克拉玛依市诚锦管道工程有限公司“3·30”

中毒窒息事故调查报告

2021年3月30日14时53分，克拉玛依区九公里社区锦绣花园北门西北侧锦绣路（原锦兴路）排水管生活污水检查井（简称下水井）内清淤、疏通管道作业过程中发生一起硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失362.88万元。

事故发生后，克拉玛依市委市政府高度重视，市委副书记、市长石岗立即做出指示，要求尽一切办法进行应急救援，认真做好善后工作，迅速查明事故原因，严防类似事故再次发生。市应急管理、消防救援等部门人员、克拉玛依区政府及相关部门人员相继赶赴现场，开展救援处置工作。自治区党委政府高度重视，时任自治区常务副主席张春林做出重要批示，要求全力抢救伤员，尽最大可能减少伤亡，尽快查明事故原因。同时，自治区安委办对该起事故查处实行挂牌督办，并委派自治区应急厅、住建厅有关领导当日赶赴现场，督促指导事故调查工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经市人民政府批准，当日成立了由市应急管理局、市住建局牵头的联合事故调查组，成员由市总工会、市公安局、市司法局、克拉玛依区应急管理局等相关部门及有关专家组成，并邀请市纪委监委、市检察院参加，连夜开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》以及《关于印发<自治区生产安全事故调查处理指导意见>的通知》（新安监调查字〔2011〕79号）等法律法规和相关规定，通过现场勘查、模拟实验、资料调取、人员询问、专家论证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故项目概况

2012年7月10日，建设单位克拉玛依市工程建设管理局（现名称：克拉玛依市政府投资建设项目代建中心）与新疆石油勘察设计研究院（有限公司）（现名称：中油（新疆）石油工程有限公司）签订《田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程（锦兴路、文轩路）建设项目工程总承包合同（EPC）》（合同编号：CPEXS12D/S/总082)，项目采取（EPC）总承包模式。

2012年9月11日，总承包单位新疆石油勘察设计研究院（有限公司）与施工分包单位皓泰工程建设集团有限公司签订《建设工程施工合同》〔合同编号：CPEXS12Z/建设283（CPEXS12D/S/总082分03）〕，合同内容：锦兴路3.223km道路及人行道、电气电信、给排水消防等系统配套工程。

2012年9月15日，田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程（锦兴路、文轩路）开工建设，2015年7月8日，竣工验收合格并签署竣工交接证明书，签订质量保修（回访）承诺书。工程竣工验收、投入使用后，锦绣路排水管线因地形地貌地质条件改变、绿化施工、住宅小区装修、外排管线爆管、管线塌方、泥沙淤积等诸多因素，存在管线堵塞、排水不畅等多处问题，经建设单位、总承包单位协商，工程质量保修期一再顺延，建设单位克拉玛依市政府投资建设项目代建中心至事故发生前未向使用管理单位克拉玛依市排水管理处进行资产移交。

2021年3月14日，皓泰工程建设集团有限公司和克拉玛依市诚锦管道工程有限公司签订《锦兴路项目建设工程施工（劳务）分包合同》（合同编号：HT-LWFB-JXL-2021-01），由克拉玛依市诚锦管道工程有限公司对锦绣路排水管线进行排水管道清淤、淤泥清运和管道检测。

2021年3月19日，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目开工，3月24日因刮风暂停作业。3月25日施工至W48～W45管段，使用充气管塞将W45下水井主管入口、W48下水井主管出口、W46下水井支管入口及该支管上一下水井出口封堵（见图1），计划对该封堵段清淤、疏通，因车辆故障，封堵后作业暂停。3月29日复工，3 月 30日开始通过W46井对W47～W46、W46～W45两段管道清淤、疏通。

图1：W48～W45下水井段封堵示意图

（二）相关单位概况

1．建设单位

克拉玛依市政府投资建设项目代建中心，原克拉玛依市工程建设管理局，成立于2011年12月。2019年12月13日，更名为克拉玛依市政府投资建设项目代建中心，由克拉玛依市人民政府直属事业单位调整为市发展和改革委员会管理的事业单位，负责市政府投资工程建设项目的组织、实施、管理和监督工作，负责工程项目前期推进，制定项目进度计划，项目开工手续办理，工程项目招标及施工过程中工程进度、质量、安全、环保、技术、投资控制、决算及竣工交接验收等工作。下设工程管理科、质量安全科等9个职能部门。

