镇回龙村村民，系大关华阳工贸有限公司员工；
4.陈XX，男，54岁，彝良县两河镇半河村村民，系大关华阳工贸有限公司员工。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年9月23日5时34分，大关华阳工贸有限公司车间班长魏XX打电话向总经理魏XX报告锅炉异常情况。事故发生后，5时37分吉利派出所接到报警电话，立即出警并向吉利镇党委及值班领导报告。大关华阳工贸有限公司总经理魏XX5时53分向吉利镇人民政府及有关监管部门报告此起事故，大关县应急管理局接报后立即向昭通市应急管理局报告事故。
（二）事故现场应急处置情况
2024年9月23日5时37分，大关县公安局吉利派出所民警接到110报警后，立即出警赶往现场处置，并向吉利镇党委及值班领导报告事故，大关县吉利镇人民政府消防站于5时40分接警，5时50分左右到达事故现场。吉利镇人民政府消防站和吉利派出所救援人员到达火灾现场后，镇消防站队员分为三组开展救援处置，分别负责拿出厂房内易燃易爆品、灭火和人员搜救，派出所民警协助开展灭火救援，同时负责现场秩序维护。灭火过程中大关华阳工贸有限公司清点人数发现机修工唐XX失联，镇消防站队员经两次搜寻，在锅炉房堆放燃料区域发现失联人员，已无生命体征。早晨7时左右明火被扑灭。现场救援处置结束后，救援人员在涉事建筑周围设置警戒，对火灾现场进行保护，防止无关人员进入。
（三）医疗救治及善后情况
经搜救，现场1人死亡，3人受伤，其中陈XX伤势较重由救护车送往盐津县人民医院救治，后转院至昆明医科大学第二附属医院治疗，吴XX送往大关县人民医院接受治疗，谭XX轻微伤在吉利镇卫生院接受治疗。大关华阳工贸有限公司积极与死者家属协商赔偿事宜，2024年9月24日已签订赔偿协议。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，各级领导高度重视，县应急管理局、县工业信息商务科技局、县市场监督管理局、县公安局、县消防救援局、县总工会、县人社局以及吉利镇等相关部门应急响应迅速，立即指派人员赶赴事故现场，组织开展救援工作。各部门之间协调配合，信息沟通共享顺畅，做好事故现场秩序维护以及舆情相关工作，妥善处理善后和家属的安抚工作，较好地履行了属地政府和各部门职责。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
公司停电后，机修工唐XX未严格按照锅炉的《供热系统工艺流程图》及《产品说明书》的内容，进行冷油置换及导热油锅炉的紧急停炉处理，未将炉膛内燃煤排出，未停止鼓风及引风，使锅炉内温度持续上升，导热油气化，气化的导热油通过膨胀管时，不能平衡系统内的压力，致使膨胀管剧烈振动，与管道支架发生碰撞、摩擦，产生大量火花。管道断裂后，锅炉膨胀槽内溢出的油气遇到油气分离器上喷出的火苗后被点燃，从膨胀槽上方的通气管发生回火，点燃膨胀槽罐体内部油气，由于油气处于相对较封闭的罐内，进而造成高压爆炸现象。
（二）事故间接原因
1.企业锅炉工吴XX未取得特种设备作业人员操作证，缺乏特种设备的安全操作常识。
2.企业负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“企业主要负责人职责”的相关内容，未及时修订应急预案，未组织全员或重点岗位人员进行生产安全事故应急救援预案的演练。
3.企业对人员培训不严格，员工对停炉后的安全操作规程不熟悉。
（三）事故性质
该事故为一般火灾生产安全责任事故。
四、事故单位存在的主要问题
（一）日常安全教育培训不到位。员工对停炉后的安全操作规程不熟悉，部分重点岗位人员未参与企业的事故应急演练，现场作业人员缺乏事故应急处置能力及安全逃生知识。
（二）安全隐患排查、整改工作流于形式。公司生产设备老化，锅炉未定期维护，输油管道腐蚀严重。未及时对县应急管理局、吉利镇人民政府等部门检查出的隐患进行整改。
（三）安全风险意识薄弱。聘用无相关资质人员进行锅炉操作，未严格履行转岗、复岗人员的培训管理。
（四）未认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
五、相关职能部门、地方党委政府履职情况及存在问题
（一）大关县应急管理局
