政府信息公开

2021年6月29日16时10分许，位于乌鲁木齐市沙依巴克区西北路255号新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程发生一起坍塌亡人事故，造成1人死亡。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《关于对沙依巴克区新疆维泰集团“6·29”坍塌事故查处情况进行督办的通知》（乌安委办函〔2021〕71号）的有关规定，乌鲁木齐市沙依巴克区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区建设局、区城市管理局、区市场监督管理局、区人力资源和社会保障局、区总工会、平顶山片区管委会相关人员组成的“6·29”坍塌亡人事故调查组，并邀请区纪委监委派人参加。调查组通过聘请第三方技术服务机构现场勘验、调查取证、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程位于新疆乌鲁木齐市沙依巴克区金沙江路、春熙街。发包单位为新疆通达热力有限责任公司、承包单位为新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司、监理单位为新疆东方工程管理有限公司、劳务分包单位为肥城泰山安装有限公司。发包单位于2020年10月26日取得由乌鲁木齐市城乡规划管理局颁发的《中华人民共和国建设工程规划许可证》，许可证号为建字第650103202001591号；于2021年4月13日取得由乌鲁木齐市沙依巴克区城市管理局（乌鲁木齐市沙依巴克区城市管理行政执法局）颁发的《乌鲁木齐市沙依巴克区城市道路挖掘许可证》，许可证号为沙市政道路挖掘审字2021002号；该工程未办理施工许可证。

2020年11月10日，新疆通达热力有限责任公司与新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司签订了《建设工程施工合同》，约定建设工期为：2020年11月10日至2021年5月20日（具体开工日期以发包方的书面开工通知日期为准），工程内容为碧桂园管线一网管径DN65-DN450，总长度2006×2米，煤田地质局管线一网管径DN250-DN400,总长度72×2米，工程承包范围为招标文件、工程量清单、施工图纸等规定的全部内容，包工包料，并明确发包单位和承包单位的责任和义务，发包单位代表辛力，承包单位项目经理胡建军。2020年11月13日，新疆通达热力有限责任公司与新疆东方工程管理有限公司签订了《建设工程监理合同》，约定监理期限为：2020年11月10日至2021年5月20日，监理内容为碧桂园管线一网管径DN300-DN450，总长度799.2×2米，煤田地质局管线一网管径DN250-DN400,总长度21.5×2米，监理范围为招标文件、工程量清单、施工图纸等规定的全部监理内容，监理单位总监理工程师张立波。新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司随后与肥城泰山安装有限公司签订了劳务分包合同，劳务分包合同内容为沟槽开挖及回填、管道安装、井室砌筑。

2021年2月20日，新疆通达热力有限责任公司在未通知中标单位（总承包单位）授权委托人参加参建各方项目开建首次会议进行施工和安全技术交底的情况下，擅自通知劳务施工单位参会，致使未经授权的劳务施工单位以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司名义取得新疆通达热力有限责任公司信任并进场进行施工作业。施工过程中基坑机械开挖后由人工修整，后期因沟槽开挖现场有建筑物（厕所）而更改为人工沟槽掏挖，在未编制《人工开挖施工方案》的情况下组织施工。

（二）发包单位基本情况

新疆通达热力有限责任公司成立于2000年08月03日，营业执照注册地为新疆乌鲁木齐市南昌路293号，企业统一社会信用代码：9165010072232076XL；类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)；法定代表人：张延鹏，注册资本：壹仟贰佰万元人民币，企业营业期限：2000年08月03日至长期；经营范围：普通货物运输、城市供热。保温材料的生产和销售，热力管网的维修与安装服务，管道工程的施工；销售：阀门、五金交电。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）承包单位基本情况

1.新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司成立于2001年11月30日，营业执照注册地为新疆乌鲁木齐经济技术开发区深圳街2号，企业统一社会信用代码：91650100228665279J；类型：其他股份有限公司(非上市)；法定代表人：张爱平，注册资本：叁亿陆仟万零陆拾叁元人民币，企业营业期限：2001年11月30日至长期；经营范围：市政公用工程施工；工程总承包；公路工程施工；土石方工程；钢结构工程；爆破与拆除工程；城市及道路照明工程；园林工程；特种设备安装、改造、维修；建筑装饰工程设计；建筑幕墙工程设计；轻型钢结构工程设计；建筑智能化系统设计；照明工程设计和消防设施工程设计；测绘；咨询服务；造林、经济林、城镇绿化苗木的种植、采购、销售；花卉、草坪的采购、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司《安全生产许可证》编号为（新）JZ安许证字〔2005〕000039，有效期自2020年06月02日至2023年06月02日（发证机关：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅）；新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司建筑业企业资质证书编号为D265006651，有效期至2021年01月05日（发证机关：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅），2020年6月28日中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅下发《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》的相关要求，统一延期至2021年12月31日。

