四川省升辉建筑安装工程有限公司“11·09”履带搬运机侧翻事故调查报告

2023年11月9日10时许，普洱市思茅区六顺镇嘎里村勐棚箐小组龙洞半坡生产路上发生履带搬运机侧翻事故，致一人死亡。           

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经思茅区人民政府批准，成立了由普洱市思茅区应急管理局牵头、普洱市思茅区发展和改革局、普洱市思茅区总工会、普洱市公安局思茅分局、普洱市思茅区人力资源和社会保障局、普洱市思茅区六顺镇等有关单位人员组成普洱市思茅区六顺镇嘎里村勐棚箐小组龙洞半坡“11·09”履带搬运机侧翻事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关当事人和对事故的情况进行综合分析，查清了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位和相关单位、人员基本情况

（一）事故单位基本情况。四川省升辉建筑安装工程有限公司，营业执照：统一社会信用代码91511622784747718E;类型：有限责任公司;住所：武胜县沿口镇兴武大道；法定代表人：段*森；成立日期：2006年3月21日；营业期限：2006年3月21日至长期；经营范围：许可项目：建筑工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；劳务派遣服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：风力发电技术服务；储能技术服务太阳能发电技术服务；电线、电缆经营；建筑材料销售；供应用仪器仪表销售；机械电气设备销售；机械设备租赁；电气设备修理再生资源回收；污水处理及其再生利用；计量技术服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。登记机关：武胜县市场监督管理局。

安全生产许可证：企业名称：四川省升辉建筑安装工程有限公司；法定代表人：段*森；单位地址：武胜县沿口镇兴武大道；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2021年6月17日至2024年6月17日；证书编号：（川）安许证字[2006 ]001764；发证机关四川省住房和城乡建设厅。

建筑业企业资质证书：企业名称：四川省升辉建筑安装工程有限公司；详细地址：武胜县沿口镇兴武大道；统一社会信用代码91511622784747718E;法定代表人：段*森；经济性质：有限责任公司；注册资本：10200万元；证书编号：D251427874；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、输变电工程专业承包贰级。有效期2023年6月30日（统一延期至2023年12月31日）。发证机关：四川省住房和城乡建设厅。

（二）工程概况及相关单位基本情况

1.工程名称：普洱市那丙田光伏-南屏西光伏220kv联络线工程、南屏西光伏-500kv思茅变电220kv送出工程EPC总承包。工程地点：云南普洱；工程内容：（1）新建一回从那丙田220kv升压站出线至南屏西220kv升压站线路。（2）新建一回从南屏西220kv升压站出线至500kv思茅变电站线路。

2.发包单位：中国能源建设集团云南省电力设计院有限公司地址：昆明市穿金路161号。

3.承包单位：四川省升辉建筑安装工程有限公司。

4.工程监理单位：广东天安项目管理有限公司。

（三）相关人员情况

谭*，四川省升辉建筑安装工程有限公司普洱市那丙田光伏-南屏西光伏220kv联络线工程施工项目部执行经理，被四川省升辉建筑安装工程有限公司授权委托那丙田光伏发电项目220kv联络线路工程（普洱市那丙田光伏-南屏西光伏220kv联络线工程）现场施工负责人、负责处理有关事宜。

二、事故发生经过及应急救援情况

2023年11月9日上午，四川省升辉建筑安装工程有限公司施工人员常*贵从嘎里村材料场使用履带搬运机（爬山虎）运送2捆、1圈钢筋到施工现场，途经勐棚箐小组龙洞半坡碧鸡路段履带搬运机（爬山虎）发生侧翻事故，所载钢筋打击并压到常经贵。10时许，路过此地的勐棚箐村民白*祥看见履带搬运机（爬山虎）侧翻，钢筋压在的常*贵脖子上，就去搬钢筋，搬不动，遂打110电话报警。在离开的路上遇到四川省升辉建筑安装工程有限公司施工人员吴*贵、张*华、罗*林三人，将情况告之，三人赶到事故现场搬开压在常*贵身上的钢筋时，常*贵已死亡。2023年11月9日普洱市思茅区公安司法鉴定中心对现场及尸体进行勘验。2023年11月10日出具的常*贵的勘验检验意见：1.排出他杀；2.搬运机侧翻重物挤压头部致颅脑损伤死亡。

