澜沧县云南佰盛建工有限公司“4·16”一般塌方事故调查报告

2023年4月16日11点30分，云南佰盛建工有限公司在雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目施工过程中发生一起塌方事故，造成2人死亡，造成直接经济损失约230万元。

事故发生后，澜沧县人民政府高度重视，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，及时成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、市生态环境局澜沧分局、县民族宗教事务局、雪林乡人民政府等部门组成的《澜沧县云南佰盛建工有限公司“4·16”一般塌方事故调查组》（以下简称“4·16”事故调查组），“4·16”事故调查组通过现场勘察、询问相关当事人、查阅资料，查明了事故发生的原因、人员伤亡和财产损失情况，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理意见。因事故现场还存在二次事故风险，由应急局责令事故责任单位限期整改。经调查认定：澜沧县云南佰盛建工有限公司“4·16”一般塌方事故是一起因未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；企业对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，缺乏事故应急处理措施；企业未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患；企业主要负责人未履行安全生法规定的安全生产管理职责：未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产管理人员未提出改进安全生产管理的建议；未督促落实本单位安全生产整改措施，造成的一般塌方生产安全责任事故，现将调查处理和责任追究建议报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.单位基本情况

云南佰盛建工有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李静；注册资本：壹仟万元，于2020年5月12日成立并取得营业执照，营业执照发证机关澜沧县市场监督管理局，营业期限为2020年05月12日至2040年05月9日，注册地址：云南省普洱市澜沧拉祜族自治县勐朗镇水库西路茶叶站北侧100米外郑蓓蓓出租屋；统一社会信用代码为：91530802MA6PH1GR9N，经营范围：许可项目；建设工程施工；人防工程防护设备安装；文物保护工程施工；建筑劳务分包；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；对外承包工程；普通机械设备安装服务；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑用钢筋产品销售；轻质建筑材料销售；建筑砌块销售；建筑工程用机械销售；建筑防水卷材产品销售；建筑陶瓷制品销售；机械设备销售；机械设备租赁；运输设备租赁服务：仓储设备租赁服务；五金产品零售；电子产品销售；市政设施管理；泵及真空设备销售；水污染治理；水环境污染防治服务；水土流失防治服务；塑料制品销售：机械电气设备销售；城乡市容管理；气体、液体分离及纯净设备销售。公司持有建筑企业资质证书，发证机关：普洱市住房和城乡建设局，资质类别及等级：建筑施工总承包三级、公路工程施工总承包三级、市政公用工程总承包三级，施工劳务不分等级、建筑幕墙工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级。公司持有建筑企业资质证书安全生产许可证，证书编号：（云）JZ安许证字[2021]000212，许可范围：建筑施工，发证机关：云南省住房和城乡建设厅，发证时间2021年4月28日，属证照齐全，合法有效企业。

2.项目基本情况

项目名称：2023年澜沧县雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目。项目发包方:澜沧拉祜族自治县雪林乡人民政府。项目承包方：云南佰盛建工有限公司，雪林乡人民政府于2022年12月6日通过公开招投标选定云南佰盛建工有限公司为施工企业并签订施工合同，项目签约合同价：5923322.41元，合同工期：2022年12月06日至2023年12月31日，工期为：390天。事故发生点雪林乡南盼村波哨一组为该项目的一个施工点。

3.施工监理单位

曲靖市宏图建设工程监理有限公司，统一信用机构代码：91530300719480463Q，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张德元，注册资本：伍拾万元整，成立日期：2001年1月15日，经营范围：工程监理服务、工程管理服务、工程招标、招标代理及技术咨询、建筑工程项目及造价咨询，属证照齐全，合法有效企业。

（二）事故发生单位安全管理情况

2022年12月6日，澜沧拉祜族自治县雪林乡人民政府通过公开招标选定云南佰盛建工有限公司为2023年澜沧县雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目的施工单位。云南佰盛建工有限公司为该项目配备了项目经理1人，现场技术人员2人，施工人员若干，项目经理祁国彪，持有二级建造师职业资格证书，项目未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

（三）事故发生经过

2023年4月16日7时30分，云南佰盛建工有限公司排污管道预埋人员将排污管预埋至鲍志华家门前挡墙下方时，带班人员王华松发现挖好的排污管预埋沟深度不足，就安排工人鲍叶甩、陈相依、鲍叶美和普自和在鲍志祥家门口挡墙下方清理排污管预埋沟内的泥土。到11点30分，鲍叶甩、陈相依、鲍叶美和普自和正在清理排污管预埋沟内泥土，挡土墙突然发生塌方，鲍叶甩和陈相依在塌方时跑了出来，鲍叶美和普自和不幸被埋到塌方的土堆里，造成这起事故的发生。