2024年1月与大关华阳工贸有限公司签订《大关县工贸行业安全生产目标管理责任书》，2024年以来至此起事故发生，县应急管理局组织工贸行业企业召开安全生产工作会议5次，并组织企业参加大关县工贸企业安全培训考试，对大关华阳工贸有限公司共开展了3次执法检查，共下发3份现场检查记录，1份责令限期整改指令书，共检查出隐患23条。其中2024年7月11日聘请专家对该企业开展安全检查，检查记录显示该企业存在“1.检查时，该企业未提供建设项目“三同时”相关资料。2.检查时，该企业未提供安全生产管理规章制度及安全操作规程；三级安全教育培训记录文件、防雷接地检测报告、应急预案及备案证明文件等”13项隐患，县应急管理局现场向大关华阳工贸有限公司下发责令限期整改指令书，要求企业于2024年8月10日前整改完成。大关华阳工贸有限公司于2024年8月9日向县应急管理局提交延期申请：“整改第一项延期至2024年12月2日，整改项第二项至第十三项整改时限延期到2024年9月28日”。大关县应急管理局于2024年11月13日进行复查，复查结果显示，大关华阳工贸有限公司第3-13项隐患已整改完成，第一项隐患未整改完成，第二项隐患部分整改完成。经调查，大关县应急管理局隐患排查、整改工作存在漏洞，对大关华阳工贸有限公司生产安全事故应急救援预案过期、锅炉作业人员无证上岗、三级教育培训不到位等问题未及时督促企业整改。负有监督检查不到位责任。
（二）大关县工业信息商务科技局
大关县工业信息商务科技局制定了安全生产管理制度，2024年以来至此起事故发生，县工业信息商务科技局召开安全生产工作会议7次，组织餐饮企业燃气安全培训会1次，对大关华阳工贸有限公司开展1次检查，并督促企业进行隐患整改。经调查，大关县工业信息商务科技局未有效履行行业管理职责，对企业检查不全面。负有监督检查不到位责任。
（三）大关县市场监督管理局
2024年1月与大关华阳工贸有限公司签订《大关县2024年特种设备安全生产责任书》，2024年以来至此起事故发生，对大关县特种设备使用单位负责人组织召开特种设备使用单位重大事故隐患判定标准培训等4次培训会，召开特种设备工作会议2次。对大关华阳工贸有限公司开展了2次安全检查，对检查出的隐患提出处理建议并要求企业整改。经调查，大关县市场监督管理局对大关华阳工贸有限公司锅炉工人持证上岗情况检查存在漏洞。负有监督检查不到位责任。
（四）吉利镇人民政府
2024年以来至此起事故发生，吉利镇人民政府召开安全生产工作会议16次，明确工作要求，加强工作部署。2024年1月与大关华阳工贸有限公司签订《吉利镇2024年企业安全生产目标责任书》，每月对大关华阳工贸有限公司开展1次安全检查。经调查，吉利镇人民政府对大关华阳工贸有限公司检查发现的问题隐患未跟踪督促，未能形成有效整改闭环。负有监督检查不到位责任。
六、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
唐XX，昭通市大关县鱼田村村民，系大关华阳工贸有限公司机修工。公司停电后，未严格按照锅炉的《供热系统工艺流程图》及《产品说明书》的内容，进行冷油置换及导热油锅炉的紧急停炉处理，致使锅炉房发生火灾爆炸事故，对事故发生负有直接责任。鉴于在此次事故中死亡，免予追究其刑事责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.石XX，大关县应急管理局党委委员、副局长，分管工贸行业企业。对大关华阳工贸有限公司组织开展安全隐患排查时，督促隐患整改不力，负有一定领导责任，建议向大关县应急管理局作书面检查。
2.罗XX，大关县工业信息商务科技局副局长，负责单位安全生产工作。未认真组织开展对大关华阳工贸有限公司的安全隐患排查，督促指导不到位，负有一定领导责任。建议向大关县工信商科局作书面检查。
3.肖XX，大关县市场监督管理局副局长，负责特种设备监管。对大关华阳工贸有限公司特种设备作业人员的证件检查督促指导不到位，负有一定领导责任。建议向大关县市场监督管理局作书面检查。
4.陈X，吉利镇党委委员、副镇长，负责吉利镇安全生产、应急管理等工作。对大关华阳工贸有限公司组织开展安全检查、督促隐患整改工作不到位，负有一定领导责任。建议向大关县吉利镇人民政府作书面检查。
5.徐XX，大关县应急管理局安全生产基础股股长，负责工贸企业的安全监管。对大关华阳工贸有限公司存在的隐患未及时落实整改措施，负有监督检查不到位的责任。建议向大关县应急管理局作书面检查。
6.杨XX，大关县工业信息商务科技局安全股股长，负责重点企业的指导，收集数据和发展经济。对大关华阳工贸有限公司开展检查时，未及时督促企业整改隐患，负有监督检查不到位的责任。建议向大关县工信商科局做书面检查。
7.贺X，大关县市场监督管理局特种设备监察股股长，未检查出大关华阳工贸有限公司特种设备作业人员无证上岗，负监督检查不到位的责任。建议向大关县市场监督管理局作书面检查。
