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思茅区思茅街道普洱宏祥商品混凝土有限公司“6·3”一般触电事故调查报告 |
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2026年6月3日20时43分,云南省普洱市思茅区云南思茅产业园区莲花片区普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站发生一起一般触电事故,造成一人死亡,直接经济损失约为158万元。 事故发生后,思茅区人民政府高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,思茅区人民政府成立以思茅区政府分管副区长为组长、思茅区政府办对接联系副主任、思茅区应急管理局局长、思茅街道办事处副主任任副组长,云南思茅产业园区规划建设局、普洱市公安局思茅分局、思茅区工业信息化和科学技术局、思茅区人力资源和社会保障局、思茅区总工会、思茅区应急管理局有关负责同志为成员的思茅区思茅街道普洱宏祥商品混凝土有限公司“6·3”一般触电事故组(以下简称事故调查组),并邀请思茅区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,依法对事故展开全面调查。通过现场勘验、人员询问、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施建议。 经调查认定,思茅区思茅街道普洱宏祥商品混凝土有限公司“6·3”一般触电事故是一起员工未按操作规程操作造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故相关单位情况 1.事故单位概况 普洱宏祥商品混凝土有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:9153080030963348XR,成立日期:2014年10月29日,法定代表人:叶某,住所:云南省普洱市思茅区莲花村车长田。经营范围:许可项目:道路货物运输(不含危险货物);建设工程施工等;一般项目:水泥制品制造;水泥制品销售等。 建筑业企业资质证书,证书编号:D353033945,资质类别及等级:预拌混凝土专业承包不分等级(有效期至:2029年12月31日)。 2.事故单位安全管理情况 普洱宏祥商品混凝土有限公司未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,新进员工培训时间不足。主要负责人未实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未及时消除生产安全事故隐患。安全员未如实记录安全生产培训情况;未及时排查生产安全事故隐患。罐车清罐作业时,未在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志、安全风险告知牌,清罐作业未进行作业审批和技术交底,柜、台、箱的金属框架及基础型钢未与保护导体可靠连接, 装有电器的可开启门,门和金属框架的接地端子间未进行电气连接,配电箱(柜)部分电气控制开关未经总开关控制直接引入,未设置剩余电流动作保护装置,仅用一台剩余电流动作保护电器保护电气装置时,未将保护电器布置在电气装置的电源进线端,超高压清洗机电动机外壳未进行重复接地,超高压清洗机电动机接线盒密封性不能满足涉水区域电机防护等级要求,空压机压力表、安全阀缺失或未定期检测和校验,氧气瓶和乙炔瓶未设置防倾倒装置,气瓶未使用防震胶圈和保险帽。 (二)事故发生经过 2026年6月3日20时36分许,普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站搅拌车司机毕某开着搅拌车回到搅拌站,把搅拌车停到搅拌车清洗台,后开始清洗搅拌车,20时42分,毕某在洗车过程中倒地,20时43分,在旁边倒车的杨某通过车灯发现了倒地的毕某。就下车呼叫旁边洗车的姚某关水关电,然后对毕某进行救治并拨打120。后经救护车送到思茅区医院救治,于23时06分经抢救无效死亡。(图1)。 图1事故位置示意图 (三)事故现场情况 现场位于思茅区思茅区街道普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站(图2),中心现场位于思茅区思茅区街道普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站搅拌车清洗台。思茅区思茅区街道普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站坐北朝南,搅拌站的东南角(入口)为办公室,办公室为二层砖混结构的楼房,办公室的北面为料仓,料仓为彩钢瓦结构,搅拌站的西面为原材料堆放区,搅拌站的北面为休息区,休息区为二层彩钢瓦房,休息区的东面,位于搅拌站的东北角为拌合楼,拌合楼西面为沉淀池,沉淀池的南面,料仓的北面为搅拌车清洗台,清洗台为水泥地面,长7.3米,宽7.1米,清洗台的东面有一处水泥砌的台面,台面上方有两根水管,台面的南面还连接着砂石分类机,在清洗台的南北两侧,分别放着一台清洗机,南侧的清洗机为川隆牌CL-1512A超高压清洗机,清洗机均摆放在一个二层的金属架上,南侧的清洗机下方垫着一块瓷砖,开关已损坏。南侧清洗机的水枪摆放在清洗台西南角的地上,南侧清洗机的周围被警戒带围着(图3)。
图2 现场方位示意图