（四）监理单位基本情况

1.新疆东方工程管理有限公司成立于2001年07月05日，营业执照注册地为新疆乌鲁木齐市水磨沟区立井街198号丽景中央城10号楼1906室，企业统一社会信用代码：91650105729161319F；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：王宝强，注册资本：伍佰万元整，企业营业期限：2001年07月05日至2031年07月04日；经营范围：建设工程监理，工程项目管理，工程招标代理，工程造价服务，工程技术咨询服务，信息系统工程监理，房屋出租。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.新疆东方工程管理有限公司工程监理企业资质证书编号为E165001590-4/1，有效期自至2020年08月31日（发证机关：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅），2020年6月28日中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅下发《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》的相关要求，统一延期至2021年12月31日。

（五）劳务施工单位基本情况

1.肥城泰山安装有限公司成立于2002年06月29日，营业执照注册地为肥城市安庄泰东路008号，企业统一社会信用代码：91370983746583468D6-1；类型：其他有限责任公司；法定代表人：雷印峰，注册资本：伍佰贰拾陆万元整，企业营业期限：2002年06月30日至2032年06月29日；经营范围：水电暖安装作业分包、焊接作业分包、钣金作业分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.肥城泰山安装有限公司《安全生产许可证》编号为（鲁）JZ安许证字〔2005〕090101-01，有效期自2020年5月30日至2023年5月29日（发证机关：山东省住房和城乡建设厅）。

3.2021年2月20日，肥城泰山安装有限公司张令军接到新疆通达热力有限责任公司参加2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段煤田地质局、碧桂园一次供热管网工程参建各方项目开建首次会议通知，对工作任务的安排、劳务量等相关劳务事宜确认；项目现场负责人为张德新，项目专职安全员为李洪新。

（六）事故现场勘查

事故调查组委托乌鲁木齐美高地注册安全工程师事务所（有限公司），派专家赶赴现场，进行技术勘验，了解事故经过，分析事故原因。

1.现场勘察情况和技术分析：

2021年7月2日上午11:00，专家勘察现场发现，沟槽内有坍塌的水稳层，连带沥青混凝土路面层，沟槽上部未见采取支撑措施，救援时采用的倒链尚在；沟槽内可见水稳层石块面积较大、较厚，宽约0.9米，厚约0.33米（水稳层厚0.25米，沥青路面厚0.08米），从坍塌部位沟槽侧壁可见土方为杂填土，松散无粘聚力。沟槽土壁坍塌的主要原因是工人在厕所下方掏挖土方，使水稳层悬空。

按现场沟槽掏挖深度1.8米，放坡宽度0.35米，进行沟槽土壁稳定性验算，土壁稳定性安全系数Ksjmin= 0.579<1.300，不满足规范要求，故在水稳层自重荷载作用下，水稳层随杂填土一起坍塌，水稳层土块伤及死者头部致其死亡。详见后附计算书。

2.询问笔录技术分析：

从相关人员笔录中发现，2021年6月25日监理工程师下发了整改通知单，要求施工单位上报人工开挖专项施工方案，发生事故前仍未编制人工开挖专项施工方案，工人冒险施工。

新疆通达热力有限责任公司在未办理建筑工程施工许可证等手续的情况下，在未通知总承包单位并取得同意的情况下，要求劳务施工单位进场施工。

该项目劳务分包单位肥城泰山安装有限公司负责人张令军未取得安全管理资格证书。安全员李洪新安全管理意识淡薄，施工过程进行非本职岗位工作，未依法履行职责，未在现场进行安全监护。班组长张德新发现现场作业环境存有安全隐患，仍然组织工人冒险作业，安全防护不到位导致施工人员死亡。