2．总承包单位

中油（新疆）石油工程有限公司，2018年由新疆石油工程设计有限公司〔2015年8月前名称为新疆石油勘察设计研究院（有限公司）〕和新疆石油工程建设有限公司重组成立，统一社会信用代码916502009289024319，法定代表人黄鹤，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本41921.47万元，地址位于新疆克拉玛依市友谊路115号C座，经营范围包括工程管理服务、工程勘察设计等；持有工程设计资质证书，证书编号A165000888，有效期至2024年7月3日，资质类别及等级包括市政行业（给水工程、排水工程、热力工程）专业甲级、建筑行业（建筑工程）甲级。下设8个机关职能部门、3个机关直属单位、16个生产单位、3个辅助单位及2个驻外机构。

3．施工单位

（1）皓泰工程建设集团有限公司，统一社会信用代码为91650200738384792U，法定代表人余国友，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2002年7月8日，注册资本69000万元，地址位于新疆克拉玛依市克拉玛依区经四路22-6号，经营范围包括市政公用工程、建筑工程、管道工程建筑、园林绿化工程、房地产开发经营、机械设备销售、租赁及维修、消防设施工程等；持有建筑业企业资质证书，证书编号D165024044，有效期至2021年1月20日（顺延到2021年12月31日），资质类别及等级为公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级；安全生产许可证编号为（新）JZ安许证字〔2005〕001069，许可范围为建筑施工，有效期至2021年4月27日。下设工程部、安全环保部等13个职能部门和工程一部、工程二部等9个基层单位。

（2）克拉玛依市诚锦管道工程有限公司，统一社会信用代码为91650203MA78F66Q66，法定代表人李雪丽，类型为有限责任公司（自然人独资），成立于2019年7月17日，注册资本1000万元，地址位于新疆克拉玛依市克拉玛依区恒源路50-5号，经营范围包括市政公用工程、检测服务、清洁服务等。

4．使用管理单位

克拉玛依市排水管理处，成立于2010年10月21日，为隶属于克拉玛依市住房和城乡建设管理局的事业单位，负责管辖范围内市政排水设施管理养护工作，城市污废水收集、处理和排放，排水检测。下设安全生产科、管道巡查养护中心等6个职能部门。

（三）相关管理情况

2020年9月11日，克拉玛依市排水管理处给克拉玛依市政府投资建设项目代建中心发送《关于尽快完成锦绣路排水管线维修恢复的函》，督促其尽快完成维修恢复工作，保障锦绣路排水管线正常运行。

2020年9月30日，克拉玛依市住房和城乡建设局组织克拉玛依市排水管理处、克拉玛依市政府投资建设项目代建中心、中油（新疆）石油工程有限公司设计分公司、皓泰工程建设集团有限公司召开了田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程（锦绣路、文轩路）排水存在问题专题协调会，针对排水存在问题进行讨论、协调，对锦绣路东段堵塞段、文轩路堵点进行安排（未安排锦绣路排水管道清淤工作）。

2020年11月27日，克拉玛依市政府投资建设项目代建中心组织中油（新疆）石油工程有限公司设计分公司、皓泰工程建设集团有限公司、市排水管理处召开锦绣路、文轩路排水管线整改工作推进会，会议对锦绣路、文轩路排水管线堵点整改工作进行了安排，确定已完成EPC总承包合同工作，锦绣路排水管线清淤工作不在EPC总承包合同范围内。

2021年3月8日，中油（新疆）石油工程有限公司设计分公司田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程（锦兴路、文轩路）EPC项目部给皓泰工程建设集团有限公司发送《关于道路系统整改工作的督办函》，督促其对排水系统存在的淤堵点以及管线清淤工作进行分析，要求3月10日上报整改方案及工作计划。

2021年3月8日，皓泰工程建设集团有限公司给中油（新疆）石油工程有限公司设计分公司田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程（锦兴路、文轩路）EPC项目部回复《关于锦兴路给水、排水质量回访整改回函》，希望EPC项目部协调克拉玛依市政府投资建设项目代建中心（工建局）解决排水管道清淤费用。