8.吴XX，吉利镇应急办工作人员，负责吉利镇安全生产工作。对大关华阳工贸有限公司检查发现的问题隐患未跟踪督促整改，负监督检查不到位的责任。建议向大关县吉利镇人民政府作书面检查。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.魏XX，云南省昆明市五华区人，系大关华阳工贸有限公司总经理兼生产部经理。作为企业负责人未认真履行企业主要负责人职责。一是未健全并落实本单位全员安全生产责任制。二是未认真组织本单位安全生产教育和培训。三是未认真组织制定并实施本单位的安全生产事故应急预案。四是隐患排查治理不到位。五是安全风险意识薄弱，聘用无相关资质人员进行锅炉操作，未严格履行转岗、复岗人员的培训管理。对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予魏XX行政处罚。
2.吴XX，昭通市大关县吉利镇吉利村村民，系大关华阳工贸有限公司安全环保设备部经理、安全员。履行安全生产工作职责不到位，未认真组织或参与本单位安全生产教育和培训。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予吴XX行政处罚。
3.徐XX，昭通市大关县吉利镇龙坪村村民，系大关华阳工贸有限公司安全员。履行安全生产工作职责不到位，对公司内部的安全工作不熟悉，未认真组织或参与本单位安全生产教育和培训。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予徐XX行政处罚。
4.吴XX，昭通市大关县吉利镇回龙村村民，系大关华阳工贸有限公司锅炉工人。长期从事锅炉相关作业却未取得特种设备作业人员操作证，缺乏特种设备的安全操作常识，对锅炉的紧急停炉安全操作规程不熟悉。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，建议大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予吴XX行政处罚。
（四）对有关责任单位的处理建议
1.大关华阳工贸有限公司，建议由大关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其行政处罚。
2.大关县应急管理局。建议向大关县人民政府作书面检查。
3.大关县工业信息商务科技局。建议向大关县人民政府作书面检查。
4.大关县市场监督管理局。建议向大关县人民政府作书面检查。
5.大关县吉利镇人民政府。建议向大关县人民政府作书面检查。
七、事故主要教训
（一）安全教育培训流于形式。对员工安全生产教育培训不全面、不深入、不具体，锅炉工人缺乏特种设备的安全操作常识，现场作业人员缺乏事故应急处置能力及安全逃生知识。
（二）企业负责人主体责任履职不到位。大关华阳工贸有限公司主要负责人作为企业的领导者，未认真督促、检查企业的安全生产工作，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（三）特种作业操作证管理不严。大关华阳工贸有限公司的锅炉工、焊工等特种设备作业人员，均未取得特种作业操作证。
八、事故防范和整改措施
（一）强化企业责任落实，提高安全管理水平。大关华阳工贸有限公司要深刻汲取此起事故的教训，一是增强安全风险防范意识，加强安全生产方面的学习培训，切实履行安全生产主体责任；二是配齐配足具有相应能力、相应资质的管理人员和工作人员；三是认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；四是强化管理人员安全意识，认真履行安全管理职责，加强对生产车间的安全管理；五是认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，认真组织应急救援演练；六是认真组织开展全面性的安全隐患大排查，防范类似事故再次发生。
（二）吉利镇人民政府要认真汲取此次事故教训，切实落实属地监管职责，加大对工贸企业的日常安全监管和指导工作，进一步提高辖区安全生产经营单位的安全意识，坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。
（三）大关县应急管理局、大关县工业信息商务科技局、大关县市场监督管理局严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，落实行业监管责任，加大对工贸企业的日常安全监管和指导工作，加强安全生产隐患排查治理，将特种作业人员持证上岗作为安全生产执法重点检查内容，严查无证上岗等违法违规行为，对检查发现的问题隐患及时跟踪督促，形成有效整改闭环。
