2024年11月12日，15点42分许，新疆新帅食品科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失115.407万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，11月14日，市人民政府决定，成立新疆新帅食品科技有限公司“11·12”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范和整改措施建议。
经事故调查组认定：新疆新帅食品科技有限公司“11·12”一般机械伤害事故是一起主要因从业人员在未拉急停开关的情况下，违章进入箱式速冻机平整卡住的塑料筐导致的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
新疆新帅食品科技有限公司（以下简称新帅公司），法定代表人刘长洋。经营范围（许可项目）：家禽屠宰、饲料生产、食品生产、餐饮服务、食品销售等。
（二）发生事故单位安全管理情况
1.换装间智能箱式速冻机主要工艺。
成品整鸡或整鸡拆解的各种品类装到白色产品周转筐里通过输送带进入智能箱式速冻机上部第二个入口，进入箱式速冻机后瞬间进行冷冻，冷冻好的产品通过智能箱式速冻机最下方的出口处由输送带输送到包装车间，由工人进行人工套袋装箱后，送入冷库存放。
2.安全管理机构和安全管理人员配备。
新疆新帅食品科技有限公司主要负责人为高晓明，分管安全负责人为张九洋。2024年1月1日成立了公司安全生产领导小组，建立了安全环保部，配置了张九洋、高松锋、艾力帕尔、伊力达尔4名专职安全管理人员，其中艾力帕尔、伊力达尔两人未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书。公司全员开展了三级安全教育培训，分别建立了工艺、设备、安全管理等规章制度。公司设有安环部、财务部、仓储部、创新事业部、人力行政部、屠宰事业部共6个管理部门，公司员工共有375人。
3.事故车间、箱式速冻机及现场管理。
换装间每日晨会开展安全教育培训，主要包括岗位安全操作规程;岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项;有关事故案例;其他需要培训的通知等。
智能箱式速冻机维修工每日进行3次巡检，主要巡检内容有电机温度、设备异响、传送带跑偏、光电开关检测正常等。建立日常维护保养台账，定期维护保养。
智能箱式速冻机运行时，中控室1人在电脑前进行操作，摄像头可以观看到设备内部画面。运行结束后将传送带设置为防冻模式，防止传动带和传动轴结冰上冻。
（三）合同及劳务关系等情况
新帅公司与从业人员签订了劳动合同，并为从业人员缴纳工伤、失业、医疗、养老、生育等保险。死者张东伟为新帅公司屠宰事业部换装间箱式速冻机从业人员。
（四）所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况
霍尔果斯市农业农村局制定了《霍尔果斯市农业农村局2024年安全生产工作实施方案》，3月到10月对新帅公司安全生产规章制度的建立、双重预防机制的落实、岗前的三级教育培训、三项人员资质、特种设备及其操作人员资质、操作规程的落实等方面进行了检查，未发现有关违法违规问题。
二、事故发生经过及现场救援情况
（一）事故发生经过
2024年11月12日下午15点40分出现卡框现象，张东伟在未拉急停开关的情况下，进入箱式速冻机平整卡住的塑料筐，期间张东伟站在地面上，探身趴在接货装置上移动产品框，接货装置突然启动向上运行，将张东伟卡在接货装置和传送带之间，后推出挡板将产品框向传送带方向推送，产品框及推出挡板对张东伟正面进行挤压，挤压后设备报警，推出挡板停止运行，未自动返回。
（二）事故应急救援情况
15点50分厂长于孟松到达现场，指挥刘中禹等人将张东伟救出，并抬到更衣室，15点53分，公司安全部副经理张九洋安排安全员艾力帕尔拨打120急救电话，16点05分，120急救人员到达事故现场，将张东伟运至62团医院急救。
16点30分许，市应急管理局接到市公安局的警情报告后，立即赶赴事故现场，并将事故情况第一时间报分管领导。接到事故报告后，市人民政府立即成立专项处置领导小组，统筹组织应急、公安、农业农村等职能部门分工开展现场应急处置、死者家属安抚和善后等工作。
新帅公司当日及时电话通知河北的张东伟家属，并积极进行善后安置。
（三）事故现场情况
经现场勘察，事故发生位置位于箱式速冻机内部传送带与升降平台之间，箱式速冻机门框中间横向设置急停制动开关（红绳），箱式速冻机门上设置安全作业告知牌，告知危险性、防护措施、安全操作注意事项等内容。
（四）应急救援评估
调查组评估认为新帅公司未制定有针对性的应急预案，未开展应急演练、应急准备不足、应急处置不力。
接到事故信息报告后，市应急管理局、市公安局等部门均迅速赶赴现场，现场控制、舆情控制、救援处置措施到位，未出现不良社会影响，应急救援过程中，相关职能部门行动迅速、协调配合，有序组织开展了应急救援和善后处置等工作，应急处置评估为及时、有效。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故共造成1人死亡，直接经济损失共计115.407万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
箱式速冻机操作人员张东伟未关闭急停开关，进入箱式速冻机作业区，违章攀爬传送带装置上，进行整理卡住的产品框，后升降接货平台自动上升，将张东伟夹在升降接货平台和传送带之间，导致挤压致死。
（二）间接原因
1.新帅公司现场作业人员安全意识淡薄。制冷设备运行操作人员对风险作业持有侥幸心理，缺乏安全意识，作业人员专业知识不足，对自身岗位应急处置措施不熟悉。