新疆东方工程管理有限公司在施工过程中虽然对施工单位下发了未制定人工开挖专项方案施工的整改通知单，但并未要求施工单位停止危险作业，监理人员未在现场旁站。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

该项目2021年3月2日开工，2021年6月25日开挖西北路255号（新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司承揽的新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程），因热力管网穿越临建厕所，采用人工开挖，沟槽长约12米，宽约1.7米，深约1.8米。2021年6月29日上午8时，肥城泰山安装有限公司劳务人员邹德生、张守玉、张德新、李洪新、张忠良、董国玉在碧桂园疆山府段工程项目人工清理管沟，13时下班。下午15时上班，沟槽开挖作业人员共六人，正常施工。下午15时40分左右邹德生、死者张忠良在掏挖临建厕所下沟槽时发生土方坍塌，死者张忠良被水稳层及其下部土方掩埋，事故发生后，班组长张德新第一时间拨打救援电话，120、119到达现场将张忠良从掩埋的土石方中救出时，张忠良已无生命特征。

（二）事故救援处置及善后处理情况

事故发生后，现场劳务人员全部开展救援，并第一时间拨打120、119求助。消防救援人员到达后，加入救援，将遗体从掩埋的土石方中移出时，张忠良已无生命体征。随后联系殡仪馆车辆将张忠良尸体运往新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆存放，尸体于2021年07月08日在新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆火化。

事故发生后，市应急管理局，沙依巴克区委、区政府领导，区公安分局、区消防救援大队、区城市管理局、区建设局、区应急管理局、区平顶山片区管委会等部门第一时间赶赴现场指挥救援，处置善后。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

张忠良，男，汉族，1975年7月7日生，现年46岁，户籍所在地：甘肃省古浪县洒水镇三坝村新沟组31号，身份证号：632126****07071255，生前系肥城泰山安装有限公司承揽的2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目劳务人员，从事人工清理管沟作业。

（二）直接经济损失情况

此次亡人事故造成的直接经济损失约人民币105万元。

（三）善后情况

2021年7月7日，肥城泰山安装有限公司与张忠良亲属达成签订《一次性死亡赔偿协议书》善后赔付，赔付金额105万元人民币（大写：壹佰零伍万元整人民币）。2021年7月8日，张忠良遗体在新疆生产建设兵团第十二师殡仪馆进行火化处理。善后工作处理结束后，张忠良亲属均已返乡。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

肥城泰山安装有限公司无特殊路段（事故地段）人工开挖沟槽专项施工方案，未进行书面技术交底，未对风险隐患进行辨识；未全员开展安全生产三级安全教育培训；该公司项目安全管理不到位，班组长张德新发现现场作业环境存有安全隐患，仍然组织工人冒险作业，在掏挖事故沟槽部位时，未采取有效支撑，指令张忠良等4人冒险作业，且未安排专人旁站进行现场监护，最终导致开挖沟槽土壁坍塌，造成亡人事故的发生，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.发包单位新疆通达热力有限责任公司安全生产管理意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位，未通知总承包单位（新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司）授权委托人参加参建各方项目开建首次会议进行施工和安全技术交底，未征得总承包单位（新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司）同意，擅自通知劳务施工单位（肥城泰山安装有限公司）参会并同意进场施工作业，致使未经授权的劳务施工单位以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司名义取得新疆通达热力有限责任公司信任并进场进行施工作业。不具备热力管网工程安全生产条件从事生产经营活动，未办理施工许可，是导致事故发生的间接原因之一。

2.劳务分包施工单位肥城泰山安装有限公司未经新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司同意，以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司的名义与新疆通达热力有限责任公司进行对接项目开建事宜，擅自施工。掏挖事故沟槽部位时，在无特殊路段（事故地段）人工开挖沟槽专项施工方案和安全技术交底的情况下，组织人员进行施工，冒险作业；明知施工作业场所存在安全隐患，未采取支护和安全防范措施。该公司项目负责人张令军、安全员李洪新依法履行安全职责不力，未全员开展安全生产三级安全教育培训，班组长张德新发现现场作业环境存有安全隐患，仍然组织工人冒险作业，未采取有效支撑，最终导致开挖沟槽土壁坍塌，造成亡人事故的发生，是导致事故发生的间接原因之二。