（四）事故现场勘验情况

事故发生后澜沧县应急管理局立即安排执法人员赶赴事故现场，向事故现场在场人员询问了案发时的情况和了解事故现场周围环境情况，并开展现场勘查。事故现场位于雪林乡南盼村波哨一组鲍志祥家门口挡土墙，塌方的挡土墙是住户自己用石头和混凝土砌筑后回填土，发生事故的塌方挡土墙正对着鲍志祥家门，塌方处呈不规则长方体，长13.7米，宽2.2米，高4米，塌方量约为120m³。塌方时正在开挖的排污水沟经测量沟深0.9米，宽0.4米，距离挡土墙0.6米。人员被埋位置在塌方的挡土墙中间位置，被埋2人间距3.9米，鲍叶美在右侧，距离塌方位置右边缘5.6米，普自和在左侧，距离塌方位置左边缘4.2米，事故现场未看到血迹和其他物证，经认真搜索现场周围未发现其他物证痕迹，至此勘验结束。

                                  图一 事故现场图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该事故造成2人死亡，死者：鲍叶美，户籍住址：云南省普洱市澜沧拉祜族自治县雪林乡，生前为云南佰盛建工有限公司员工。死者：普自和,户籍住址：云南省红河哈尼族彝族自治州金平苗族瑶族傣族自治县金河镇，生前为云南佰盛建工有限公司员工。

2.直接经济损失情况

该事故共造成直接经济损失约230万元，其中：含事故死亡赔偿（含一次性死亡赔偿金、丧葬补助和亲属供养费用）、其他损失。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年4月16日11月30分事故发生后，云南佰盛建工有限公司即时组织了在场工人和波哨一队村民开展了救援工作，并拨打120急救中心电话。11时45分雪林乡人民政府乡长魏强接到发生事故的信息，将事故发生情况口头上报政府办和县委办县应急管理局，并第一时间带领卫生院和派出所赶赴现场救援，到达现场了解相关情况。在事故发生30分钟后将事故情况书面报送政府办和县委办和县应急管理局。澜沧县应急管理局党委书记、局长王斌接到事故信息：2023年4月16日11时30分，云南佰盛建工有限公司澜沧县雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目过程中发生一起塌方事故，造成2人被埋死亡。澜沧县应急管理局接到报告后立即将事故发生情况向澜沧县人民政府和市应急管理局进行了报告。澜沧县委、县人民政府高度重视，按照市应急管理局的指导，立即成立事故调查组，赶赴事故现场指导救援和开展事故调查工作。

（三）事故现场应急处置情况

事故发生后云南佰盛建工有限公司即时组织了在场工人和波哨一队村民开展了救援工作，拨打120急救中心电话，并停止了其他点的施工作业。经过20分钟左右的救援将2人的头部挖出来；后来通过挖机协助救援作业10分钟左右将被埋的2人全部挖出来。雪林乡人民政府接到事故报告后，第一时间安排卫生院医生和派出所民警赶赴事故现场参与救援。鲍叶美挖出来之后经过现场医生抢救无效死亡。普自和挖出来之后送到雪林乡卫生院抢救无效死亡。

（四）医疗救治和善后情况

雪林乡卫生院接报后立即出动救护车赶往事故地点于开展救援，救出后医生现场对鲍叶美和普自和进行了抢救，鲍叶美现场抢救无效死亡，普自和挖出来之后送到雪林乡卫生院抢救无效于死亡。

鲍叶美家属于在现场参与了救援，在确认死亡的当天，企业安排专人安抚家属情绪，配合家属按照当地的民族风俗进行安葬。云南佰盛建工有限公司于2023年4月21日与家属签订赔偿协议。

普自和家属2023年4月16日晚到达澜沧，企业安排家属食宿，家属情绪较稳定，把普自和遗体送往澜沧县殡仪馆存放，云南佰盛建工有限公司于2023年4月17日与家属签订赔偿协议，按照死者普自家属的要求，将遗体送回了云南省红河哈尼族彝族自治州金平苗族瑶族傣族自治县金河镇地棚村按照当地的民族风俗进进行安葬。

（五）事故应急处置评估

事故发生后云南佰盛建工有限公司立即组织现场民工和村民开展了救援，澜沧县人民政府接到报告后组织县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县民族宗教事务局、县住建局、县卫健局、普洱市生态环境局澜沧分局、雪林乡人民政府等部门相关人员赶往事故现在进行处置，由于事故现场还存在再次塌方风险，要求立即排除风险隐患，责令事故单位云南佰盛建工有限公司限期整改，并由雪林乡人民政府监督到位。企业、政府采取联动措施迅速及时，避免事故进一步扩大。