2021年3月11日，中油（新疆）石油工程有限公司设计分公司田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程（锦兴路、文轩路）EPC项目部项目回访人员桂铎宸与皓泰工程建设集团有限公司项目经理张立祥联系，要求一起去克拉玛依市政府投资建设项目代建中心（工建局）协调锦兴路排水管道清淤费用，张立祥答复皓泰公司自行承担锦兴路排水管道清淤费用。

（四）事故现场情况

1．排水管道基本情况

锦绣路排水管道主要承担九公里社区4个别墅区居民生活污水的排放，流向自西向东，从环西路到S201省道全长3090m，采用高密度聚乙烯双壁波纹管（HDPE）材质，共设下水井72口(自西向东依次编号为W72～W1），W72～W33之间的管道通径为D400,W61～W32之间的管道坡度为0.2%，污水通过排水管末端提升泵站排入第二污水厂。工程竣工图中事故下水井编号为W46（K2+140）（见图2）。

图2：锦绣路排水管线平面图

2．W46（K2+140）下水井基本情况

W46井依据《市政排水管道工程及附属设施》（06MS201-3）第21页设计，井口直径0.7m，井深5.5m（见图3），玉绣花苑排水支管（D315）通过该下水井汇入主管（D400），该下水井为本次施工的第28口井（施工自编号为WS28）。

图3：W46下水井设计图

3．管道清淤、疏通流程简介

锦绣路管道清淤、疏通采用分段作业的方式，按如下流程重复，沿排水管水流方向作业，直至施工结束。

（1）作业准备：打开各检查井通风，打捞各检查井中的飘浮物及垃圾。

（2）排水、降水：使用泵车将待作业的检查井内淤泥上部污水排出，降低检查井内水位。

（3）吸污：对待作业检查井内的污泥与污水进行搅拌，用清洗吸污车将检查井内的淤泥抽吸干净。

（4）管道封堵：人员进入检查井，使用充气管塞将与待施工井段相连的各管道封堵。

（5）封堵段管道疏通：使用管道疏通喷头、通沟牛等工具对封堵段内的管道进行清淤、疏通，通过检查井将污水排出井外。

（6）封堵段管道检测：利用CCTV管道机器人对已完成清淤、疏通的管道进行检测。

（7）封堵段管道解封：人员从地面将充气管塞泄压、解封并使用工具绳取出。

表1：锦绣路排水管道清淤、管道疏通主要设备设施统计表

4．事故现场相关人员情况

（1）现场作业人员

①姜加安（死者），男，汉族，江西省瑞昌市人，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目作业现场负责人。

②陈瑞平（死者），男，汉族，江西省瑞昌市人，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目作业人员。

③胡宏（死者），男，汉族，江西省瑞昌市人，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目作业人员。

④邹林枫，男，汉族，江西省瑞昌市人，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目作业人员。

（2）克拉玛依市诚锦管道工程有限公司

⑤吴丰玉，男，汉族，江西省瑞昌市人，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目经理。

（3）皓泰工程建设集团有限公司

⑥沈子胜，男，汉族，安徽省池州市人，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目现场实际负责人。

⑦张立祥，男，汉族，安徽省池州市人，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目经理。

（五）事故现场模拟实验情况

事故发生后，克拉玛依市住房和城乡建设局委托第三方检测机构克拉玛依市科华技术服务有限责任公司，在W46（K2+140）下水井（事故井）进行现场同工况模拟实验，分别对事故井内不同水位时各项有毒有害气体和氧气含量进行检测。从模拟实验数据可以看出，事故发生时3人进入检查井内，硫化氢浓度距井底0.3米、0.5米、1.5米处分别为1349ppm、1380ppm、942ppm， 该浓度足以造成人员中毒窒息失去意识跌落至井内。模拟实验结果与公安部门法医鉴定分析三名死者均系有毒含硫气体（硫化氢）中毒合并生前溺水死亡。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

3月30日10时许，姜加安带领陈瑞平、胡宏、邹林枫3人到克拉玛依区锦绣花园北门作业，4人配合使用清洗吸污车连接管道疏通喷头下入W46下水井内，管道疏通喷头进入W47下水井后，将喷头更换为通沟牛，再使用清洗吸污车上的绞车往回拉拽清淤，直至通沟牛从W46下水井取出。W47～W46段管道施工完毕后，再次使用管道疏通喷头从W46下水井下入，对W46～W45段清淤，当喷头行进至W45下水井主管入口封堵的充气管塞时，往回拉拽喷头并从W46井内取出，在往回拉喷头的同时，将井内污水抽吸至罐车内。

