澜沧诚信新型墙体材料有限公司“11·18”机械伤害一般生产安全事故调查报告

2022年11月18日10时22分47秒澜沧诚信新型墙体材料有限公司粉碎操作工朱成红在作业过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，澜沧县人民政府高度重视，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，及时成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县工信局、勐朗镇人民政府等部门组成的《澜沧诚信新型墙体材料有限公司“11·18”机械伤害一般生产安全事故调查组》（以下简称“11·18”事故调查组），事故调查组通过现场勘察、询问相关当事人、调看视频监控和查阅资料，查明了事故发生的原因、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理意见，对事故责任单位给予了停产整顿。现将调查处理和责任追究建议报告如下：

一、事故单位基本情况

澜沧诚信新型墙体材料有限公司于2016年2月2日成立并取得营业执照，营业执照发证机关澜沧县市场监督管理局，公司注册资金：200万元，法定代表人：陶文礼，统一社会信用代码为：91530828MA6K4E41XC，经营范围：新型材料的生产及销售，主要生产煤矸石超过30%为原材料的实心砖，该建设项目总投资1903.46万元，办理了建设项目的相关手续，（2016年2月取得澜沧县工信局[2016]2号文件批复，投资项目备案证为“澜工商信备案[2016]02号”，2016年3月24日取得环保批复“澜环许[2016]2号”2017年1月17日取得澜沧县水务局文件“澜水保许[2017]01号”）澜沧诚信新型墙体材料有限公司属于合法有效的生产经营单位。

二、事故发生经过及施救情况

﹙一﹚事故发生经过

2022年11月18日早上澜沧诚信新型墙体材料有限公司员工按照各自的工作职责开展工作，2022年11月18日8时05分庞家强到制砖车间打开电源，开启制砖机作业，制砖作业到10时30分左右庞家强在切砖机上面看见一只形似人手的东西，当时就把切砖机停下来了，打电话给厂长庞元雨，让他过来看看，厂长庞元雨到达现场后，对现场进行了详细查看，确实是人的手，随后法人陶文礼也赶到现场，对整个厂区的工人进行排查，发现粉碎机操作工朱成红不在现场，打朱成红的电话也无人接听，到住宿区找也没找到朱成红，通过调看视频监控影像发现，粉碎机操作工朱成红于2022年11月18日8时31分进入厂区，8时35分启动粉碎机械，10时22分47秒粉碎机操作工朱成红从7号输料平台外侧坠落至入料口发生事故，同时掉落的还有一把铁铲和她的围巾。

﹙二﹚事故施救及处置情况

庞家强在切砖机上看见一只人手后，对整个厂区的工人进行排查，发现粉碎机操作工朱成红不在现场，打朱成红的电话也无人接听，到住宿区找也没找到朱成红，厂长安排保护好现场后于2022年11月18日12时59分把事故发生情况向澜沧县应急管理局作了报告，澜沧县应急管理局接到报告后立即将事故发生情况向澜沧县人民政府和普洱市应急管理局进行报告。

事故发生后县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县工信局，勐朗镇人民政府等部门相关人员于2022年11月18日13时30分赶到事故现场，妥善做好死者善后及家属安抚工作；组织人员通过“掏、铲”方式对下搅拌机、上搅拌机、真空机、制砖机等部位进行寻找救援，到下午17时50分左右，大部尸骨、肌体已找到，救援结束。

澜沧县应急管理局执法人员到达事故现场后向事主询问了案发情况、调看视频监控影像（视频监控影像显示粉碎机操作工朱成红于2022年11月18日8时31分进入厂区，8时35分启动机械，10时22分47秒从7号输料平台外侧坠落至入料口），勘查前对事故现场进行巡视，了解现场周围环境情况，拟定勘查计划，划定勘查范围。事故现场为澜沧城信新型墙体材料有限公司制砖车间，现场勘查以切砖机为中心进行勘查。切砖机上有一只戴着白手套的手，距切砖机5米的上搅拌机出口内发现另一只手，距上搅拌机6米的下搅拌机内发现大量尸体碎肉。下搅拌机至入料口安装着两段运输皮带（9米和6米），入料口宽0.6米、长2米，下部安装着3米长的输料皮带，入料口堆满制砖砂料，制砖砂料上部安装有宽0.8米长30米的输料皮带，外部安装着人行平台，人行平台上有一顶红色布帽和一个遥控器，人行平台外侧防护栏安装不到位，经认真搜索现场周围未发现其他物证痕迹，至此勘验结束。                                

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该事故造成1人死亡，死者：朱成红，女，50岁，四川省泸州市泸州区福集镇人，生前为澜沧诚信新型墙体材料有限公司员工。

（二）直接经济损失情况

该事故共造成直接经济损失约120万元，其中：事故死亡赔偿（含一次性死亡赔偿金、丧葬补助和亲属供养费用）105万元，其他损失约15万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经“11·18”事故调查组现场勘察，调看视频监控影像，询问相关当事人调查核实，澜沧诚信新型墙体材料有限公司2022年11月18日10时22分47秒粉碎机操作工朱成红从7号输料平台外侧坠落至入料口，导致了事故的发生。