图3 现场平面示意图 (四)人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故伤亡人员情况 事故造成毕某死亡。 2.直接经济损失情况:根据《生产安全事故直接经济损失统计要求》(GB6721-2025)核定事故直接经济损失约158余万元。 二、事故应急处置及评估情况 (一)信息接报及应急处置情况 2026年6月3日20时43分,普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站搅拌车司机 杨某发现毕某倒在地上后,于20时50分拨打120,同时,在旁边洗车的姚某打电话给搅拌站站长方某,21时救护车抵达现场进行救治,同时方某打电话给普洱宏祥商品混凝土有限公司主要负责人叶某,叶某接报后,向云南思茅产业园、思茅区工业信息化和科学技术局汇报。救护车将毕某送至思茅区人民医院进行抢救,23时06分,经抢救无效后死亡。思茅区应急管理局、思茅区工业信息化和科学技术局和思茅街道工作人员于2026年6月3日22时40分许到达现场,对现场事故进行调查工作。 (二)善后情况 事故发生后,普洱宏祥商品混凝土有限公司及时联系死者家属,待家属来到后陪同家属进行善后工作。于2026年6月4日与家属达成协议并进行赔付。 (三)事故应急处置评估 事故发生后,思茅区应急管理局、思茅区工业信息化和科学技术局和思茅街道等部门迅速调派力量赶赴现场,及时开展现场应急处置,各级党委、政府及相关单位高度重视事故应急救援处置工作,迅速启动应急响应,属地政府、会同应急、工信、思茅街道等部门各司其职,形成应急救援合力。应急处置有力有效,未发生次生、衍生事故,有序稳妥地开展了应急救援和善后处置工作。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 调查组依法对事故现场进行全面认真勘验,通过对事故现场分析,调取监控,邀请专家进行会商,对相关负责人和施工相关人员进行了调查询问,向有关部门调取相关证据材料等方式进行分析:经调查监控,2026年6月3日20时42分,毕某在进行洗车过程中倒地。经对现场勘查及邀请专家会商,发现涉事超高压清洗机无漏电保护。又根据思茅区医院出具的死亡证明:毕某死亡原因为电击伤、呼吸心跳骤停、代谢性酸中毒、高钾血症。结合以上调查结果,认定本次事故的直接原因为: 涉事超高压清洗机因无漏电保护,在运行过程中漏电。导致毕某触电后死亡。 (二)间接原因分析 普洱宏祥商品混凝土有限公司:未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,新进员工培训时间不足。柜、台、箱的金属框架及基础型钢未与保护导体可靠连接,装有电器的可开启门,门和金属框架的接地端子间未进行电气连接,配电箱(柜)部分电气控制开关未经总开关控制直接引入,未设置剩余电流动作保护装置,仅用一台剩余电流动作保护电器保护电气装置时,未将保护电器布置在电气装置的电源进线端,超高压清洗机电动机外壳未进行重复接地,超高压清洗机电动机接线盒密封性不能满足涉水区域电机防护等级要求。导致事故发生。 (三)其他可能因素排除 经事故调查组现场询问调查,调取监控,邀请专家进行会商,结合思茅区医院出具的死亡证明等材料分析:毕某系电击伤死亡。“6·3”事故排除人为故意和自然灾害因素。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一)事故单位 普洱宏祥商品混凝土有限公司:未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,新进员工培训时间不足。超高压清洗机电动机外壳未进行重复接地,超高压清洗机电动机接线盒密封性不能满足涉水区域电机防护等级要求。 (二)有关监管部门 思茅区工业信息化和科学技术局,作为该公司的行业监管部门,对现场安全监督管理不到位,履行行业监管责任有差距。 (三)地方政府 思茅街道办事处属地管理存在漏洞,对该公司安全监督检查不到位,落实属地管理责任不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)在事故中死亡免予或不予追究责任的人员 毕某,系普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站司机,在清洗搅拌车的过程中未进行防漏电保护,未按照行业操作规程作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]之规定,鉴于其已经死亡,不再追究其责任。 (二)移送司法机关处理的人员 普某,违反了普洱宏祥商品混凝土有限公司《罐车清洗作业安全操作规程》用电安全专项检查及普洱宏祥商品混凝土有限公司《岗位职责》维修、电工岗位职责的规定,未进行生产安全环境保护工作,未进行漏电保护,导致事故发生,造成1人死亡,达到刑事立案标准[2],建议将普某作为线索移交公安机关,由公安机关侦查处理。 (三)对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.叶某,系普洱宏祥商品混凝土有限公司主要负责人,作为普洱宏祥商品混凝土有限公司的主要负责人,未实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故发生负有主要领导责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项[3]之规定,建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[4]、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号第94条A[5]档的规定对其给予行政处罚。 2.方某,系普洱宏祥商品混凝土有限公司搅拌站长,未如实记录安全生产培训情况;未及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[6]之规定,对事故发生负有安全管理责任。建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[7]、《应急管理行政处罚裁量权基准》裁量细则第2条B[8]档的规定对其给予行政处罚。 3.