塔城市“10·21”一般高处坠落事故调查报告
2025年10月21日10点43分许,塔城市伊宁路47号门头装饰装修过程中发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失:75万元。
事故发生后依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,塔城市成立由塔城市应急管理局、市公安局、市检察院、市人力资源和社会保障局、市总工会、市文学艺术界联合会等单位的有关人员,组成了塔城市“10·21”事故调查工作领导小组,(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查询问有关当事人和查阅有关资料,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人员的处理建议,同时针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议,我组现将事故有关情况报告如下:
一、事故项目基本概况
2022年12月30日塔城地区文学艺术界联合会与沈阳乐活文化传媒有限公司签订《举办“辽塔情深.共圆小康梦”成果设计制作搭建服务合同》,本项目为辽宁援疆“交钥匙”项目,“辽塔情深.共圆小康梦”成果展拟在辽宁沈阳创新天地和塔城地区地委党校篮球馆布展,布展采用图片、文字、视频、音频、多媒体设计、艺术装置等形式展示。其中辽宁沈阳创新天地布展面积900㎡,塔城地区地委党校多功能馆布展面积520㎡。合同期限要求:成果展展馆布展阶段(1个月),完成成果展展厅布展、设备调整等工作,成果展展出阶段(16个月),2023年4月“辽塔情深.共圆小康梦”成果展项目交付完工,2024年8月项目完成展出。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
(一)事故发生经过及救援情况
2025年9月塔城市对口援疆工作协调领导小组办公室工作人员联系张皓,告知其成果展展厅面板及展厅门头需进行更换和翻新,张皓在将施工内容告知公司法人后,公司法人刘淑彦称“辽塔情深.共圆小康梦”成果展项目工程款长期拖欠,截至目前尚未结算完毕,所以不承揽此次项目施工工作,但张皓本人为拓展后期相关业务,在未经公司允许的情况下私自委托塔城本地朋友(陈成)帮忙完成施工工作,陈成在了解完施工项目内容称:自己只能承揽展厅面板更换工作,对于展厅门头装饰工作自己不具备施工能力,无法承揽此项目施工工作,张皓便委托其帮忙联系施工人员,2025年10月19日陈成在劳务市场找到谢宏新并将其介绍给张皓,经双方协商,达成施工协议,施工总价:25000元,随后谢宏新又联系了两名务工人员,并口头达成合作协议,10月21日09时30分许谢宏新驾车带领李国娥(女、身份证号:652***********1422)、蒋红青(男、身份证号:654***********211X)抵达地委党委展厅作业现场,三人完成施工前准备工作后,10时许谢宏新在未佩戴安全带、安全帽的情况下爬上脚手架对门头墙面木板进行固定,10时10分许,正在脚手架上开展施工作业的谢宏新因脚底不慎踩空,跌落至水泥地面,蒋红青看见后立即跑到李国娥面前比划(蒋红青系言语障碍者),李国娥走近一看谢宏新躺在地面,地面上有大片血迹,嘴和鼻子处均有大量血迹,李国娥随即跑进大楼内呼救,学校工作人员听见叫声后立即赶赴现场,并随即拨打了110报警和120急救电话,10时30分许120救护车抵达事故现场,经塔城市人民医院医护人员查看,谢宏新已无生命体征,10时47分许塔城市殡仪馆车辆抵达事故现场,并将遗体拉运至殡仪馆。
(二)善后处理情况
事故发生后,张皓本人及时与死者家属对接,并组织人员对死者家属进行心理抚慰和安抚工作,10月29日,死者家属与张皓达成赔偿协议并获得赔偿,同日死者遗体在塔城市安葬,善后处理工作平稳有序,社会秩序正常。
三、事故相关人员基本情况
张皓,男,汉族,住址:沈阳市大东区小东路6-2号1-16-3号,出生年月:1978年8月26日,身份证号:21001223197808260050,系沈阳乐活文化传媒有限公司原辽宁援疆“交钥匙”项目经理。
