克拉玛依叠个馕坑烤鲜鱼店室内装修拆除工程“10·21”一般物体打击事故调查报告

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，2025年10月23日成立由克拉玛依区人民政府党组成员、副区长张帅为组长，克拉玛依区住房和城乡建设局党委副书记、局长夏智勇为副组长，由克拉玛依区住房和城乡建设局牵头、应急管理局、政府办公室、公安分局、商务局、人社局、总工会组成的克拉玛依叠个馕坑烤鲜鱼店室内装修拆除工程“10·21”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请区纪委监委参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，查明了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。

经调查认定，该起事故是一起因作业人员安全意识淡薄，现场施工安全管理缺失，导致1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本概况

（一）项目的基本情况

叠个馕坑烤鲜鱼店（发包方）店面局部改造装修项目，属于限额以下小型施工工程，店面面积210平方米，施工面积大约20平方米，工程金额6.6万元。

2025年10月20日，克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心（出租方）与叠个馕坑烤鲜鱼店（发包方）签订租赁协议。同日叠个馕坑烤鲜鱼店与克拉玛依市金派装饰工程有限公司订立装修口头协议。

克拉玛依市金派装饰工程有限公司（施工方）承揽了叠个馕坑烤鲜鱼店装修、改造及相关拆除工程，临时雇佣刘某某进行防火隔离窗拆除作业，刘某某与该公司未签订书面劳动合同，只订立了口头协议。

叠个馕坑烤鲜鱼店在施工前向克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心进行了施工报备，但未向昆仑路街道办事处施工报备。

克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心未督促叠个馕坑烤鲜鱼店向昆仑路街道办事处进行施工报备。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.施工方：克拉玛依市金派装饰工程有限公司（以下简称金派装饰）。法定代表人：陈某某。注册资金46万元，于2017年3月30日申领营业执照。经营范围:园林绿化、建筑装饰和其他建筑业、建材等。现有员工6人均缴纳社保，营业额约200万元。未建立安全生产责任制度，未配备兼职安全员，未编制生产安全事故应急预案，未建立安全生产管理体系。

2.房屋产权人：克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心（以下简称：汇嘉时代），类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资），主要负责人为咸某某；注册日期：2021年10月28日。经营范围：餐饮服务、游艺娱乐活动、农副产品销售等。现有员工255人，年销售额为1.8亿元。物业自持管理，建立了安全生产责任制度，设立了安全生产管理机构。

3.发包方：叠个馕坑烤鲜鱼店，尚未注册营业执照，主要负责人为杨某。与汇嘉时代签订了租赁合同（编号为HJSD-ZL-2025-1120），目前仍在审批中，仅见流程审批表，期限为：2025年10月20日至2028年10月19日。

该起事故属于限额以下小型工程（房屋装饰装修）施工过程中发生的生产安全事故，根据《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法》《克拉玛依市房屋市政限额以下小型工程施工安全管理工作要点》的通知，该施工工程行业管理部门为克拉玛依区住房和城乡建设局，政府属地安全监管部门为昆仑路街道办事处，汇嘉时代的行管部门为克拉玛依区商务局。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

10月20日16时30分，汇嘉时代安保经理常某某审核完叠个馕坑烤鲜鱼店装修申请手续后同意金派装饰公司并要求其的在购物中心闭店（每日21点30分闭店）半小时后开始进场施工。

根据监控显示：10月20日晚22时许，叠个馕坑烤鲜鱼店启动室内布局调整施工作业。由陈某某委托刘某某进场施工，田某某由刘某某自行带入现场配合其进行拆除防火窗，杨某雇佣朱某某进行烟道拆除，共3人进入现场施工。

10月21日00时08分许，刘某某在拆除室内防火隔离窗的过程中，因操作不当且窗户未予固定，导致整扇窗户倾倒，将其砸倒并致头部着地昏迷。与刘某某一同拆除防火隔离窗的工友田某某立刻呼喊人员帮忙，此时，正准备收工回家的工人朱某某在门外听到呼喊即刻跑进现场，二人合力把倾倒的防火隔离窗抬开，将压在防火隔离窗下的刘某某救出。

00时37分许，经120工作人员确认，伤者刘某某已失去生命体征。

（二）事故应急救援及评估情况

1.事故信息接报情况

根据监控显示，10月21日00时12分许，汇嘉时代夜巡保安郝某立即组织施救并要求现场工人田某某拨打了120急救电话，拨打完120之后，田某某又给受伤的工人刘某（系刘某某之子）拨打电话告知现场发生情况。    

00时20分许，刘某抵达现场后即刻拨打110。

00时32分许，120抵达现场在安保人员郝某引导下到达事故现场对伤者进行抢救。

00时33分许，3名河区警务站的辅警到达事故现场，立刻实施现场管控措施。

克拉玛依区应急管理局于2025年10月21日00时45分许（事故发生1小时内），接到110指挥中心通知该事故发生情况，并立刻向克拉玛依区人民政府汇报，同时区政府立刻统筹组织应急、住建、昆仑街道办事处等相关部门对事故现场开展应急处置、调查处理和善后等相关工作。