14时30分，W46下水井内污水被抽干，胡宏下井使用充气管塞对W46下水井出口进行封堵，计划对下一段管道施工。14时40分，姜加安发现封堵W46下水井出口的充气管塞漏气，无法封堵严密，决定用W46井支管入口的充气管塞替换，并在井口将支管充气管塞放气并采用工具绳取出，此时支管开始往井内流污水，再次拉拽绑在主管上的工具绳，但主管充气管塞未能取出（见图4）。姜加安安排陈瑞平下井取主管充气管塞，陈瑞平下井后未能取出充气管塞（此时井内水位已到其小腿肚），随即上爬，至距井底3个阶梯时后仰跌落至井底。姜加安迅速下至井底施救，并安排井口人员下放安全绳，姜加安俯身准备将安全绳绑在陈瑞平腰间，井口人员听到姜加安大声的喘气声，此时井内积水上升至姜加安胸部，井口人员呼喊无应答。随后胡宏沿爬梯下至距离井口约3.5米处，拉拽姜加安，未拉动，随即下至井底准备对姜加安施救，此时积水已经淹没陈瑞平和姜加安，随后邹林枫看到胡宏头部栽入水中，面部朝下，背部朝向井口。邹林枫见状，立即呼喊锦绣花园北门执勤保安李志峰、李金泉协助救援。

图4：人员进入下水井时封堵情况示意图

（二）事故应急救援处置和善后情况

14时53分，克拉玛依市消防救援支队接到报警。15时07分，消防站3车18人到达现场，架设救援三脚架，使用正压式空气呼吸器气瓶对井下有毒气体进行吹扫，穿戴防护用具下降至井下使用消防挠钩对被困人员进行搜寻，多次搜寻未发现被困人员，此时通过消防挠钩测量水深约2m，使用多参数气体检测报警仪测得井内硫化氢气体浓度为92ppm。15时17分，邹林枫操作现场清洗吸污车，消防救援人员配合，对事故井抽水；此外，邹林枫将事故井相邻的W45下水井主管入口内封堵的充气管塞解封后取出，使用抽水泵对该下水井同步抽水，此时测得事故下水井内硫化氢气体浓度为99ppm。15时35分，事故井水位下降，救援人员第二次下井搜寻，发现1名被困人员，使用安全腰带多次对被困者固定未能成功，再次使用清洗吸污车抽水。15时42分，事故井水位继续下降，救援人员再次下井，将漂浮在水面的充气管塞骑在腿下作为救援平台，将被困者使用安全腰带进行固定。16时08分，第1名被困人员被救出并移交现场120救护车抢救。16时20分、16时24分，另外2名被困人员相继被救出，现场移交120救护车抢救。整个应急救援处置过程中，各项措施得当，处置工作较为规范。

现场医护人员检查发现被救人员均无生命迹象（患者自主呼吸消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉无搏动），当即分别给予现场的心肺复苏，清理口腔、鼻腔内容物，建立静脉通路，简易呼吸气囊辅助呼吸给氧，连接监护设备，并迅速转移到救护车中予以气管插管，3名被救人员均经气管插管及口腔吸引出不等量的灰褐色分泌物。随后快速转运至市中心医院急诊科，途中抢救未间断。

16时20分，第一名被救人员（陈瑞平）由市人民医院救护车（新J82705）转运到达市中心医院急诊科，17时09分宣告死亡。16时34分，第二名被救人员（胡宏）由市中心医院救护车（新J92962）转运到达市中心医院急诊科，17时03分宣告死亡。16时36分，第三名被救人员（姜加安）由市中心医院救护车（新B9W20）转运到达市中心医院急诊科，17时05分宣告死亡。

截止4月14日，皓泰工程建设集团有限公司分别与（姜加安、胡宏、陈瑞平）家属签署赔偿《协议书》，四方均对此协议完全满意，再无任何纠纷。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故造成3人死亡。

（二）直接经济损失：共计362.88万元（医疗、丧葬、抚恤及补助费用共计349万元；处理事故的事务性费用10.24万元；歇工工资3.64万元）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