3.监理单位新疆东方工程管理有限公司在新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程施工过程中虽然对施工单位下达了未编制人工开挖专项方案施工的整改通知单，但并未要求施工单位停止危险作业，且未在现场旁站，监督管理不到位，违反本单位相关安全生产规章制度，是导致事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析，认定新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司“6·29”新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程坍塌亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故单位和相关责任人员的处理建议

（一）对事故单位的处理意见

1.新疆通达热力有限责任公司安全生产管理意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位，未按照《乌鲁木齐市建设工程安全生产管理办法》（乌鲁木齐市人民政府令第135号）第九条：“建设工程开工前，建设单位应当依法办理工程安全监督手续、取得施工许可证，并组织协调参建各方施工现场的安全生产管理工作”的相关规定。未通知中标单位（总承包单位）授权委托人参加参建各方项目开建首次会议进行施工和安全技术交底，未征得总承包单位（新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司）同意，擅自通知劳务施工单位（肥城泰山安装有限公司）参会并同意进场施工作业。不具备热力管网工程安全生产条件从事生产经营活动，未按照《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18号）：“第二条在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证”的相关规定，在未办理热力管网工程施工许可证的情况下要求施工单位进场施工；该行为违反《建筑工程施工许可管理办法》第二条，《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对此次事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《关于印发自治区安全生产严格执法十项措施的通知》（新安〔2018〕8号）第二条规定，建议由区应急管理局对新疆通达热力有限责任公司给予罚款人民币叁拾万元整的行政处罚。

2.肥城泰山安装有限公司未经新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司同意，以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司的名义与新疆通达热力有限责任公司进行对接项目开建事宜，擅自施工。掏挖事故沟槽部位时，在无特殊路段（事故地段）人工开挖沟槽专项施工方案和安全技术交底的情况下，组织人员进行施工，冒险作业；明知施工作业场所存在安全隐患，未采取支护和安全防范措施；该行为违反《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条第一款“生产经营单位是事故隐患排查、治理和防控的责任主体”，《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对此次事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《关于印发自治区安全生产严格执法十项措施的通知》（新安〔2018〕8号）第二条规定，建议由区应急管理局对肥城泰山安装有限公司给予罚款人民币叁拾万元整的行政处罚。

3.新疆东方工程管理有限公司在西北路255号（新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司承揽的新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程）施工过程中，虽然对施工单位下发了未编制人工开挖专项施工方案的整改通知单，但并未要求施工单位停止危险作业，且未在现场旁站，监督管理不到位。致使事故单位在危险作业过程中，因未采取支护和安全防范措施继续施工发生坍塌，导致一人死亡，对此次事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《关于印发自治区安全生产严格执法十项措施的通知》（新安〔2018〕8号）第二条规定，建议由区应急管理局对新疆东方工程管理有限公司给予罚款人民币叁拾万元整的行政处罚。

4.新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司对劳务施工单位管理不到位。劳务施工单位未经新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司授权和同意，与新疆通达热力有限责任公司对接施工事宜并进场施工作业，不予追究事故责任。

（二）对事故个人的处理意见

1.辛力，新疆通达热力有限责任公司经理、新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目负责人，依法履行职责不力，未能恪尽职守，未及时发现并消除现场安全隐患和危险施工行为。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）项规、第十九条第二款之规定，对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对辛力给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

2.田媛，新疆通达热力有限责任公司经营计划科科员，作为2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目开建首次会议通知人，负责通知项目参建各方首次会议。未要求中标单位（总承包单位）授权委托人参加参建各方项目开建首次会议进行施工和安全技术交底，致使未经授权的劳务施工单位以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司名义取得新疆通达热力有限责任公司信任并进场进行施工作业，存在重大疏漏。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定，对此次事故的发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对田媛给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

3.王宝强，新疆东方工程管理有限公司法定代表人，作为安全生产第一责任人，未全面履行安全生产职责，督促、检查本单位安全生产工作不细、不实。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项规定，对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对王宝强给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

4.张立波，新疆东方工程管理有限公司2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目总监，履行监理职责不力，未及时督促、检查作业现场存在的安全隐患；未及时督促项目施工单位消除作业现场的安全隐患，完善安全作业条件，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项，第二十三条第一款规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予张立波上一年年收入百分之三十的行政处罚。

5.王小树，新疆东方工程管理有限公司2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目安全监理工程师，履行监理职责不力，未能及时督促、检查作业现场存在的安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（六）项，第二十三条第一款规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予王小树上一年年收入百分之三十的行政处罚。