2.善后处置情况

2025年10月23日晚，克拉玛依市金派装饰工程有限公司负责人陈某某与刘某某家属达成协议，由陈某某支付补偿金40万元，团体人身保险赔付50万元。赔付款已于2025年10月29日支付完毕。截至目前，家属情绪稳定，无相关负面舆情影响。

3.应急处置评估

调查评估认为：事故发生后，相关政府职能部门的信息报送准确及时，善后处理工作有序有效，应急处置得当。克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心未编制人身伤害和物体打击相关事故的应急预案。该公司安保负责人和保安员在事故发生后，将事故发生现场情况立刻上报相关负责人员并及时组织现场施工人员拨打120，引导和协助120和110工作人员进入事故现场进行救援和现场管控，企业未向克拉玛依区商务局报告事故信息，存在企业履行信息报告主体责任不力，与政府相关部门之间信息不畅通的问题。

三、人员伤亡和直接经济损失

伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。死者：刘某某，男，59岁，身份证号：5102XXXXXXXXXXXX59，户籍地址：重庆市潼南县柏梓镇双门村XXXXXXX，现住址：八一小区XXXXXXX，未签订劳务合同。

直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)统计计算，本次事故直接经济损失为40万元（包括丧葬费、抚恤费、抢救费、现场清理费和赔偿金）。

四、现场勘验和技术鉴定

事故现场照片

事故现场示意图1

事故现场示意图2

致害物（防火隔离窗）基本情况：防火隔离窗窗框为断桥铝，窗框四边填充物为混凝土，长2400mm,宽1600mm，窗框内安装防火玻璃，总厚度约25mm，根据现场勘验情况，计算出防火隔离窗总重量约为260kg左右（窗框20kg 窗框四边填充混凝土50kg 防火玻璃2400×1600mm×49kg/㎡=258.16kg，防火隔离窗总重量约为258kg。

五、事故原因

（一）事故直接原因

作业人员刘某某在拆除重量约258公斤的防火隔离窗时，未佩戴安全帽等劳动防护用品，未辨识重型构件倾倒的安全风险，在防火隔离窗缺乏有效固定措施和可靠安全防护的情况下，仅依靠人力支撑，导致整扇窗户失控倾倒，将其砸倒并致头部着地死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.克拉玛依市金派装饰工程有限公司（施工方），未建立安全生产责任制度，未配备兼职安全员，未编制生产安全事故应急预案，未建立安全生产管理体系。未为施工人员配备劳动用品，也未督促施工人员穿戴劳动防护用品。未对现场施工作业人员进行安全技术交底，在装修工程开工前项目施工负责人未签署《施工安全管理承诺书》和《安全责任清单》。

2.克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心（房屋产权人及物业自持管理人），未与叠个馕坑烤鲜鱼店和克拉玛依市金派装饰工程有限公司签订安全生产协议，未按照公司制度及时制止违规作业行为。

3.叠个馕坑烤鲜鱼店（发包方），未将该工程向所在地街道进行施工信息登记，未与施工方签订书面合同，未对施工方现场作业进行巡查，未督促施工方落实安全防护措施。

4.克拉玛依区商务局（行业主管部门），未协调指导汇嘉时代辖区限额以下工程施工安全的监督管理，未对汇嘉时代进行限额以下小型工程施工安全业务培训。

5.克拉玛依区昆仑路街道办事处，未对汇嘉时代安全生产状况进行检查。未能及时制止施工现场存在的安全隐患或安全生产违法违规行为。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

刘某某作为事故发生现场拆除防火隔离窗的作业人员，安全意识淡薄，作业时未佩戴劳动防护用品、未预见风险即冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于刘某某已在事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.陈某某， 克拉玛依市金派装饰工程有限公司负责人，未组织建立公司安全生产管理体系，未对防火隔离窗拆除作业进行风险分析和评估，未对现场施工作业人员进行安全技术交底，未对施工人员进行安全教育培训，未为施工人员配备劳动防护用品，未督促施工人员穿戴劳动防护用品。在装修工程开工前未签署《施工安全管理承诺书》和《安全责任清单》。其行为违反了《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》第九条第一项、第三项、第四项、第五项、第十一项、第十二项，《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项的规定，对事故发生负有领导责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

2.杨某，叠个馕坑烤鲜鱼店负责人，未将该工程向所在地街道进行施工信息登记，未与施工方签订书面合同，未对施工方现场作业进行巡查，未督促施工方落实安全防护措施。违反了《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》第八条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项的规定，对事故发生负有责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

3.咸某某，克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心主要负责人，发现但未要求管理人员制止房屋使用中的安全生产违法违规行为，未与承租方签订专门的安全生产管理协议，其行为违反了《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》第十五条第一项，《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