陈成,男,回族,住址:新疆塔城市生产街32号楼1单元1号,出生年月:1986年6月2日,身份证号码:654***********003X,系塔城市千禧良缘婚庆店法定代表人。
四、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及事故性质
(一)本次事故造成一人死亡,死者基本情况:谢宏新,男,51岁,汉族,户籍地址:河南省鄢陵县大马乡西葛村6组,身份证号:411***********5594。
(二)直接经济损失:75万元。
(三)事故性质:经调查认定,“10.21”人员意外坠落事故,是一起一般高处坠落事故。
五、事故发生的原因
(一)直接原因
谢宏新(死者)安全意识极度淡薄,在不具备安全生产条件和相应资质的情况下承揽装饰装修工作,存在多项严重违章行为,是导致事故发生的直接原因:
1. 无证违规作业:未取得高处作业必备的《特种作业操作证》,不具备高处作业安全操作技能,擅自开展高危作业。
2. 脚手架搭建违规:在项目施工作业过程中,自行搭建的作业脚手架未遵循《施工脚手架通用规范》(GB 55023-2022)要求,架体结构不稳定、支撑不牢固,缺乏必要的安全防护设施,存在严重结构安全隐患。
3. 未落实个人防护:作业时未按规定佩戴安全帽、系挂安全带,违反高处作业基本安全防护要求,未能在事故发生时降低伤害后果。
(二)间接原因
1.施工项目管理责任缺失,张皓将门头装饰装修工程发包给不具备任何安全生产条件和相应资质的个人,其行为实质上规避了《安全生产法》等法律法规中关于发包单位应履行的安全审查责任,张皓在选择承包人时,仅考虑价格等因素,未对承包人是否具备完成高处作业所需的技术能力、安全设备、管理能力进行任何形式的审查,为事故的发生埋下了首要隐患。
2.承包方责任缺失,无资质承揽工程,承包人谢宏新作为个人不具备法律要求的建筑施工或装饰装修资质,无法建立有效的安全管理体系,其本身就不具备合法安全组织施工的资格,安全生产主体责任悬空,由于项目由个人承揽,不存在法定的“生产经营单位”,导致《安全生产法》规定的安全生产责任制在此项目中完全悬空,无人负责制定安全管理制度,无人负责保证安全投入,无人负责监督安全措施落实。
3.现场安全管理严重缺失,无安全防护措施,承包人谢宏新在高处作业现场未设置任何有效的安全防护设施,如操作平台、防护栏杆、安全平网等,使得作业环境本身处于极度危险的状态,谢宏新在从事高处作业时未使用和佩戴符合国家标准的安全带、安全帽等必需的个人防护装备,同时对高处作业这一危险作业,未进行任何形式的风险评估,未制定必要的安全作业方案,未设置安全监护人员。
4.安全培训与安全意识双重匮乏,安全教育培训彻底缺失,承包人谢宏新未进行任何形式的安全生产教育和培训,导致其对高处作业的危险性认识不足,不清楚作业现场存在的危险因素和防范措施以及事故应对措施,在缺乏教育和监督的情况下,作业人员谢宏新自身的安全意识未被唤醒,存在侥幸心理,习惯性违章,导致事故的发生。
六、事故责任认定及处理建议
(一)免予追究责任人员
谢宏新,其本人风险辨识不足,自我防护意识欠缺,在不具备安全生产条件和相应资质的情况下承揽装饰装修工作,存在多项严重违章行为,是导致事故发生的直接原因,在此事故中负直接责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。
(二)对事故有关责任人的处理建议
张皓,男,其本人未能有效履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责,其本人违规将施工项目发包给不具备任何安全生产条件和相应资质的个人,在项目建设过程中未能有效检查、督促落实安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对施工项目管理责任缺失,对事故负有领导责任。当事人作为无营业执照自然人,组织施工作业属于《安全生产违法行为行政处罚办法》第八十七条规定的生产经营单位,系该生产经营活动的主要负责人,其未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(五)项规定。