（六）事故原因分析  

1.直接原因：

（1）由于农户自建的堡坎（挡土墙）在施工单位排污沟清土作业过程中突然塌方，正在施工的鲍叶美、普自和被埋后窒息造成死亡。

2.间接原因：

（1）云南佰盛建工有限公司作为建筑施工企业，属于高危行业，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

（2）云南佰盛建工有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，缺乏事故应急处理措施，导致了事故的发生。

（3）云南佰盛建工有限公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，导致了事故的发生。

（4）云南佰盛建工有限公司主要负责人未履行安全生法规定的安全生产管理职责：未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致了事故的发生。

（5）云南佰盛建工有限公司安全生产管理人员未提出改进安全生产管理的建议；未督促落实本单位安全生产整改措施，导致了事故的发生。

3.其他可能因素排除

“4·16”事故调查组通过对事故现场勘查、询问相关现场作业人员、查阅企业资料等分析，排除人为破坏，突发灾害因素等影响。

（七）有关责任单位存在的主要问题

1.事故单位

云南佰盛建工有限公司：未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，岗位职责落实不到位。

2.监理单位

曲靖市宏图建设工程监理有限公司：雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目于2022年12月6日开工建设到2023年4月16日事故发生时，曲靖市宏图建设工程监理有限公司未按照要求审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准；2022年12月21日监理工程师栾晗源签发的监理工程师通知单要求施工单位配备安全管理人员，但是监理公司未严格执行监督施工单位对发现问题的整改情况，到2023年4月16日发生事故时，施工单位仍然未配备安全管理人员。曲靖市宏图建设工程监理有限公司对雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目履行安全生产主体责任监督管理不到位。

3.有关单位

（1）普洱市生态环境局澜沧分局：作为项目行业主管部门，经请示县现代化边境小康村建设工作领导办公室同意将雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目由雪林乡人民政府为项目的实施单位，2022年至2023年4月，该局领导和业务人员到施工项目开展检查多达22次，对施工现场发现的安全隐患问题下发通知、函和现场会议的形式反馈给了属地乡镇和施工单位，对于具体整改情况跟踪不到位。

（2）澜沧县民族宗教事务局：作为项目“三牵头”总抓部门，按照澜沧县人民政府印发的《澜沧县建设现代化边境小康村工作机制》的通知要求，县民族宗教事务局、县财政局和县乡村振兴局建立“三牵头”工作机制，县民族宗教事务局牵头总抓，负责总体工作推进，承担着澜沧县建设现代化边境小康村建设工作专班及专班联席会议制度和办公室职责等，该局领导和业务人员到施工项目现场开展检查过程发现的安全隐患问题以现场会议的形式馈给了行业部门和属地乡镇，对于行业部门和属地乡镇、施工单位具体整改情况督促不到位。

4.地方政府

       雪林乡人民政府：负有属地监管职责和项目实施单位的监管职责，雪林乡人民政府于2022年12月6日于云南佰盛建工有限公司签订《施工安全责任书》，责任书包含甲方职责和乙方职责，甲方（雪林乡人民政府）对乙方（云南佰盛建工有限公司）有指导安全生产、文明施工和各项工作和各项管理达标活动，定期不定期开展安全生产检查等职责。但是云南佰盛建工有限公司存在未设立安全生产管理机构，未开展安全教育培训等安全管理内容缺失的问题，雪林乡人民政府对云南佰盛建工有限公司履行安全生产主体责任监督管理不到位；乡镇领导和业务人员到施工项目现场开展检查过程发现的安全隐患问题通过现场会议的形式反馈给了事故单位和监理单位，对于施工单位具体整改情况监督管理不到位。

（八）对有关责任人员和有关责任单位的处理建议

1.鲍叶美，女，群众，24岁，户籍住址：云南省普洱市澜沧拉祜族自治县雪林乡，生前为云南佰盛建工有限公司员工，岗位职责落实不到位，未经安全教育和培训就上岗作业，导致了事故的发生，对事故的发生应负一定责任，因在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.普自和，男，群众，49岁，户籍住址：云南省红河哈尼族彝族自治州金平苗族瑶族傣族自治县金河镇，生前为云南佰盛建工有限公司员工。岗位职责落实不到位，未经安全教育和培训就上岗作业，导致了事故的发生，对事故的发生应负一定责任，因在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.祁国彪，男，群众，40岁，户籍住址：云南省大理白族自治州南涧彝族自治县宝华镇，云南佰盛建工有限公司安全生产管理人员（项目经理）未及时排查本单位的生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故的发生应负重要领导管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项（组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况）第（五）项（检查本单位的安全生产状况，及时排查本单位的生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议）、第（七）项（督促落实本单位安全生产整改措施）的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条（生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的暂停或者吊销其与安全生产有关的资格并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款）的规定，建议由澜沧县住房和城乡建设局对祁国彪暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处2022年收入百分之二十以上百分之五十以下人民币的罚款，并将处理结果报事故调查组备案。