6.于保祥，新疆东方工程管理有限公司2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目设备安装监理工程师，履行监理职责不力，未能及时督促、检查作业现场存在的安全隐患。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（六）项，第二十三条第一款规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予于保祥上一年年收入百分之三十的行政处罚。

7.张令军，肥城泰山安装有限公司2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目现场负责人，未经新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司同意，以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司的名义与新疆通达热力有限责任公司进行对接项目开建事宜，擅自施工。未经培训取得安全管理资格证书，不具备所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未能及时消除现场施工活动中的安全隐患，对事故发生负有管理责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（六）项，第二十三条第一款规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予张令军上一年年收入百分之三十的行政处罚。

8.李洪新，肥城泰山安装有限公司2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目专职安全员，热力管道开挖项目三级安全培训教育和安全技术交底不到位；施工过程进行非本职岗位工作，未依法履行职责。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十三条第一款、第四十一条规定，对此次事故的发生负有管理责任。建议吊销李洪新安全管理合格证，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予李洪新上一年年收入百分之三十的行政处罚。

9.张德新，肥城泰山安装有限公司2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段一次供热管网工程项目班组长，从事人工清理管沟作业。不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未依法履行职责，掏挖事故沟槽部位时，在无特殊路段（事故地段）人工开挖沟槽专项施工方案和安全技术交底的情况下，仍组织人员进行施工，冒险作业，未采取支护和安全防范措施，最终导致开挖沟槽土壁坍塌后造成1人死亡，该行为违反该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）、（七）项、第二十五条第一款、第四十一条规定，对此次事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第二款：“强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑”、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》规定，并按照《关于印发自治区安全生产严格执法十项措施的通知》（新安〔2018〕8号）文件要求，将张德新移送司法机关追究刑事责任。

六、防范建议及整改措施

1.发包单位新疆通达热力有限责任公司应认真落实国家、行业、地方的有关法律、法规、标准和规范，加强对安全生产工作的管理，健全安全生产管理体系，构建安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，加强监督考核。尽快申请办理取得热力管网工程施工许可证；对施工单位施工安全加强监督，发现存在生产安全事故隐患的，应当要求施工单位暂时停止施工，及时整改。切实承担起安全生产的主体责任，杜绝人身伤亡事故的发生。

2.肥城泰山安装有限公司应认真遵守国家相关法律法规，切实落实安全生产责任制，强化安全管理人员责任意识，严格落实作业人员安全教育培训制度，建立健全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，加强施工现场安全管理措施，严厉处罚违章指挥作业行为，强化安全生产奖惩措施，杜绝此类事故的再次发生。

3.监理单位新疆东方工程管理有限公司要认真落实安全生产主体责任，履行监理职责。切实加强施工作业现场的安全生产管理，及时排查施工作业现场存在的各类安全风险和安全隐患，切实消除可能导致发生事故的安全隐患。

4.该起事故的发生，反映出我区个别行业主管部门、属地监管单位未严格落实“三个必须”和行业、属地监管责任，对安全生产工作重视程度不够，未能吸取近期发生的生产安全事故教训，未落实区委、区政府专项工作部署和要求。现提出如下措施建议：区城市管理局（行政执法局）要依法履行部门监管职责，严格行政审批程序、落实“三个必须”，从严执法，规范执法行为。严格按照“打非治违”工作要求，依法责令停止该违法工程项目。平顶山片区管委会在安全生产工作中，对区委、政府专项安排部署要确保政令畅通、令行禁止，严格落实属地的安全监管责任。