思茅区应急管理局接到事故报告后，立即组织工作人员赶到事故现场，对事故进行初步调查，按生产安全事故报告规定及时上报，责令四川省升辉建筑安装工程有限公司项目部暂时停止施工，督促四川省升辉建筑安装工程有限公司妥善处理死者的善后事宜。

三、事故人员伤亡和直接经济损失及善后处理情况

（一）人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，死者：常*贵，男，汉族，住址：贵州省水城县杨梅乡，身份证号为：52022119******3491。

初步核定此次事故造成直接经济损失约60万元。

（二）善后处理情况

事故发生后，六顺镇人民政府积极协调四川省升辉建筑安装工程有限公司与死者家属处理善后事宜，于2023年11月10日双方达成赔偿协议，家属将常*贵遗体拉回老家安葬。

四、事故发生的原因及事故性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时对事故相关人员进行了调查询问，认定了发生事故的原因及性质。

（一）事故发生的原因

1.直接原因

四川省升辉建筑安装工程有限公司施工人员常*贵操作履带搬运机（爬山虎）搬运钢筋，途中履带搬运机（爬山虎）侧翻，所载钢筋打击并压到常*贵是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）事故企业安全生产责任落实不到位。

四川省升辉建筑安装工程有限公司未建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除安全生产事故隐患；四川省升辉建筑安装工程有限公司未在有较大危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；四川省升辉建筑安装工程有限公司对从业人员安全教育培训不到位；四川省升辉建筑安装工程有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，从业人员未严格遵守安全生产规章制度和操作规程。

（2）从业人员安全意识淡薄，对作业现场的危险性认识不足。

安全检查确认不到位，对作业现场环境观察不仔细，途经村民的泥土生产道路坡陡、路窄且被雨水冲刷形成沟坎。

3.事故性质

  鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，普洱市思茅区六顺镇嘎里村勐棚箐小组龙洞半坡碧鸡路段“11·09”履带搬运机（爬山虎）发生侧翻事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组通过对责任单位和有关责任人进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）四川省升辉建筑安装工程有限公司在作业过程中企业安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位； 对从业人员进行安全教育和培训不到位；未建立健全并落实安全事故隐患排查治理制度，未按照安全风险采取相应的管控措施；未能及时发现并消除事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款的规定，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由普洱市思茅区应急管理局对四川省升辉建筑安装工程有限公司进行行政处罚。

（二）谭*作为四川省升辉建筑安装工程有限公司普洱市那丙田光伏-南屏西光伏220kv联络线工程项目执行经理，被公司授权委托为该工程全权负责一切事宜的现场负责人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由普洱市思茅区应急管理局对谭*进行行政处罚。

（三）死者常*贵违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有责任，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。

六、整改措施及建议

针对该起事故暴露出的问题，工程建设相关单位、行业主管部门、属地监管部门应深刻汲取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）落实企业主体责任，加强施工现场安全管理

1、工程相关单位要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，落实企业在施工中安全生产主体责任，要依据各自的安全职责加强对工程施工现场安全管理，防止生产安全事故的发生。

2、工程相关单位要加强《中华人民共和国安全生产法》及安全生产相关法律法规的宣传教育，加大对从业人员安全知识的教育培训力度，进一步提高从业人员的安全意识和自我保护意识，掌握安全生产规章制度和安全操作规程，树立“安全第一，预防为主，综合治理”的思想，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

3、工程相关单位要组织人员对其施工的区域进行事故隐患排查，发现的事故隐患和不安全因素要及时整改和处理，消除事故隐患，确保生产安全。对上岗人员的习惯性违规作业，要加以制止和纠正，严格执行施工劳动纪律，用纪律约束施工人员，杜绝违规行为。

4、工程相关单位进一步完善安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，充分发挥安全管理人员职能。

（二）强化安全监管责任

各乡（镇）、街道要严格落实“属地管理”原则，坚定不移落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任体系。各行业主管部门要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实履行安全生产的监督管理责任。

（三）加大安全生产大检查、大整治力度

各乡（镇）、街道，各行业主管部门及生产经营单位要吸取该起事故教训，针对本地、本行业、本单位存在的突出问题，坚持全面检查与严格执法相结合、企业自查与政府督查相结合、属地负责与部门督导相结合，集中开展安全生产大检查，依法严惩一批违法违规行为，彻底治理一批事故隐患，严格落实各项安全防范责任和措施，坚决遏制事故发生。

                                            四川省升辉建筑安装工程有限公司“11·09”履带搬运机侧翻事故调查组  

                                                  2023年11月30日