2.新帅公司未有效落实安全管理制度。未有效落实公司制定的教育培训管理制度，对箱式速冻机作业人员专项安全教育培训不到位，箱式速冻机操作人员未经专门的安全作业培训，未督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现并制止现场作业人员的违章作业。
3.新帅公司未及时有效消除事故隐患。未认真落实隐患排查治理制度，事故隐患排查不到位、不彻底，未督促落实安全生产整改措施，未及时消除事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组认定，新疆新帅食品科技有限公司“11·12”一般机械伤害事故是一起主要因从业人员在未拉急停开关的情况下，违章进入箱式速冻机平整卡住的塑料筐导致的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
张东伟，新帅公司屠宰车间普工，安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，因其已经死亡，免予追究其责任。
（二）对相关责任人员的处理建议
高晓明，男，群众，新帅公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未针对箱式速冻机制定专项应急预案，对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项和第六项的规定，建议由霍尔果斯市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，对其处上一年年收入40%的罚款。
张九洋，男，群众，新帅公司分管安全负责人，未按规定组织检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，建议由霍尔果斯市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，暂停安全生产有关资格3个月，并对其处上一年年收入25%的罚款。
刘中禹，男，新帅公司屠宰车间主任，车间安全第一责任人，对作业人员安全教育培训不到位，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，建议由霍尔果斯市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，对其处上一年年收入25%的罚款。
伊力达尔·依力，男，新帅公司公司专职安全管理人员，从事安全生产管理工作11个月，依旧未取得安全生产管理人员资质，组织日常安全检查不实不细，未及时查出从业人员违章作业情况，对事故发生负有相关责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，建议新帅公司按照公司规章制度处理，且未取得安全管理人员资格证书前，不得从事安全生产管理工作。
马成宇，男，新帅公司屠宰车间箱式速冻机控制室操作人员，视频监控期间，未能及时发现突发事故，未能熟练掌握箱式速冻机的应急处置措施，对事故的发生负有相关责任。建议新帅公司按照公司规章制度处理。
（三）对事故责任单位的处理建议
新疆新帅食品科技有限公司，未落实安全生产主体责任，未依法执行安全培训教育制度，未及时消除事故隐患，未制定有针对性的应急预案，对风险较高岗位的作业人员管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第六项和第二十八条第一款的规定，建议由霍尔果斯市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，对其进行行政处罚。
（四）给予相关政府单位的处理建议
霍尔果斯市农业农村局未认真履行畜牧行业监管职责，未有效开展行业安全监管工作，安全检查流于形式，未及时发现和查处新帅公司落实隐患排查治理和风险管控不力问题，落实行业监管责任不到位。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中国共产党纪律处分条例》《事业单位工作人员处分暂行条例》《安全生产领域违法违纪行为政绩处分暂行规定》和《对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行规定》等相关规定，建议对新疆新帅食品科技有限公司“11·12”一般机械伤害事故相关监管责任单位及人员作出相关处理。
六、整改和防范措施建议
（一）层层压实安全监管职责。各乡、街道、有关部门要认真贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和市委、政府关于安全生产工作的要求，牢固树立安全发展理念，坚持问题导向。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，厘清部门职责，压实属地和行业监管责任，形成齐抓共管的良好局面。
（二）以案为鉴，严格落实企业主体责任。一要进一步压实企业安全生产主体责任，进一步完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。二要全面开展高危作业场所风险辨识，树立安全标识和风险警示标牌，做到不留死角、不留盲区。三要进一步加强培训工作，提高培训质量。确保从业人员对规章制度、操作规程、应急处置措施的内容全面掌握，切实提高从业人员的安全意识。四要完善应急预案，加强应急演练，重点突出现场处置措施的演练，进一步提高和强化一线员工的应急处突能力和水平。
（三）强化监管执法，严查重处“三违”行为。各有关单位要全面开展安全生产大检查，重点对企业全员安全生产责任制、安全管理制度和操作规程的落实等进行重点执法检查，对检查发现的重大事故隐患要紧盯不放，采取科学处置措施进行问题整改及处理，无法保证生产安全的要依法采取停产措施；对发现存在作业“三违”行为的情况，要在依法严肃查处的同时，深挖深究企业负责人和安全管理人员责任，倒逼企业安全管理能力提升。