七、“6·29”新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程坍塌亡人事故调查组成员名单：

组 长：史伟民（区应急管理局局长）

森茂（区应急管理局党委书记）

成 员：李 欣（区应急管理局安全生产监察大队副大队长）

慕文云（区公安分局治安大队民警）

何亮（区城市管理（行政执法）局设施站站长）

廖灵芝（区建设局质安站副站长）

刘小林（区人力资源和社会保障局劳动监察大队科员）

李亚雯（区市场监督管理局科员）

马涛（区总工会科员）

陈凯源（平顶山片区管委会安监站专干）

迪里夏提·阿布拉（区应急管理局安全生产监察大队科员）

邀请单位人员：成建新（区纪委常委、监委委员）

“6·29”新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程坍塌

亡人事故调查组

2021年9月26日

附件2：

新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司新疆通达热力有限

责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程

“6·29”坍塌事故技术分析报告

乌鲁木齐美高地注册安全工程师事务所（有限公司）

2021年7月5日

“6·29”新疆通达热力有限责任公司新建一次

供热管网项目一标段一次供热管网工程

坍塌事故技术分析报告

2021年6月29日，新疆维泰开发建设（集团）有限公司在“2020年新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目—一标段煤田地质局、碧桂园一次供热管网工程”施工场地发生一起热力管沟土壁坍塌事故，造成1名人员死亡。该项目建设单位为新疆通达热力有限责任公司，施工单位为新疆维泰开发建设（集团）有限公司，监理公司为新疆东方工程管理有限公司，劳务分包单位为肥城泰山安装有限公司。工程合同价843.4806万元。现将事故现场勘查、技术分析如下：

一、事故发生时间：

2021年6月29日15：40分。

二、事故发生地点：

西北路255号碧桂园疆山府项目旁（春熙街路）

三、伤亡人员情况：

张忠良，男，1975年7月7日出生，甘肃省古浪县人，身份证号:632126****07071255，肥城泰山安装有限公司施工队人员，2021年3月1日进入该项目施工现场。

四、事故经过：

2020年11月10日新疆通达热力有限责任公司与新疆维泰开发建设（集团）有限公司签订了《建设工程施工合同》。2020年11月13日新疆通达热力有限责任公司与新疆东方工程管理有限公司签订了《建设工程监理合同》。发包单位代表辛力，承包单位项目经理胡建军，监理单位总监理工程师张立波。新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司随后与肥城泰山安装有限公司签订了劳务分包合同，劳务分包合同内容为沟槽开挖及回填、管道安装、井室砌筑。2021年2月20日，新疆通达热力有限责任公司在未通知中标单位（总承包单位）授权委托人参加参建各方项目开建首次会议进行施工和安全技术交底的情况下，擅自通知劳务施工单位参会，致使未经授权的劳务施工单位以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司名义取得新疆通达热力有限责任公司信任并进场进行施工作业。该项目2021年4月13日取得沙区城市管理行政执法局颁发的道路开挖许可证，未取得施工许可证。

本项目2021年3月2日开工，2021年6月25日开挖西北路255号碧桂园疆山府项目旁（春熙街路）段管沟，因热力管网穿越临建厕所，采用人工开挖，沟槽长约12米，宽约1.7米，深约1.8米，2021年6月29日下午15：40左右，死者张忠良在掏挖临建厕所下沟槽时发生土方垮塌，死者被水稳层及其下部土方掩埋致其死亡，事故发生后，班组长张德新第一时间拨打救援电话，120、119到达现场将张忠良从掩埋的土石方中救出时，张忠良已无生命特征。

五、事故现场勘查及询问笔录

乌鲁木齐美高地注册安全工程师事务所（有限公司）受事故调查组委托，派专家赶赴现场，了解事故经过，分析事故原因。

1.现场勘察情况和技术分析

2021年7月2日上午11:00，专家勘察现场发现，沟槽内有垮塌的水稳层，连带沥青混凝土路面层，沟槽上部未见采取支撑措施，救援时采用的倒链尚在；沟槽内可见水稳层石块面积较大、较厚，宽约0.9米，厚约0.33米（水稳层厚0.25米，沥青路面厚0.08米），从垮塌部位沟槽侧壁可见土方为杂填土，松散无粘聚力。沟槽土壁坍塌的主要原因是工人在厕所下方掏挖土方，使水稳层悬空。

按现场沟槽开挖深度1.8米，放坡宽度0.35米，进行沟槽土壁稳定性验算，土壁稳定性安全系数Ksjmin= 0.579<1.300，不满足规范要求，故在水稳层自重荷载作用下，水稳层随杂填土一起坍塌，水稳层土块伤及死者头部致其死亡。详见后附计算书。

2.询问笔录技术分析：

从相关人员笔录中发现，劳务施工单位肥城泰山安装有限公司无特殊路段（事故地段）人工开挖沟槽专项施工方案，无书面技术交底。2021年6月25日监理工程师下发了整改通知单，要求施工单位上报人工开挖专项施工方案，发生事故前仍未编制人工开挖专项施工方案，工人冒险施工。