事故发生的下水井内聚集硫化氢。作业人员未按照有限空间“先通风、后检测、再作业”的原则进行通风、检测，未采取防护措施，下井作业中毒窒息失去意识，淹溺在污水中死亡。现场人员在未采取任何安全措施的情况下盲目施救，导致伤亡扩大。

（二）间接原因

1．排水管道支管内的生活污水封堵数天后解封，携带硫化氢的污水汇集下水井内，且短时间内上升至2m。

2．承包单位克拉玛依市诚锦管道工程有限公司，未与作业人员签订劳务合同，未制定安全生产规章制度、操作规程，未对有限空间进行辨识建档，未建立并落实有限空间作业审批制度，未对作业人员开展安全培训，未向发包单位上报安全方案，安全责任落实不到位。

3．发包单位皓泰工程建设集团有限公司，未对分包单位施工人员进行安全教育、安全技术交底，未对施工过程开展安全检查，未向巡查养护单位上报安全方案，安全监管责任落实不到位。

(三）管理原因

1．田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程资产管理单位市政府投资建设项目代建中心，工程竣工投用后，未及时办理锦绣路排水管线工程资产移交手续，回访工作未完成，致使管理界面不清。

2．克拉玛依市排水管理处，巡查养护未覆盖锦绣路排水管道，排水管网的巡查养护管理职责履行不到位。

3．克拉玛依区城市管理局，未按照权责下放内容履行对本行政区域内排水设施的行业监管职责。

4．市住房和城乡建设局，对克拉玛依区行业监管部门业务指导和监督检查不到位。

（四）事故性质

调查组认定，本事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议:

（一）依法不予追究刑事责任人员（1人）

姜加安，锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目作业现场负责人。在未对井内进行通风、检测，作业人员未佩戴防护用品的情况下，违章指挥人员进入下水井作业；在本人下井施救时，未佩戴防护用品盲目施救，对事故发生和伤亡人员增加负有主要责任，鉴于犯罪嫌疑人姜加安在此次事故中已死亡，依法不予追究刑事责任。

（二）建议移送司法机关处理的责任人员（1人）

吴丰玉，克拉玛依市诚锦管道工程有限公司锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目经理，未履行项目安全生产管理责任，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织实施安全生产培训，未对现场施工人员进行安全教育，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除生产安全隐患，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法调查处理。

（三）建议应当追责问责的党员、干部以及监察对象人员名单（6人）

1．市政府投资建设项目代建中心

（1）陈俊江，中共党员，市政府投资建设项目代建中心科员。在负责田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程期间，未按职责要求办理建设工程资产移交手续，回访工作未完成，致使管理界面不清，事故责任单位盲目进行清淤作业，负有管理责任。鉴于其能够认识到自身错误行为的严重性，配合组织说清问题，认错悔过态度较好。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予陈俊江同志警告处分。

（2）岳更新，中共党员，市政府投资建设项目代建中心副主任。未按职责要求督促办理田园生态住宅区配套两条道路及系统建设工程资产移交手续，回访工作未完成，致使管理界面不清，事故责任单位盲目进行清淤作业，负有分管领导责任。鉴于其在初核期间积极配合组织核查，能够深刻认识其所犯错误，依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（一）项、《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十五条之规定，建议给予岳更新同志批评教育并责令其作出深刻检查，由其所在单位党组织按照相关规定组织实施。

2．克拉玛依市排水管理处

（3）郝杰同，中共党员，市排水管理处管道巡查养护中心主任。未按职责要求对锦绣路排水管道开展日常巡检养护管理工作。对应巡查的管线未覆盖到位，责任未落实，负有管理责任。鉴于其能够如实地向组织交代其违法问题，认错悔错态度较好。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予郝杰同志警告处分。

（4）林岩，中共党员，市排水管理处副处长。对管道巡查养护中心工作管理职责履行不到位，负有分管领导责任。鉴于其在初核期间积极配合组织核查，能够深刻认识其所犯错误，依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（一）项、《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十五条之规定，建议给予林岩同志批评教育并责令其作出深刻检查，由其所在单位党组织按照相关规定组织实施。

3．克拉玛依区人民政府

（5）杨栋，克拉玛依区城市管理局副局长。未能落实克拉玛依区排水行业监管职责，负有管理责任。鉴于其能够如实地向组织交代其违法问题，认错悔错态度较好。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予杨栋警告处分。