（二）间接原因

1.澜沧诚信新型墙体材料有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员（朱成红）不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，缺乏事故应急处理措施，导致了事故的发生。

2.澜沧诚信新型墙体材料有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，（砖厂7号输料平台外侧防护栏安装不到位）导致了事故的发生。

3.澜沧诚信新型墙体材料有限公司主要负责人未履行安全生法规定的安全生产管理职责：未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，（砖厂7号输料平台外侧防护栏安装不到位）导致了事故的发生。

澜沧诚信新型墙体材料有限公司安全生产管理人员（厂长）未及时排查本单位的生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未督促落实本单位安全生产整改措施，导致了事故的发生。

4.澜沧诚信新型墙体材料有限公司粉碎操作工朱成红未落实岗位职责，未按操作规程规定关闭粉碎机电源的情况下到砖厂7号输料平台进行作业，导致了事故的发生。

五、事故性质、事故类别和等级、事故管理分类

（一）事故性质

经“11·18”事故调查组认定：生产安全责任事故。

1. 事故类别和等级

   事故类别：机械伤害；事故等级：一般事故。

2. 事故管理分类：建材事故

   六、对事故有关单位和个人的处理建议

   （一）澜沧诚信新型墙体材料有限公司

   澜沧诚信新型墙体材料有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员（朱成红）不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，缺乏事故应急处理措施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，澜沧诚信新型墙体材料有限公司对事故的发生负有管理责任。

   以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款）第（一）项的规定（发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款），建议应急管理部门给予澜沧诚信新型墙体材料有限公司处三十万元以上一百万元以下人民币的罚款。

   （二）陶文礼：男，49岁，傣族，云南省思茅市景谷县正兴镇人，澜沧诚信新型墙体材料有限公司主要负责人（法定代表人）:未履行安全生法规定的安全生产管理职责：未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负重要领导管理责任。

   以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的由应急管理部门依照下列规定处以罚款）第（一）项的规定（发生一般事故的处上一年年收入百分之四十的罚款)，建议应急管理部门给予陶文礼2021年收入40%人民币的罚款。

   （三）庞元雨，男，56岁，汉族，四川省泸县福集镇人，澜沧诚信新型墙体材料有限公司安全生产管理人员（厂长）未及时排查本单位的生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故的发生应负主要领导管理责任。

   以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条(生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的暂停或者吊销其与安全生产有关的资格并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款）的规定由澜沧县住房和城乡建设局对庞元雨的《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》资质暂停3个月，并由应急管理部门给予庞元雨2021年收入百分之二十以上百分之五十以下人民币的罚款。

   （四）朱成红，女，50岁，四川省泸州市泸州区福集镇水竹林村人，生前为澜沧诚信新型墙体材料有限公司员工，未落实岗位职责，未按操作规程规定关闭粉碎机电源的情况下到砖厂7号输料平台进行作业，导致发生事故，对事故的发生应负直接责任，因在事故中死亡，不再追究其责任。

七、事故教训及防范措施

澜沧诚信新型墙体材料有限公司粉碎操作工朱成红在作业过程中发生机械伤害死亡事故给其家庭、企业带来了无法挽回的生命和财产损失。

由于公司生产安全主体责任落实不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，缺乏事故应急处理措施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。导致了事故的发生。为防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）公司要依法落实企业安全生产主体责任，严格执行《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建立完善各项安全生产责任制，加强安全生产法律、法规的学习教育培训，不断提高安全生产意识和管理能力，完善各项安全管理制度、岗位责任制和操作规程，提高防范事故能力。

（二）加强对作业现场的指导和安全管理，组织开展经常性的安全检查，加强对现场安全风险管理，教育提高管理人员和员工的责任意识及安全意识，强化现场管理监督和指挥。

（三）加强对作业人员的安全教育和培训，使其熟知每项工作的技术规范和操作规程，严格遵守劳动纪律，严禁从业人员冒险作业。

（四）认真吸取此次事故教训，落实各项安全生产责任制，制定切实可行的安全防范措施，防止各类事故的发生。

（五）行业主管部门、各乡（镇）要按照安全生产“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，加强对本行政区域内砖厂安全生产状况进行监督检查，杜绝类似事故的再次发生。

（六）按照《中华人民共和国安全生产法》第八十六条的规定，在事故调查报告批复后一年内，如果澜沧诚信新型墙体材料有限公司在澜沧辖区内开展生产经营活动，事故调查组将对澜沧诚信新型墙体材料有限公司的事故整改情况和防范措施落实情况进行评估，对不履行职责导致事故整改和防范措施没有落实的有关单位和人员，按照有关规定追究责任。

                                                           澜沧诚信新型墙体材料有限公司“11·18”

                                                            机械伤害一般生产安全事故调查组

                                    2023年1月10日