事故处理建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定,生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生一般生产安全事故的处上一年收入40%(19200.00元)的行政处罚。
七、事故教训
(一)安全红线意识淡薄,主体责任完全悬空
张浩将装修工程交由无资质个人组织施工,未履行发包安全管理责任,未审查资质、未签订安全协议、未明确安全职责,把公共场馆施工等同于简单劳务,重进度、重成本、轻安全、轻生命,把制度与规范抛在脑后,是事故发生的首要根源。
(二)承发包管理混乱,违法违规层层转包
项目未走正规招投标与合同流程,由个人私下联络、临时拼凑人员,形成无资质承揽、无方案施工、无监管作业的“三无”状态。施工组织者张浩未落实安全管理责任,未配备安全员、未设置防护设施、未配置劳保用品,放任工人冒险作业,安全管理链条彻底断裂。
(三)现场安全管控缺失,风险防控形同虚设
作业前未开展风险辨识、未进行安全技术交底、未组织岗前培训,作业中无现场监护、无防滑防跌落措施,作业后无隐患排查闭环,“三违”行为无人制止、高危作业无人管控,把侥幸当常态,最终酿成悲剧。
(四)人员安全素养不足,自我保护能力缺失
施工人员安全意识薄弱,未接受正规培训,不掌握作业安全要求,未识别现场跌落风险,在无防护条件下违规作业,自我保护意识与应急处置能力不足,是事故发生的直接人为因素。
八、事故整改防范措施
(一)强化源头治理,规范工程发包与承揽行为,严格发包方责任和主体资格审查,任何单位或个人(发包方)在发包工程项目时,必须查验承包方的营业执照和施工资质。严禁将工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。
发包方须与承包方签订安全生产管理协议,或在承包合同中明确双方的安全管理职责、安全措施要求以及各自应承担的安全责任。
(二)履行监督义务,发包方应对承包方的现场作业活动进行必要的安全监督,发现存在安全隐患或违章作业时,有权并要求其立即停工整改,严禁无资质施工,任何个人不得承揽超出其个人服务范围的、需要专业资质的工程项目。从事建筑装饰装修等活动,必须由具备相应资质的法人单位承担。
(三)落实过程管控,确保现场作业安全,强制落实高处作业安全措施“凡高必护”“凡高必系”所有距坠落基准面2米及以上的作业,必须根据现场情况设置可靠的操作平台、脚手架、防护栏杆或安全平网等防护设施,高处作业人员必须正确佩戴和使用合格的安全带,并确保安全带“高挂低用”,有可靠的挂点。
(四)加强教育培训,提升从业人员安全素养,落实岗前安全教育和交底,完善小微工程监管机制,住建、应急管理及属地乡镇(街道)等部门,探索建立针对小型、零散工程的安全报备或登记提醒机制,通过社区网格、物业等渠道加强安全宣传和风险提示。同时应加强安全普法宣传,向社会公众广泛宣传《安全生产法》中关于发包、承包双方安全责任的规定,明确“违法发包、无资质施工”的法律风险和严重后果。
(五)个人安全意识是生命保障,不可松懈。高处作业等高危行业作业人员必须时刻绷紧安全弦,主动学习安全知识,考取相应操作证书,严格遵守操作规程,按规定佩戴防护用品。谢宏新的违规行为最终导致悲剧发生,印证了“安全意识淡薄就是最大隐患”,作业人员必须对自己的生命安全负责。
(六)各单位(部门)要深刻吸取事故教训,切实履行安全生产主体责任,防止类似事故发生。同时要督促各相关企业加强对从业人员进行安全生产教育和培训,提高从业人员安全素质,确保从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,增强预防事故、控制职业危害和处置突发事件的能力。
塔城市“10·21”事故调查工作领导小组
2026年3月11日

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