桑冬冬,系普洱宏祥商品混凝土有限公司安全员,未如实记录安全生产培训情况;未及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项[9],对事故发生负有安全管理责任。建议思茅区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《应急管理行政处罚裁量权基准》裁量细则第2条B档的规定对其给予行政处罚。 (四)对事故责任单位的行政处罚建议 1.普洱宏祥商品混凝土有限公司,作为事故单位,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,新进员工培训时间不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[10]的规定,对事故发生负有主要责任。建议思茅区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[11],《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B[12]之规定对其给予行政处罚。对于普洱宏祥商品混凝土有限公司罐车清罐作业时,未在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志、安全风险告知牌,清罐作业未进行作业审批和技术交底,柜、台、箱的金属框架及基础型钢未与保护导体可靠连接,装有电器的可开启门,门和金属框架的接地端子间未进行电气连接,配电箱(柜)部分电气控制开关未经总开关控制直接引入,未设置剩余电流动作保护装置,仅用一台剩余电流动作保护电器保护电气装置时,未将保护电器布置在电气装置的电源进线端,超高压清洗机电动机外壳未进行重复接地,超高压清洗机电动机接线盒密封性能不能满足涉水区域电机防护等级要求,空压机压力表、安全阀缺失或未定期检测和校验,氧气瓶和乙炔瓶未设置防倾倒装置,气瓶未使用防震胶圈和保险帽等问题,思茅区工业信息化和科学技术局已于2026年6月4日责令普洱宏祥商品混凝土有限公司停工停业整改,普洱宏祥商品混凝土有限公司已于2026年6月11日整改完毕。 (五)对相关行业主管部门及当地政府的处理意见 1.思茅区工业信息化和科学技术局履行《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款[13],《云南省安全生产条例》第三条[14]、第三十六条第二项[15]规定的监督管理职责不到位,对指导、监督、检查生产经营单位落实安全生产主体责任的情况进行监督管理不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。 2.思茅街道办事处履行《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款[16],《云南省安全生产条例》第三条、第三十七条第一款第三项[17]规定的职责不到位,对辖区内企业安全生产监督检查不到位。建议向思茅区人民政府作出深刻检查。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。 [2] 根据2015年最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条之规定,实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为,因而发生安全事故,具有下列情形之一的,应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”,对相关责任人员,处三年以下有期徒刑或者拘役:(一)造成死亡一人以上,或者重伤三人以上的 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第四项:第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患; [4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款; [5] 《应急管理行政处罚裁量权基准》序号第94条A档: 生产经营单位的主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的 导致发生一般事故的 处上一年年收入40%的罚款; [6] 《中华人民共和国安全生产法》第五条:生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任; [8] 《应急管理行政处罚裁量权基准》裁量细则第2条B档:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行安全生产管理职责的 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责有2项的 责令限期改正,处1.5万元以上2万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条处以罚款 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议 [10]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。第四款:生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款; [12] 《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95裁量阶次B:造成1人死亡,或者3人以上6人以下重伤,或者300万元以上500万元以下直接经济损失的,处50万元以上70万元以下的罚款;情节特别严重、影响特别恶劣的,可以按照上述罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款:国务院交通运输、住房和城乡建设、水利、民航等有关部门依照本法和其他有关法律、行政法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理;县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。