新疆通达热力有限责任公司在未办理建筑工程施工许可证等手续的情况下，在未通知总承包单位并取得同意的情况下，要求劳务施工单位进场施工。

该项目劳务分包单位肥城泰山安装有限公司负责人张令军未取得安全管理资格证书。安全员李洪新施工过程进行非本职岗位工作，未依法履行职责。班组长张德新发现现场作业环境存有安全隐患，仍然组织工人冒险作业，安全防护不到位导致施工人员死亡。

新疆东方工程管理有限公司在施工过程中虽然对施工单位下发了未制定人工开挖专项方案施工的整改通知单，但并未要求施工单位停止危险作业，监理人员未在现场旁站。

六、事故原因技术分析

（一）直接原因：

1.肥城泰山安装有限公司无特殊路段（事故地段）人工开挖沟槽专项施工方案，未进行书面技术交底，未对风险隐患进行辨识；未全员开展安全生产三级安全教育培训；该公司项目安全管理不到位，班组长张德新发现现场作业环境存有安全隐患，仍然组织工人冒险作业，在掏挖事故沟槽部位时，未采取有效支撑，指令张忠良等4人冒险作业，且未安排专人旁站进行现场监护，最终导致开挖沟槽土壁坍塌，造成亡人事故的发生，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、发包单位新疆通达热力有限责任公司安全生产管理意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位，未通知中标单位（总承包单位）授权委托人参加参建各方项目开建首次会议进行施工和安全技术交底，未征得总承包单位（新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司）同意，擅自通知劳务施工单位（肥城泰山安装有限公司）参会，致使未经授权的劳务施工单位以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司名义取得新疆通达热力有限责任公司信任并进场进行施工作业。不具备热力管网工程安全生产条件从事生产经营活动，未办理施工许可，是导致事故发生的间接原因之一。

2、劳务分包施工单位肥城泰山安装有限公司未经新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司同意，以新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司的名义与新疆通达热力有限责任公司进行对接项目开建事宜，擅自施工。掏挖事故沟槽部位时，在无特殊路段（事故地段）人工开挖沟槽专项施工方案和安全技术交底的情况下，组织人员进行施工，冒险作业；明知施工作业场所存在安全隐患，未采取支护和安全防范措施。该公司项目负责人张令军、安全员李洪新依法履行安全职责不力，未全员开展安全生产三级安全教育培训，班组长张德新发现现场作业环境存有安全隐患，仍然组织工人冒险作业，未采取有效支撑，最终导致开挖沟槽土壁坍塌，造成亡人事故的发生，是导致事故发生的间接原因之二。

3、监理单位新疆东方工程管理有限公司在新疆通达热力有限责任公司新建一次供热管网项目一标段一次供热管网工程施工过程中虽然对劳务施工单位下达了未编制人工开挖专项方案施工的整改通知单，但并未要求施工单位停止危险作业，且未在现场旁站，监督管理不到位，违反本单位相关安全生产规章制度，是导致事故发生的间接原因之三。

七、防范措施

1、发包单位新疆通达热力有限责任公司应认真落实国家、行业、地方的有关法律、法规、标准和规范，加强对安全生产工作的管理，健全安全生产管理体系，构建安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，加强监督考核。尽快申请办理取得热力管网工程施工许可证；对施工单位施工安全加强监督，发现存在生产安全事故隐患的，应当要求施工单位暂时停止施工，及时整改。切实承担起安全生产的主体责任，杜绝人身伤亡事故的发生。

2、肥城泰山安装有限公司应认真遵守国家相关法律法规，切实落实安全生产责任制，强化安全管理人员责任意识，严格落实作业人员安全教育培训制度，建立健全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，加强施工现场安全管理措施，严厉处罚违章指挥作业行为，强化安全生产奖惩措施，杜绝此类事故的再次发生。

3、监理单位新疆东方工程管理有限公司要认真落实安全生产主体责任，履行监理职责。切实加强施工作业现场的安全生产管理，及时排查施工作业现场存在的各类安全风险和安全隐患，切实消除可能导致发生事故的安全隐患。

乌鲁木齐美高地注册安全工程师事务所（有限公司）

2021年7月6日

附图1：事故现场照片