4．市住房和城乡建设局

（6）张鹏，中共党员，市住房和城乡建设局副局长。对克拉玛依区落实排水行业属地监管职责指导不力，负有领导责任。鉴于其在初核期间积极配合组织核查，能够深刻认识其所犯错误，依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（一）项、《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十五条之规定，建议给予张鹏同志批评教育并责令其作出深刻检查，由其所在单位党组织按照相关规定组织实施。

（四）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1．建议给予行政处罚责任的单位（1个）

（1）克拉玛依市诚锦管道工程有限公司，未履行安全生产主体责任，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员进行安全教育，未监督从业人员按行业标准佩戴劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十一条、第四十二条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第（一）项的规定，建议由克拉玛依市应急管理局处69万元罚款的行政处罚。

2．建议给予行政处罚责任的人员（3人）

（1）吴祖友，皓泰工程建设集团有限公司生产总工程师兼工程部部长。直管该公司的工程部及安全环保部，主要负责各施工项目的成本核算、质量管理、安全生产管理，未认真履行安全生产管理职责，安全管理制度落实不到位，特别是对该公司锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目的安全管理工作失控漏管，对事故发生负有领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，由市住房和城乡建设局撤销其与安全生产有关的资格。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，由克拉玛依市应急管理局处1万元罚款。

（2）张立祥，皓泰工程建设集团有限公司锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目经理，违反安全生产规章制度，未组织对分包单位现场施工人员进行安全教育，未对分包单位进行安全技术交底，未对分包单位现场施工人员遵守安全生产法律法规和落实安全生产防范措施进行检查，导致事故发生。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，由市住房和城乡建设局撤销其与安全生产有关的资格。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，由克拉玛依市应急管理局处1万元罚款。

（3）沈子胜，皓泰工程建设集团有限公司锦绣路排水管道清淤、管道疏通项目现场负责人，违反安全生产规章制度，未履行对分包单位现场安全管理职责，未检查分包单位现场施工人员遵守安全生产管理制度和落实有毒有害气体检测、安全防护等各项防范措施，未发现和制止现场施工人员的违章行为，导致事故发生。对事故发生负有管理责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，由市住房和城乡建设局撤销其与安全生产有关的资格。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，由克拉玛依市应急管理局处1万元罚款。

六、整改防范措施建议

（一）克拉玛依市各级政府及其有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，牢固树立人民至上、生命至上的理念，贯彻落实自治区党委“3+1”重点工作部署，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定细则》，全面开展安全生产大排查、大整治、大培训工作，切实做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。

（二）各有关生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，建立完善安全生产责任制体系，建立完善风险防控和事故隐患排查治理双重预防机制，制定实施本企业安全生产主体责任三年行动专题实施方案。全面开展安全生产自查自纠，认真履行安全生产主体责任。

（三）各有关生产经营单位要切实加强有限空间作业安全管理，对本企业存在的排水处理设施、化粪池、地下管道、浆池、反应釜、废水池、沼气池等有限空间进行辨识建档，建立并落实作业审批等制度，落实各项安全防范和应急措施，配齐救援人员和装备，开展应急救援演练，加强预防宣传。特别是排水运维、养护单位还要按照《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ 6-2009）等行业标准，严格规范作业。

（四）市政府投资建设项目代建中心建立健全政府投资项目竣工验收移交管理制度，进一步规范政府投资项目竣工验收资产、档案移交与管养行为，明确项目参建单位和接管养单位等各方的权利与义务，保证政府投资项目竣工验收及移交管养工作的顺利进行。

（五）克拉玛依市住房和城乡建设局以及各区相关部门引以为戒，切实承担起行业安全生产监管职责，深入开展有限空间作业安全生产专项整治；强化有限空间作业安全生产教育培训；加大行政执法力度，加强现场监管，重点检查承包方安全生产条件和作业人员资质条件审核情况，风险辨识情况，危险作业审批情况，安全交底情况，规范操作情况，作业负责人、作业人员、监护人员到位情况，作业环境检测情况，现场管理情况，劳动防护用品配备情况，安全培训教育情况，应急处置预案及演练情况，督促企业认真履行安全生产主体责任。

                      克拉玛依市“3·30”事故调查组

                   2021年5月20日