对新兴行业、领域的安全生产监督管理职责不明确的,由县级以上地方各级人民政府按照业务相近的原则确定监督管理部门。 [14] 《云南省安全生产条例》第三条:“安全生产工作应当以人为本,坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针,按照分级负责、属地管理和管行业、管业务、管生产经营必须同时管安全的原则,落实生产经营单位的主体责任和部门监管责任,加大政府监管力度,强化生产安全事故责任追究,确保安全生产。” [15] 《云南省安全生产条例》第三十六条第二项:县级以上人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当实施安全生产和职业健康一体化监督检查,按照各自的职责,履行下列监督管理职责:(二)指导、监督、检查生产经营单位落实安全生产主体责任; [16] 《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款:乡镇人民政府和街道办事处,以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责,加强安全生产监管力量建设,按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查,协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。 [17] 《云南省安全生产条例》第三十七条第一款第三项:乡(镇)人民政府、街道办事处和开发区、工业园区等各类功能区安全生产监督管理机构应当履行下列职责:(三)对辖区或者管理范围内的生产经营单位实施安全生产监督检查,发现安全生产违法行为或者重大事故隐患的,应当责令改正,并及时向上一级政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告。 六、事故主要教训 本次触电事故暴露出企业、行业监管、属地管理多层级安全短板,综合事故原因梳理教训如下:企业安全发展理念树得不牢,电气设备、作业现场源头安全管控全面失守,未严格落实涉水设备漏电保护、接地、防护密封等电气安全标准,日常隐患排查流于形式,大量电气、设备、作业管理类长期隐患未及时消除;安全生产制度执行断层,安全投入与设备防护改造缺位,安全教育培训流于表面,员工实操安全技能未达标便上岗作业,安全培训档案记录不实,岗位安全操作规程未落地执行;行业主管部门、街道属地日常监管履职存在疏漏,常态化监督检查不够深入,未能及时发现并督促企业整改长期存在的系统性安全隐患,对企业主体责任落实情况跟踪督导力度不足。企业主要负责人、现场管理人员安全管理责任悬空,一线从业人员安全自保互救意识薄弱,多重管理漏洞叠加最终诱发触电伤亡事故,各类共性隐患问题具备较强行业警示性,需各同类企业、属地及行业监管部门对照自查整改,压实全链条安全管理责任。 七、事故整改和防范措施 (一)企业全面实施本质安全改造,补齐现场设备与作业管理短板 深刻汲取本次漏电致死事故教训,立即开展全厂电气设备专项本质安全升级:所有涉水清洗设备统一加装合格剩余电流动作保护装置,完善电机外壳重复接地,更换密封不达标的电机接线盒,严格规范配电箱线路布设,金属柜体、设备柜门完整可靠接地;全面校验空压机压力表、安全阀,配齐气瓶防震圈、防护帽与防倾倒支架,对清洗台、有限空间等区域增设标准化安全警示与风险告知牌,建立清罐、洗车等高风险作业审批、技术交底制度。重新编制涉水作业专项操作规程,延长新员工安全实操培训时长,如实归档培训考核记录,建立每日电气隐患专项排查台账,由主要负责人定期复核隐患闭环情况,从设备、流程、人员层面消除触电类固有风险。同步建议行业修订预拌混凝土厂区涉水清洗设备电气防护专项技术标准,明确高压清洗设备漏电保护、接地、防水密封强制技术参数。 (二)行业与属地监管重构常态化深度检查机制,压实分层监管责任 针对行业监管、属地检查浮于表面的薄弱环节,转变传统巡查方式,建立企业电气安全专项常态化督查清单,将高压清洗设备、配电箱、有限空间、气瓶管理列为必查项,实行隐患分级挂牌督办、整改复查销号制度;街道办事处配齐园区专职安全巡察力量,联合工信、应急部门开展联合交叉执法,杜绝单次检查遗漏系统性隐患。优化监管工作方法,组织辖区企业开展触电事故警示教育现场会,对主体责任悬空、培训造假、设备长期带病运行企业提高执法处罚裁量标准;明确工贸企业涉水电气设备监管职责划分,厘清园区、街道、行业主管部门检查边界,破解多头监管、监管缺位深层次矛盾。 (三)健全全员安全责任体系,夯实安全教育与风险预判长效机制 牢固树立安全发展理念,扭转重生产、轻防护的经营思维,厘清企业法人、站长、安全员、一线司机四级安全责任清单,将电气隐患治理、员工安全培训纳入负责人月度履职考核,未完成隐患整改不得开展生产作业。改变单一理论培训模式,增加触电应急处置、漏电设备辨识实操教学,定期组织触电急救演练,提升从业人员自我防护、隐患识别能力。建立厂区全区域风险动态研判机制,对涉水作业、电气设备、有限空间开展风险再辨识,提前预判潮湿环境触电风险;同步完善事故隐患上报激励制度,鼓励一线员工主动上报电气设备故障,从管理源头防范同类事故重复发生。 思茅区政府“6·3”事故调查组 2026年7月27日 |
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附件【思茅区思茅区街道普洱宏祥商品混凝土有限公司“6·3”一般触电事故调查报告.docx】 |
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