4.克拉玛依市金派装饰工程有限公司，作为装修工程施工方，未建立安全生产管理体系，未为施工人员配备劳动防护用品，为督促施工人员穿戴劳动防护用品，未对现场施工作业人员进行安全生产作业交底。其行为违反了《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》第九条第三项、第五项、第十一项，《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有主要责任，建议克拉玛依区应急管理局对该公司依法依规进行处理。

5.克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心，作为房屋产权人和物业管理方，未与施工方克拉玛依市金派装饰工程有限公司在施工前签订安全生产管理协议，未督促承租方到所在地街道进行施工信息登记，未对现场发现的安全生产违法违规行为进行制止，未督促现场施工作业人员佩戴个人劳动防护用品。其行为违反了《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》第十五条第一项，《中华人民共和国安全生产法》四十九条第二款，对事故发生负有责任，建议克拉玛依区应急管理局对该公司依法依规进行处理。

（三）对政府相关责任部门的处理建议

 1.克拉玛依区商务局（行业主管部门），未协调指导汇嘉时代辖区限额以下工程施工安全的监督管理，未对汇嘉时代进行限额以下小型工程施工安全业务培训。建议将单位及相关人员的问题线索移送克拉玛依区纪委监委依规依纪依法处理。

 2.克拉玛依区昆仑路街道办事处，未对汇嘉时代安全生产状况进行检查。未能及时制止施工现场存在的安全隐患或安全生产违法违规行为。建议将单位及相关人员的问题线索移送克拉玛依区纪委监委依规依纪依法处理。

3.克拉玛依区住房和城乡建设局，企业开展培训及检查，并对检查过程中发现的问题均已下发整改通知书，并形成整改闭环。对限额以下工程多次现场指导街道、社区进行检查，同时对检查过程中发现的违法违规行为依法依规处置。建立了物业、街道、部门间高效信息互通机制。经调查认定，克拉玛依区住房和城乡建设局已依法履行安全生产监督管理职责，建议不予追究其相关责任。

七、事故防范和整改措施

（一）克拉玛依市金派装饰工程有限公司

1.组织全员开展安全生产教育培训，内容涵盖拆除作业安全规范、个人防护用品使用、危险作业辨识等。

2.制定施工方案，明确防火隔离窗等构件的拆除顺序、安全防护措施及应急处置方法，报施工所在街道备案后实施。

3.督促施工作业人员佩戴劳动防护用品，严格执行施工方案，杜绝不安全施工行为。

（二）克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心

1.严格审查施工单位证照，按规定办理限额以下工程安全生产信息登记，在施工现场张贴登记回执及安全生产承诺书，确保登记内容、人员与现场作业内容、人员一致。

2.对接施工单位，检查施工方案执行、人员培训、安全技术交底等情况，发现问题要求及时整改。加强商场内施工区域管理，设置硬质围挡及警示标志，防止非作业人员进入危险区域。

3.主动对接属地管理部门及行业监管部门，及时报告施工进展及安全管理情况，配合开展安全检查，对反馈的隐患问题闭环整改。

（三）叠个馕坑烤鲜鱼店

进行装饰装修前，按照项目所在地街道（镇）明确的方式进行信息登记。依法与施工单位签订书面合同，明确双方安全生产的权利义务和责任。主动配合行业主管部门、汇嘉时代的监督检查，督促落实施工安全防护措施。

（四）监管部门层面整改措施

1.昆仑路街道办事处

以“网格化 信息化”为抓手，强化限额以下装饰装修拆除工程监管，细化巡查管控流程。将辖区划分网格，网格化巡查辖区内装修施工点位。重点核查“施工单位信息登记备案表、现场安全防护措施（如脚手架搭设、动火作业审批）”三项内容，发现问题第一时间制止并上报房屋市政限额以下小型工程的行业监管部门。建立联动处置机制：对需多部门协同解决的，通过“街乡吹哨、部门报到”平台发起联合处置，处置完成后由网格员现场复核，形成“发现-通报-处置-复核”闭环管理。定期邀请职能部门进行相关知识培训。

2.克拉玛依区住房和城乡建设局

在辖区装饰装修行业积极开展“线下宣讲 线上宣传”业务培训，提升辖区装饰装修企业隐患排查治理能力。定期对乡街限额以下小型工程监管人员开展施工安全业务培训，统筹协调限额以下小型工程施工安全监督管理，共享安全监管信息，针对各行业主管部门开展对限额以下小型工程施工安全监督管理和违法行为查处工作的培训。

3.克拉玛依区商务局

对汇嘉时代进行警示约谈，督促企业严格落实主体责任。落实企业对内部商户的管理制度，明确各方管理责任。做好行业领域内市政限额以下小型工程施工安全管理宣传培训，联合住建部门督促企业严格落实经营场所限额以下小型工程施工安全报备工作。增加日常监督检查频次，对于发现涉及行业领域内装修工程相关问题，及时向有关部门反馈，同时督促企业做好隐患整改工作。