4.李静，女，群众，33岁，户籍住址：云南省普洱市澜沧拉祜族自治县勐朗镇，云南佰盛建工有限公司主要负责人（法定代表人）:未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负主要领导管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项（组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划）第（五）项（组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患）的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，(生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的由应急管理部门依照下列规定处以罚款）第（一）项的规定（发生一般事故的处上一年年收入百分之四十的罚款)，建议由应急管理部门给予李静2022年收入百分之四十人民币的罚款。

5.云南佰盛建工有限公司，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，缺乏事故应急处理措施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，云南佰盛建工有限公司对事故的发生负有直接责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款（矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员）第二十八条第一款（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，保证从业人员不具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施知悉自身在安全生产方面的权力和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业）第四款（生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况）、第四十一条第二款（建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患）的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款）第（一）项的规定（发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款），建议应急管理部门给予云南佰盛建工有限公司处三十万元以上一百万元以下人民币的罚款。

6.曲靖市宏图建设工程监理有限公司，未审查该项目的施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。2022年12月21日监理工程师栾晗源签发的监理工程师通知单要求施工单位配备安全管理人员；但是监理公司未严格执行监督施工单位对发现问题的整改情况，到2023年4月16日发生事故时，施工单位仍然未配备安全管理人员。曲靖市宏图建设工程监理有限公司对云南佰盛建工有限公司雪林乡澜沧县雪林县南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目监管不到位，对事故的发生负有管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十五条第一款的规定（依法设立的为安全生产提供技术、管理服务的机构，依照法律、行政法规和执业准则，接受生产经营单位的委托为其安全生产工作提供技术、管理服务），建议由澜沧县住房和城乡建设局按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规的规定对曲靖市宏图建设工程监理有限公司进行查处，并将处理结果报事故调查组备案。

7.普洱市生态环境局澜沧分局，作为项目行业主管部门对施工现场发现的安全隐患问题下发通知、函和现场会议的形式反馈给了属地乡镇和施工单位，对于具体整改情况跟踪不到位，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款的规定（县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理），建议由澜沧县安委会对普洱市生态环境局澜沧分局进行约谈。

8.澜沧县民族宗教事务局，作为项目“三牵头”部门对雪林乡南盼村现代化边境小康村农村生活污水治理项目波哨一组施工点检查过程发现的安全隐患问题以现场会议的形式反馈给了行业部门和属地乡镇，对于行业部门和属地乡镇、施工单位具体整改结果督促不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款的规定（县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理），建议由澜沧县安委会对澜沧县民族宗教事务局进行约谈

9.澜沧县雪林乡人民政府，作为属地监管部门和项目实施单位对云南佰盛建工有限公司履行安全生产主体责任监督管理不到位。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定（乡镇人民政府和街道办事处以及开发区、工业园区、风景区等应当明确负责安全生产管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照受权依法履行安全生产监督管理职责），建议由澜沧县安委会对澜沧县雪林乡人民政府进行约谈，澜沧县雪林乡人民政府向澜沧县人民政府作出书面检查。

（九）事故主要教训

云南佰盛建工有限公司生产安全主体责任落实不到位，建筑施工本来就是高危行业，但是企业未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全操作规程，缺乏事故应急处理措施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，导致了该起塌方事故的发生。给死者家庭、企业带来了无法挽回的生命和财产损失。

（十）事故整改和防范措施

为防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

1.公司要依法落实企业安全生产主体责任，严格执行《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建立完善各项安全生产责任制，加强安全生产法律、法规的学习教育培训，不断提高安全生产意识和管理能力，完善各项安全管理制度、岗位责任制和操作规程，提高防范事故能力。

2.加强对作业现场的指导和安全管理，组织开展经常性的安全检查，加强对现场安全风险管理，教育提高管理人员和员工的责任意识及安全意识，强化现场管理监督和指挥，严禁从业人员冒险作业。

3.认真吸取此次事故教训，落实各项安全生产责任制，制定切实可行的安全防范措施，防止各类事故的发生。

4.行业主管部门、各乡（镇）要按照安全生产“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，加强对本行政区域内施工企业安全生产状况进行监督检查，杜绝类似事故的再次发生。

5.按照《中华人民共和国安全生产法》第八十六条的规定，在事故调查报告批复后一年内，如果云南佰盛建工有限公司在澜沧辖区内开展生产经营活动，事故调查组将对云南佰盛建工有限公司的事故整改情况和防范措施落实情况进行评估，对不履行职责导致事故整改和防范措施没有落实的有关单位和人员，按照有关规定追究责任。

                                      澜沧县云南佰盛建工有限公“4·16”

                                        一般塌方事故调查组

                                      2023年5月31日